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    體外膜肺氧合治療重度急性呼吸窘迫綜合征1例報告

    2014-08-14 06:36:14李國福吉凱強吳興茂張成普
    關(guān)鍵詞:血氧呼吸機插管

    賈 佳,李國福,吉凱強,吳興茂,王 睿,張成普,臧 彬

    中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科, 遼寧 沈陽 110004

    重度急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)發(fā)病兇險,傳統(tǒng)的治療方法主要以呼吸支持為主,但隨著呼吸機支持條件的增加,呼吸機相關(guān)性肺損傷(VILI)的發(fā)生率也顯著增高,當(dāng)氣道平臺壓超過30 cmH2O,吸入氧濃度達(dá)100%后,如果血氧飽和度仍不能超過90%,進一步增加呼吸機峰壓及基線壓往往并不能改善預(yù)后。體外膜肺氧合(ECMO)可以將低氧的靜脈血氧合成為富氧的血液,并具有強大的排除二氧化碳的能力,不僅可有效地改善氧合,還可以讓肺臟充分休息,減輕呼吸機相關(guān)性肺損傷,是治療ARDS的一種有效手段。近期,中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院應(yīng)用ECMO成功救治1例圍產(chǎn)期重癥肺炎合并ARDS的產(chǎn)婦?,F(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 病例資料 女,年齡26歲,體重55 kg,妊娠31周。既往身體健康,未定期產(chǎn)檢,因發(fā)現(xiàn)血壓增高合并頭暈、水腫入院,診斷為妊娠期高血壓疾病、子癇前期重度。于聯(lián)合阻滯麻醉(CSEA)下經(jīng)剖宮產(chǎn)娩出健康男嬰。產(chǎn)后3 d突發(fā)高熱合并寒戰(zhàn),體溫最高值39.2 ℃,咳嗽、咳白痰,并出現(xiàn)進行性呼吸困難。肺CT檢查示雙肺多葉、段滲出、磨玻璃樣改變,診斷為重癥肺炎、ARDS。病情進展迅速,2 d后經(jīng)面罩高流量吸氧、無創(chuàng)呼吸機輔助通氣等治療手段均不能改善氧合,轉(zhuǎn)入ICU后心率170次/min,血壓85/54 mmHg,血氧飽和度34%,神志不清。予以緊急行氣管插管、呼吸機輔助通氣,逐漸上調(diào)至呼氣末正壓(PEEP)=18 cmH2O,吸入氧濃度(FiO2)=100%,潮氣量(Vt)=220 mL,呼吸頻率(RR)=45次/min,平臺壓(Pplat)=40 cmH2O,血氧飽和度仍僅72%左右,并逐漸出現(xiàn)血壓下降、代謝性酸中毒、高乳酸血癥,血氣離子分析顯示:PH 7.10,PaCO276 mmHg,PaO234 mmHg,乳酸(Lac)5.4 mmol/L,經(jīng)深鎮(zhèn)靜、肌松劑、肺復(fù)張等治療手段亦無效,血管活性藥(去甲腎上腺素)的劑量逐漸增高至3 μg/(kg·min),少尿。

    1.2 方法 考慮存在ECMO治療指證,予以進行ECMO治療,采取靜脈-靜脈模式(V-VECMO)。靜脈引流端選取右側(cè)股靜脈,插管型號Fr=19,動脈回輸端選取右側(cè)頸內(nèi)靜脈,插管型號Fr=15。插管成功后連接生理鹽水預(yù)充的ECMO離心泵(Maquet Rotaflow),初始轉(zhuǎn)速6 000 r/min,血流量4.8 L/min,氣流量4 L/min,F(xiàn)iO2100%。 轉(zhuǎn)流成功后下調(diào)呼吸機參數(shù)至PSV模式, FiO260%,PS=18 cmH2O,PEEP 10 cmH2O,最終維持血氧飽和度90%~94%之間。經(jīng)上述治療后,患者心率逐漸下降至105次/min左右,血壓逐漸回升,血管活性藥劑量逐漸下降至0.8 μg/(kg·min)左右,尿量增多,血乳酸在迅速上升至10.3 mmol/L后緩慢下降至2.2 mmol/L左右。ECMO及呼吸機參數(shù)調(diào)整見表1,氧合指數(shù)變化見圖1。

