雙擴張器錯位置入修復肘前瘢痕13例

夏萍，趙軍華（荊州市第三人民醫(yī)院燒傷科，湖北 荊州 434000）

兒童燒傷后關(guān)節(jié)瘢痕不同程度的影響關(guān)節(jié)活動度，關(guān)節(jié)部位肌肉少，皮膚的張力需求大，皮片及皮瓣的來源有限，且Ⅰ期Ⅱ期手術(shù)后的關(guān)節(jié)均需有效的功能鍛煉，為保證皮膚軟組織擴張手術(shù)成功又防止關(guān)節(jié)僵硬。我們通過在肘關(guān)節(jié)瘢痕橫軸的左右兩側(cè)埋置擴張器及功能鍛煉，有效的恢復了關(guān)節(jié)功能，修復了瘢痕?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1對象

2010月1月至2012年12月在我院治療的肘關(guān)節(jié)前側(cè)瘢痕攣縮患者13例，其中男9例，女4例，年齡4～14歲。瘢痕面積（3cm×4cm）～（5cm×7cm），均為Ⅱ度燒傷，瘢痕形成時間為6～12個月，有不同程度的關(guān)節(jié)功能障礙，11例肘關(guān)節(jié)活動度在90～140°之間，2例活動度在110～140°之間。

1.2 手術(shù)方法

Ⅰ期手術(shù)：測量疤痕的面積，設(shè)計修復方式，按修復1～2cm的瘢痕所需擴張量為4～6ml選擇形狀為長方形或腎形擴張器。在瘢痕的上端橈側(cè)及瘢痕下端尺側(cè)各設(shè)計1個擴張器的長軸與人體縱軸平行的埋植部位，以作皮瓣的推進修復。切口位于瘢痕左右兩側(cè)與正常組織交界處。注射壺外置或內(nèi)置，術(shù)后48h負壓引流，12d后間斷拆線。手術(shù)第四天注入擴張器容積10%的40℃熱鹽水［1］，按常速擴張法，4～5d注水1次，6～8周完成擴張，足量后靜態(tài)2～3周。擴張2d后開始小幅度功能鍛煉。屈肘肌力（肱二頭?。┚毩?，被動肘關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)功能訓練。幅度以患者能耐受為準，每天不少于3次，每次不少于15～20min。

Ⅱ期手術(shù)：按常規(guī)程序，取出瘢痕兩側(cè)的擴張器，松解強直關(guān)節(jié)，切除瘢痕，對左右兩側(cè)擴張的皮瓣作瓣形設(shè)計，分別向?qū)?cè)滑行推進修復缺損，對合后 “Z”或 “S”成形，皮瓣下置硅膠引流管接負壓吸引器。觀察皮瓣血運及肱動脈、正中靜脈受壓情況和引流情況，兩天后拔出引流管。對于屈曲活動小于120°或伸展活動不能達到0°的患兒，可對其進行康復訓練［2］。主要進行屈肘肌力訓練、被動肘關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)訓練，動作幅度不易多大過猛［3］，屈伸、旋轉(zhuǎn)活動以有輕微牽拉痛感為度，并在關(guān)節(jié)最大活動位時保持姿勢3～5s，2次/d，15～20min/次。訓練后局部冷敷10min，以減輕關(guān)節(jié)不適，再用彈力繃帶或彈力套加壓包扎術(shù)區(qū)，壓力以不影響血液循環(huán)為準，每天除功能鍛煉均應(yīng)佩戴，持續(xù)時間為6～12個月［3］。術(shù)后12d行間斷拆線，拆線后序列抗瘢痕治療3月。Ⅰ、Ⅱ期手術(shù)后均使用抗生素3～5d。

