后循環(huán)梗死的神經(jīng)科ICU管理

張 猛

第三軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400042

腦部后循環(huán)由雙側(cè)椎動脈(vertebral artery，VA)、基底動脈(basilar artery，BA)、雙側(cè)大腦后動脈(posterior cerebral arteries ，PCA)、小腦后下動脈(posterior inferior cerebellar artery，PICA)、小腦前下動脈(anterior inferior cerebellar artery，AICA)、小腦上動脈(superior cerebellar artery，SCA)及其小分支構成。后循環(huán)卒中(posterior circulation stroke，PCS)曾被認為是預后極差的腦梗死類型，早期研究提示，PCS 1周內(nèi)病死率高達78.6%。雖然近年的NEMC-PCR(New England Medical Center Posterior Circulation Registry)研究改變了醫(yī)學界對PCS的傳統(tǒng)看法，該項研究發(fā)現(xiàn)PCS患者30 d病死率僅為3.6%，其中直接死于腦血管病者僅占1.9%，高達79%的患者無或僅為輕度殘障。但不同部位PCS的預后存在明顯差異，例如基底動脈閉塞(basilar artery occlusion，BAO)所致的PCS，如血管不能再通，病死率高達85%～95%[1]。由于擁有相對更加完備的生命支持及監(jiān)測系統(tǒng)，重癥PCS患者在神經(jīng)科ICU(NICU)進行救治較普通病房具有更大的優(yōu)勢。而如何識別與管理這部分預后極差的重癥PCS患者，及時給予有效的血管再通治療，有效防控并發(fā)癥出現(xiàn)，最大程度地挽救PCS患者生命，提高患者生存質(zhì)量，則是擺在醫(yī)務工作者治療神經(jīng)重癥患者面前的艱巨任務。為此，本文對后循環(huán)梗死的NICU管理作一綜述。

1 早期識別診斷PCS

首先是早期識別PCS，特別是由BAO所導致的重癥PCS患者，并根據(jù)病因、臨床表現(xiàn)、危險因素、病變部位等對PCS的嚴重程度進行預判。

相對于前循環(huán)梗死(anterior circulation stroke，ACS)，PCS患者的誤診、漏診率更高。PCS患者的首發(fā)臨床表現(xiàn)多以眩暈、嘔吐等癥狀為主，易誤診為消化系統(tǒng)和前庭系統(tǒng)疾病，由椎動脈夾層、椎動脈發(fā)育不良、基底動脈延長擴張癥、血管炎性病變等較少見病因?qū)е碌哪贻pPCS患者也易漏診。上述因素的存在明顯延長了PCS患者自就診到接受血管再通治療的時間(door to needle time，DNT)[2-4]。而后部白質(zhì)腦病綜合征(posterior leukoencephalopathy syndrome, PLS)則經(jīng)常被誤診為PCS[5]。因此，作為NICU的醫(yī)生，首先需要提高對PCS發(fā)生的警惕性，減少對PCS的誤診、漏診率，為此后的治療爭取寶貴時間。對于PCS的診斷，除通過臨床表現(xiàn)及神經(jīng)系統(tǒng)檢查的判定外，頭顱CT所示基底動脈高密度征、頭顱MRI的DWI序列也是輔助早期診斷的有效手段[6,7]。在早期確診PCS后，NICU醫(yī)生還需要盡快對PCS患者病變部位、病程階段及預后進行評估。有研究顯示， NIHSS (National Institute of Health stroke scale)評分高、構音障礙、眼球活動異常和大動脈粥樣硬化性卒中是PCS患者預后不良的獨立危險因素。近年來，國內(nèi)有研究對高ABCD2評分(即年齡-Age，血液-Blood pressure，臨床特征-Clinical features,癥狀持續(xù)時間-Duration，糖尿病-Diabetes)在一定程度上能預示后循環(huán)主干血管存在中至重度狹窄的可能性[8],以及治療后再發(fā)閉塞的可能性。中段(PICA至SCA處)和遠段(SCA 以遠)血管閉塞性病變，較之近段(VA入顱到PICA處)預后差[9]。而對具體的病變部位判定則需要依賴影像學檢查，如磁共振(磁共振加權成像)[Magnetic Resonance Imaging，MRI(diffusionweightedimaging，DWI)]/磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)、CT血管造影(CT angiography，CTA)、CT灌注(CT perfusion，CTP)、數(shù)字減影血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)等能更加有效地協(xié)助明確病變部位與范圍、病因，對病情預后判定及治療方案確立有重要參考價值。