    2 結(jié) 果

    經(jīng)ECMO支持治療9 d后,呼吸機參數(shù)較前逐漸下降,床旁胸片提示,雙肺滲出逐漸吸收,雙肺透過度較前明顯改善,存在脫離ECMO的可能,為及早脫機,防止出現(xiàn)隨ECMO支持時間延長所產(chǎn)生的致命并發(fā)癥,予以嘗試脫離ECMO,具體方法為暫停氣流量,上調(diào)呼吸機參數(shù)至壓力控制通氣(PCV)模式,F(xiàn)iO2100%, PC 28 cmH2O,PEEP 10 cmH2O,觀察1 h后,SpO2可維持于95%左右,心率、血壓較前無明顯變化,血流動力學(xué)平穩(wěn),考慮可以脫機。予以暫停ECMO,拔除股靜脈及頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管,縫合插管處皮膚后壓迫30 min止血。脫離ECMO后繼續(xù)呼吸機輔助通氣,27 d后脫離呼吸機,最終痊愈出院。隨訪患者,活動耐力良好,CT顯示雙肺透過度良好,僅雙肺尖及近胸壁處可見少許纖維條索影。住院期間所有細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。

    表1 ECMO前后呼吸機及ECMO參數(shù)

    注:2-18,3-27,表示分別使用呼吸機和脫呼吸機前后的數(shù)據(jù)參數(shù)。

    圖1 ECMO治療期間氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)變化

    3 討 論

    ARDS是ICU中的常見疾病。據(jù)統(tǒng)計,美國每年死于ARDS的病例高達(dá)14萬例,其中重度ARDS的病死率更是高達(dá)80%[1]。而且由于高呼吸機條件帶來的呼吸機相關(guān)性肺損傷(VILI),導(dǎo)致大部分存活者生活質(zhì)量下降,每年的醫(yī)療費用是健康人群的2~4倍。根據(jù)2012年柏林ARDS新定義的推薦,對于應(yīng)用肺保護性通氣策略、俯臥位通氣、高頻振蕩通氣及吸入NO、小劑量糖皮質(zhì)激素治療無效的重度ARDS患者,可以考慮使用體外膜肺氧合(ECMO)技術(shù)[2]。

    隨著生物相容性好的管路、膜肺的發(fā)明及離心泵技術(shù)的不斷進步,ECMO在呼吸支持中起到越來越重要的作用。但由于1979年發(fā)表于美國醫(yī)學(xué)協(xié)會雜志(journal of american medical association,JAMA)[3]上的一篇前瞻性隨機對照試驗中,應(yīng)用ECMO治療的患者群體并未顯示出生存率上的收益,盡管該試驗有重大的缺陷,如對于ECMO治療組未采用保護性肺通氣策略,仍然給予大潮氣量通氣,不限制平臺壓,未讓肺充分休息,但還是導(dǎo)致了ECMO呼吸功能支持的停頓,出現(xiàn)了“失去的二十年”。1994年類似的研究分析了40例重癥ARDS行ECMO治療的30 d生存率,盡管已經(jīng)開始顯示出降低病死率的趨勢,但由于病例數(shù)太少,與常規(guī)治療方法相比,差異仍無統(tǒng)計學(xué)意義[4]。直至2003年的SARS等大規(guī)模群體流行病的爆發(fā)流行,由于對常規(guī)治療無效,而ECMO在救治常規(guī)方法無效的重度ARDS上顯現(xiàn)出無可替代的優(yōu)勢,ECMO對于呼吸功能的支持才重新開始發(fā)展。此時,得益于危重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展、保護性肺通氣策略的實施,應(yīng)用ECMO治療的重度ARDS患者逐漸收到良好的效果,病例也不斷增多。2009年發(fā)表在Lancet雜志上的前瞻性隨機對照試驗(CESAR)[5],180例患者根據(jù)1:1的比例接受ECMO或常規(guī)機械通氣治療。結(jié)果顯示,ECMO組患者的病死率顯著降低,此后的多篇文章均顯示出類似的結(jié)果。于2009年全球爆發(fā)的H1N1肺炎,ECMO發(fā)揮了巨大的作用,挽救了眾多患者的生命,但由于本身行ECMO治療的患者危重程度與行傳統(tǒng)機械通氣的無可比性,因此若未對患者群體進行均衡,病死率往往無差異,需均衡后方可顯示出患者的治療效果[6,7]。2012年國際體外生命支持組織(ELSO)發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示,在過去的10年內(nèi),利用ECMO行呼吸功能支持的比率逐年增高[8],ECMO已經(jīng)成為行呼吸功能支持的一種不可或缺的治療手段。

