凍傷診療研究進展

薛寶升，王 楊，孫海峰

1.中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院燒傷科，遼寧 沈陽 110001；2.解放軍第202醫(yī)院燒傷整形科，遼寧 沈陽 110003

凍傷即指在寒冷、潮濕或有風的地帶工作勞動時，由于低溫或機體長時間暴露在寒冷環(huán)境下引起的全身或局部溫度下降而發(fā)生的損傷，是嚴寒地區(qū)或從事低溫下作業(yè)人員的常見急癥，其損傷程度與寒冷的強度、風速、濕度、受凍時間以及人體局部和全身的狀態(tài)有直接關系。因凍傷的程度不一樣，其治療效果和預后也不一樣。了解凍傷的病理生理機制、臨床表現(xiàn)及分類、治療等有助于提高臨床醫(yī)務工作者對凍傷的認識。為此，本文就近年來對凍傷診療研究進展進行綜述。

1 凍傷的病理生理學機制

1.1 生理調節(jié)階段 凍傷之初，人體為了調節(jié)產熱與散熱的動態(tài)平衡，表現(xiàn)為產熱增加和散熱減少。散熱減少主要表現(xiàn)為皮膚血管收縮、血流減少、皮膚溫度降低。產熱增加表現(xiàn)為肌肉緊張度增強，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、代謝增高；如果寒冷持續(xù)時間較長，皮膚血管往往出現(xiàn)短暫的擴張，使局部血流增快，皮溫回升，循環(huán)暫時得以改善。但人體為了避免熱量散失，血管又隨之收縮。最后為了保持中心體溫，皮膚和肢端血管持續(xù)收縮。在受凍之初，各項生理功能均趨亢進。如寒冷持續(xù)過久，出現(xiàn)抑制，從而代謝降低，心跳減慢，導致中心體溫降低。當皮膚及肢端血管出現(xiàn)持續(xù)性收縮，皮膚和肢體末端組織就可能發(fā)生凍結。

1.2 組織凍結階段 當組織溫度降至冰點以下時，就會開始凍結。凍結分為速凍與緩凍。(1)速凍：如接觸溫度很低的金屬或液體等，可以立即造成接觸部位的皮膚凍結。速凍時不僅細胞外液凍結，同時細胞內液也凍結，形成的冰晶一般較緩凍時小。(2)緩凍：常見的凍傷發(fā)病過程均屬于緩凍，首先使細胞外液的水份形成晶體，隨著時間的延長，冰晶體逐漸增大。緩凍對組織損傷過程主要與細胞外的滲透壓改變有關。當外界溫度低于組織冰點時，細胞外液中的水分形成冰晶體，電解質濃度和滲透壓升高，細胞內水分向細胞外大量滲出，使組織細胞脫水，蛋白質變性，酶活性降低，造成細胞內能量代謝物質的耗竭和丟失，從而使細胞線粒體的呼吸率下降，造成大量中間產物堆積，從而導致細胞死亡。此外，由于細胞外液冰晶體的不斷增大，對組織細胞產生機械作用，使細胞間橋斷裂或細胞膜破裂，細胞內容物外溢，也是造成細胞死亡的重要原因。由于損傷系在組織凍結時造成，通常稱為原發(fā)性損傷。

1.3 復溫融化階段 表淺的皮膚凍結復溫后，局部只呈現(xiàn)一般炎性反應，一般在1～2周后痊愈。深部組織發(fā)生凍結，可發(fā)生電解質紊亂、代謝障礙以及局部微循環(huán)障礙，由于復溫后凍區(qū)的血流暫時恢復，血管擴張，凍結階段血管壁已被損傷，甚至破裂，故毛細血管通透性和滲出增加，局部出現(xiàn)水腫和水皰，繼而出現(xiàn)血流減慢和血液淤滯，血液有形成分堆積，可導致血栓形成。此種復溫后的改變稱為凍溶性損傷或繼發(fā)性損傷。有研究認為，在一定條件下，凍傷組織的40%是原發(fā)性損傷，60%是由于循環(huán)恢復后繼發(fā)的損傷，因此，復溫的方法對減少組織損傷有重要影響，并且隨著凍傷程度加重和凍傷時間延長,其組織病理結構破壞亦越嚴重[1]。

2 凍傷的臨床表現(xiàn)及診斷

2.1 凍傷的分類 按損傷的性質分類，凍傷可分為凍結性損傷與非凍結性損傷兩類。非凍結性損傷為由10℃以下至冰點以上的低溫加以潮濕條件所造成的損傷，如凍瘡、戰(zhàn)壕足、浸漬足等。另一類稱凍結性損傷，是由冰點以下的低溫所造成組織細胞冷凍所致的損傷，又可分局部凍傷或全身凍傷。