患者一但進入卒中綠色通道，應由專門NICU醫(yī)生全程陪同，除迅速給予生命支持治療外，還可邊完善相關檢查，邊進行相關臨床神經(jīng)功能評估，并迅速協(xié)調(diào)各輔診科室，力爭以最快速度完善所需各項輔助檢查及測評，選擇最有利的治療方案，盡可能的縮短患者DNT時間，給予積極血管再通治療。PCS患者由于較ACS更易于在進入卒中綠色通道前被誤診和延誤，留給有效治療時間窗往往更短。雖然目前“2012年重組組織纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中中國專家共識”明確提出對基底動脈閉塞時間可適當延長，但血管開通時間越長，再通率越低，再通后的血管再灌注損傷越重。因此，盡最大努力縮短DNT時間仍然是重癥PCS治療的首要關鍵。已有研究證實，3 h內(nèi)獲得血管再通治療的BAO患者獲益明顯高于長于此時間段者[10]。目前各國和國際指南均推薦DNT時間不超過60 min，但大多數(shù)醫(yī)院都很難達到這一目標。因此，所有NICU醫(yī)護人員“時間就是大腦”的觀念的形成是重癥PCS患者在NICU管理環(huán)境下獲益的首要開端。

2 NICU治療管理模式下重癥PCS患者血管再通治療

早期血管再通是PCS的主要治療手段，特別是對于BAO造成的PCS，如果血管不能再通，患者病死率高達85%～95%。而血管再通后患者存活率達到40%以上，存活患者中更有75%左右可以達到生活自理[11]。通過優(yōu)化卒中綠色通道流程，可以在目前醫(yī)療資源高度緊張的情況下，使PCS患者在最短時間內(nèi)獲得多模影像學檢查，包括CTA/CTP或功能磁共振(functional MRI,fMRI)檢查，而經(jīng)過嚴格神經(jīng)影像學培訓的NICU醫(yī)生，可在影像采集完成后迅速進行閱片，對患者病灶范圍及性質(zhì)、受累血管進行及時的初步判定，盡早獲得對治療及預后更有參考價值的梗死局部“病理生理窗”資料。最新研究認為，BAO患者的不良預后與發(fā)病到獲得治療的時間長短無明顯相關性，而僅與血管再通成功率、NIHSS初始評分以及繼發(fā)癥狀性腦出血與否等因素相關，其中甚至有個別患者在起病48 h后血管再通而仍能獲得良好預后[12-14]，這提示“病理生理窗”狀態(tài)較“時間窗”也許更為重要。

由于BAO患者極差的預后，對于后循環(huán)缺血(posterior circulation ischemia,PCI)事件頻繁發(fā)作、ABCD2評分高及影像學檢查均提示基底動脈或椎動脈顱內(nèi)段有高度狹窄的PCS高危患者，如果進行了積極的內(nèi)科治療仍無效，可進行動脈支架置入血管成形術進行預防。對于已發(fā)生的PCS，溶栓時間窗可適當延長,并不受NIHSS評分限制[15]?？梢允走x靜脈溶栓以盡量縮短DNT， 超過時間窗或大血管閉塞可動脈內(nèi)治療，包括：動脈內(nèi)溶栓、導線或球囊碎栓、solitare取栓、penumbra吸栓等機械性治療手段，上述方法的綜合運用可明顯增加血管再通率?？傊琋ICU如能建立專業(yè)神經(jīng)介入治療團隊，并對重癥PCS患者血管再通的措施采用個性化方案，根據(jù)患者DNT時間、年齡、病情嚴重程度以及患者病灶周圍側(cè)支循環(huán)建立情況、缺血半暗帶范圍以及繼發(fā)出血風險性等多方面靈活進行選擇，才能為重癥PCS患者提供最及時和最佳治療策略。