    本例患者為入院48 h后出現(xiàn)的新發(fā)肺炎,CT顯示為雙肺多葉段磨玻璃樣浸潤影,不沿肺門走行,患者無心功能不全的表現(xiàn),盡管無病原學(xué)支持,但仍是院內(nèi)獲得性病毒性肺炎的可能性大。患者發(fā)病兇險,根據(jù)柏林ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn),轉(zhuǎn)入時已經(jīng)是重度ARDS,且組織嚴(yán)重缺氧,酸中毒,循環(huán)受到抑制,血流動力學(xué)不穩(wěn)定,器官低灌注,治療上必須迅速逆轉(zhuǎn)乏氧,而吸入NO、俯臥位通氣、高頻振蕩通氣等治療手段往往不能立刻奏效。因此,未根據(jù)ARDS六步法逐一嘗試,而是直接采取了ECMO迅速提供足夠的氧供。另一方面,盡管采取的是VV-ECMO,無直接循環(huán)支持功能,但由于氧供改善后可迅速擴張肺動脈,降低右心后負(fù)荷,從而間接增加了左房回心血量,改善了心排血量,也間接起到了部分循環(huán)支持的作用,因此,可以迅速穩(wěn)定血流動力學(xué)。

    需明確的是,ECMO僅能增加氧供,減少肺負(fù)擔(dān),本身對原發(fā)疾病無任何治療作用,且隨著時間的推移,其嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率越來越高。盡管繼續(xù)ECMO支持可能讓患者更加受益,但必須權(quán)衡其與嚴(yán)重并發(fā)癥之間的利弊[9]。本病例于接受ECMO治療后,出現(xiàn)了血小板的進行性下降,分析原因可能是由于膜肺對血小板的吸附破壞作用造成的,且在脫離ECMO前2 d開始出現(xiàn)了插管部位的出血,經(jīng)外科措施仍無法有效止血,但在脫離ECMO后,由于血小板很快回升,出血自然停止。由于脫離ECMO時呼吸條件仍相對較高,因此,最后仍出現(xiàn)了雙肺尖、胸壁下等非重力依賴部位的纖維條索影,但根據(jù)時間的推移,復(fù)查CT亦顯示條索逐漸吸收,這也從一個側(cè)面驗證了肺保護性通氣策略對ARDS的治療作用。

    [1] Müller T,Bein T,Philipp A,et al.Extracorporeal pulmonary support in severe pulmonary failure in adults:a treatment rediscovered [J].Dtsch Arztebl Int,2013,110(10):159-166.

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    [3] Zapol WM,Snider MT,Hill JD,et al.Extracorporeal membrane oxygenation in severe acute respiratory failure.A randomized prospective study [J].JAMA,1979,242(20):2193-2196.

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    [9] 李國福,賈佳,王睿,等.體外膜肺氧合輔助治療妊娠期重癥急性胰腺炎合并重度急性呼吸窘迫綜合征1例報告[J].中國實用內(nèi)科雜志,2012,32(12):967-969.

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