2 結(jié)果

1例皮瓣遠端血運障礙，在創(chuàng)口組織內(nèi)注入少量肝素得以改善。1例前臂遠端輕度水腫，暫緩注液并減慢注液速度后自行消退。13例瘢痕全部切除，皮片充足能完全修復缺損，覆蓋率為100%，未出現(xiàn)擴張器外露。隨訪6～24個月，肘關(guān)節(jié)活動度的正常值相關(guān)標準為：屈曲150～0°，伸展為0°［2］。10例肘關(guān)節(jié)活動度正常0～150°，2例關(guān)節(jié)活動度在10～150°，1例后期需做關(guān)節(jié)松解術(shù)，關(guān)節(jié)恢復差。優(yōu)良率為92%。

3 討論

兒童燒傷較常見，肘前燒傷多形成線性瘢痕，影響肘關(guān)節(jié)屈伸活動，相對成人可采用的皮瓣、皮片的來源不足，且會造成其它供區(qū)的損傷，因此治療上存在一定困難。通過擴張器擴張獲得皮源是較好的解決方法之一，但單個擴張器存在皮瓣供應(yīng)不足，且過度擴張會造成周圍血管、神經(jīng)不同程度的損害。對于兒童采用雙擴張器擴張，相互錯位，能避開肘部重要的神經(jīng)、血管，減少對重要組織的壓迫，同時獲得所需的皮瓣以利切除瘢痕，有效的恢復肘關(guān)節(jié)的正常運動。

為避免修復后跨關(guān)節(jié)直線瘢痕后期攣縮，避免擴張皮瓣對瘢痕的覆蓋不夠，保證瘢痕的完全切除，采取關(guān)節(jié)瘢痕的橫軸兩側(cè)或上下稍有錯位各埋置一擴張器的方法，能獲得充足的皮源，能有效減少修復皮瓣的張力。因單個擴張器所需的皮片面積要大，注水量多，對關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)壓迫明顯，易引起神經(jīng)牽拉痛和肢端發(fā)麻，每次注水量多，易引起并發(fā)癥。通過植入兩個擴張器減少單個擴張器的容量來減輕局部皮膚的過度擴張，同時又能獲得較單個擴張器多的擴張皮瓣，有充足的皮源在修復中實施 “Z”或“S”成形的對合或越過關(guān)節(jié)面的對合口。使擴張后的皮瓣得以最充分的利用，而不產(chǎn)生大的張力。避免了因擴張皮片不足而形成關(guān)節(jié)強直或再次擴張。

關(guān)節(jié)瘢痕的治療原則重在恢復功能，擴張術(shù)后關(guān)節(jié)的功能鍛煉是擴張術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)前因瘢痕牽拉致關(guān)節(jié)屈伸，旋轉(zhuǎn)障礙，經(jīng) “Z”“S”型的皮瓣成形后，解除了瘢痕的牽拉，患肢關(guān)節(jié)積極伸曲功能鍛煉，既能盡早恢復關(guān)節(jié)功能，又能避免注水后疼痛使關(guān)節(jié)保護性屈曲影響擴張效果［4］，有助于減少并發(fā)癥，保持外形的美觀，且兒童處于發(fā)育期，適當?shù)年P(guān)節(jié)功能鍛煉均能獲得較好的關(guān)節(jié)功能。

［1］徐小紅，朱靜華.綜合干預預防瘢痕增生患者術(shù)后復發(fā)的效果觀察 ［J］.護理學雜志，2005，20（16）：25-26.

［2］杜青，陸美玲，陳珽，等.兒童肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后的康復治療療效分析 ［J］.中國康復醫(yī)學雜志，2006，21（11）：1027-1028.

［3］梅迎雪，張海嬌，陳立鳳，等.21例膝關(guān)節(jié)高度屈曲攣縮畸形人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的康復護理 ［J］.中華護理雜志，2010，45（6）：517-519.

［4］汪洪源，王明剛，趙李平，等.擴張器在治療四肢關(guān)節(jié)部位瘢痕中的應(yīng)用 ［J］.中國美容醫(yī)學，2011，20（6）：906-908.

［編輯］ 一凡