3 NICU床旁綜合神經(jīng)功能監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測評估重癥PCS患者神經(jīng)功能

無論是否進行血管再通治療,重癥PCS患者的腦功能情況均需進行即時及嚴密的監(jiān)控以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化,迅速采取必要干預措施。除呼吸、血壓、血氧飽和度、心電圖等常規(guī)監(jiān)測外，NICU應設立完備的床旁視頻腦電、以及床旁TCD(Transcranial Doppler)、誘發(fā)電位監(jiān)測系統(tǒng)，對腦功能情況進行客觀、及時的評定。腦干聽覺誘發(fā)電位的主要反應波I、Ⅲ、V波，分別代表聽神經(jīng)、橋腦下段、中腦下段的電活動，對于重癥后循環(huán)梗死患者，腦干聽覺誘發(fā)電位提供了穩(wěn)定、客觀的反映腦干功能指標；視頻動態(tài)腦電可發(fā)現(xiàn)亞臨床的癲癇，腦電波幅及頻率可直接反映腦功能狀態(tài)，為重癥PCS昏迷患者預后提供有效參考[22]；床旁TCD則可動態(tài)監(jiān)測腦血流情況，了解溶栓后血管再通情況、輔助溶栓治療[23]。同時，誘發(fā)電位、腦電圖和TCD也是臨床判定腦死亡的必要手段。由于后循環(huán)梗死的特殊損害部位,顱壓的明顯增高會對生命中樞造成迅速直接的影響，早期發(fā)現(xiàn)顱壓的變化情況，有助于對后循環(huán)梗死患者的治療措施變化做出及時調(diào)整。有創(chuàng)顱內(nèi)壓的監(jiān)測是目前評估顱壓最迅速、客觀和準確的方法， 是預測預后的重要手段[24]。但目前針對前循環(huán)梗死進行的顱壓監(jiān)測研究較多,而對后循環(huán)梗死患者的顱壓監(jiān)測的相關研究很少,相對于后循環(huán)梗死高顱壓的危害性，顯然遠遠不能滿足臨床治療需要[25]。

綜上所述，NICU管理環(huán)境能夠為重癥PCS患者提供更完備的神經(jīng)功能監(jiān)測條件，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化，對治療措施調(diào)整提供更全面的客觀參數(shù)支持。

4 NICU重癥PCS患者的生命支持及并發(fā)癥處理

4.1 呼吸支持 重癥PCS患者往往由于呼吸中樞受累或并發(fā)肺部感染而極易出現(xiàn)呼吸衰竭。對于該類患者應盡早對其呼吸功能進行評估，必要時盡早氣管插管或切開，給予有效呼吸支持，以避免因呼吸衰竭造成的進一步缺血缺氧性腦損傷[26]。NICU醫(yī)生熟練掌握氣管插管及床旁經(jīng)皮氣管切開技術、纖支鏡吸痰技術以及抗生素合理使用是該類患者維持良好有效呼吸支持的必要保障。此外，NICU經(jīng)嚴格培訓的卒中單元護理隊伍嚴格執(zhí)行氣管插管后的口腔規(guī)范護理、嚴格吸痰等操作的無菌管理也是重癥PCS患者良好預后的重要環(huán)節(jié)。

4.2 營養(yǎng)支持 除呼吸支持外，對重癥PCS患者非常重要的一點還有早期營養(yǎng)支持。重癥PCS患者往往合并有嚴重吞咽障礙或意識障礙，同時腦損傷后機體處于高分解狀態(tài)，多種因素導致機體負氮平衡，PCS患者腦干、下丘腦功能紊亂，影響神經(jīng)內(nèi)分泌和胃腸動力學功能。上述多種因素使得該類患者成為營養(yǎng)不良的高風險人群，而營養(yǎng)不良可以增加患者各種感染發(fā)生率、卒中復發(fā)率和病死率，這是導致卒中后不良結局的重要原因[27,28]。因此，對于意識清醒的PCS患者應在入院后第一口進食或飲水前給予吞咽障礙篩查，同時根據(jù)“NRS-2002營養(yǎng)風險篩查表對患者營養(yǎng)不良風險”進行評價，并根據(jù)熱量及營養(yǎng)需求評估來計算患者對能量需求，對意識障礙不能主動進食或有吞咽障礙者早期留置鼻胃管，以便在減少誤吸的同時盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，保障患者有充分的蛋白質(zhì)及熱量攝入，有效維持胃腸黏膜屏障的免疫功能，減少營養(yǎng)相關感染發(fā)生，降低病死率[29]。

4.3 控制腦水腫 后循環(huán)系統(tǒng)涉及人體最重要的呼吸、心跳中樞所在的腦干部位，后循環(huán)大面積卒中的患者腦水腫期對腦干呼吸心跳中樞的壓迫是導致患者死亡的直接原因。顱內(nèi)壓的直接監(jiān)測及呼吸、心率、血壓等反映腦水腫程度的間接生命體征變化均應受到重視，并積極采取脫水藥控制腦水腫，除傳統(tǒng)的甘露醇、速尿、白蛋白等外，近10年來高滲鹽水的脫水效能也受到越來越多的關注[30]。有學者甚至認為在腦梗死患者更適合使用高滲鹽水，不僅能有效降低顱內(nèi)壓，還可明顯提高腦組織灌流，并且減少副作用?？傊?，包括有創(chuàng)性顱壓監(jiān)測在內(nèi)的嚴密監(jiān)控下的脫水藥的合理使用，也是重癥PCS患者救治的重要環(huán)節(jié)。對于藥物不能控制的后循環(huán)腦水腫及有腦疝傾向者，則應盡早采取去骨瓣減壓等手術策略。

對于包括腦梗死在內(nèi)的重癥顱腦損傷，亞低溫療法(30～35 ℃)是近年來的研究熱點。大量研究證實，亞低溫可以調(diào)節(jié)腦血流、降低腦氧代謝率和改善細胞能量代謝、減少興奮性氨基酸的釋放、減少氧自由基的生成、減少細胞內(nèi)鈣超載，減少神經(jīng)元壞死和凋亡、促進細胞間信號傳導的恢復、減少腦梗死的面積、減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓[31]，但低溫療法帶來的肺部感染、凝血功能障礙、誘發(fā)心功能異常等副作用限制了該方法的廣泛使用，在NICU嚴密監(jiān)測下的局部低溫治療則可以最大限度地減低亞低溫治療的副作用[32，33]。

5 結 語

綜上所述，重癥PCS患者預后差，對閉塞血管再通的需求更為迫切，生命體征不穩(wěn)定，往往在短時間內(nèi)即可出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥而危及生命。嚴格的NICU治療管理模式要求醫(yī)護人員對PCS的救治反應更為迅速；NICU醫(yī)生身兼數(shù)職，不僅具有神經(jīng)科專科醫(yī)師基本素質(zhì)，還需經(jīng)過嚴格神經(jīng)影像學知識培訓，并熟練掌握多種血管再通技術；NICU神經(jīng)功能監(jiān)測及生命支持條件較普通病房更為完備，對重癥PCS患者最易合并的呼吸衰竭、呼吸道感染、營養(yǎng)障礙等并發(fā)癥的防控措施更為完善。因此，于NICU環(huán)境下的重癥PCS患者將能夠更大程度獲益，最大限度減少病死率提高病后的生存質(zhì)量。

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