2.2 凍傷深度和面積估計 在凍融以前不易區(qū)分其深度。復溫后不同深度的創(chuàng)面表現(xiàn)有所不同：(1)Ⅰ度凍傷：損傷在表皮層。主要癥狀是先出現(xiàn)麻木感，復溫后出現(xiàn)針刺樣疼痛、癢感、灼熱感，不出現(xiàn)水泡，一周內皮損可以完全恢復。(2)Ⅱ度凍傷：損傷達真皮層。局部紅腫較明顯，有水泡形成。有不同程度的疼痛。約需3～4周脫痂愈合，愈后常有瘢痕增生及功能障礙。(3)Ⅲ度凍傷：損傷皮膚全層或深達皮下組織。創(chuàng)面由蒼白變?yōu)樗{色或黑褐色，皮膚感覺消失。因皮膚及其附件已全部壞死，無上皮再生的來源，必須靠植皮而愈合。(4)Ⅳ度凍傷：損傷深達肌肉、骨骼等組織。傷處發(fā)生局部壞死，緊縮感或凹陷，其周圍有炎癥反應，壞死組織常與骨突出部緊密粘連，治愈后多留有功能障礙或致殘。

凍傷面積一般多參照燒傷面積計算方法來計算，包括新九分法、手掌法及兒童面積計算。

2.3 凍傷影像學檢查 單靠臨床表現(xiàn)對凍傷進行評估的傳統(tǒng)方法已遠不能滿足臨床需求，影像學檢查對早期精確判斷凍傷程度提供了可行的方法。一些臨床表現(xiàn)不明顯的病變通過影像學檢查可以及早發(fā)現(xiàn)，從而減少漏診及誤診的發(fā)生，使治療能夠及時準確地進行，降低傷殘率。每種檢查均有各自的優(yōu)點：動脈造影、放射性核素掃描、磁共振等檢查能夠早期確定血管阻塞、軟組織缺血界線。X線片可以顯示軟組織腫脹、骨質疏松、骨膜炎等[2]。早期動脈造影可發(fā)現(xiàn)大的分支血流異常緩慢,復溫后動脈血流改善，但殘留支阻塞。用血管擴張藥能夠提高動脈血流圖效果。激光多普勒血流圖也能精確描述血管舒縮狀態(tài)。凍傷后最初幾天,可采用靜脈放射性核素(131I,133Xe,99Tc)掃描,目的在于盡早確定軟組織損傷范圍,以便早期清創(chuàng)覆蓋缺血的骨組織,尤其是傷后2～8 d的99Tc骨掃描非常有價值[3]。磁共振或血管增強磁共振技術能夠早期直接確定血管阻塞、周圍軟組織缺血界線,從而能夠早期進行手術清創(chuàng)覆蓋[4]。凍傷部位行X線平片可見碎片狀破壞，骨骺中心消失及骨骺提前融合,還可見骨與關節(jié)軟骨損傷所致關節(jié)異常[5]。

3 凍傷的治療

3.1 局部凍傷的治療

3.1.1 局部凍傷的急救 重度凍傷的急救處置是否及時和正確，關系到患者的預后。凍傷的治療強調“早”和“合理性”?；颊呔驮\過晚，錯過了早期融化復溫，只能給予一般外科處理，預后常不理想。如果不清楚凍傷治療的特殊性，只按一般外科處理，治療亦不得當[6]。急救應盡快使傷員脫離寒冷環(huán)境，實施保溫措施，發(fā)現(xiàn)凍傷患者后，立即用棉被、毛毯或皮大衣保護受凍部位，迅速使患者脫離低溫環(huán)境和致冷因素，以防止再次受凍。早期就診可以有效降低凍傷后的致殘率[7]。有報道，傷后入院時超過24 h的患者，在室溫下復溫，未能阻斷組織損傷，最終影響外觀和功能恢復[8]。

3.1.2 全身治療 近年來，由于現(xiàn)代科技的快速發(fā)展和分子生物學技術的進步，對凍傷損害機制的研究已深入到細胞和分子水平，研究成果有力促進了臨床治療方案的改良和治療思路的拓展[9]。包括：(1)防治休克，復溫的同時迅速建立靜脈輸液通道，補充血容量。延遲復蘇采用“恢復灌注與細胞保護并重”的治療新理念[10]。(2)保護血管、防治血栓、改善循環(huán)。由于凍傷常繼發(fā)肢體血管的改變，如內皮損傷、血栓形成、血管痙攣或狹窄等，嚴重時加重肢端損傷程度或延遲創(chuàng)面愈合時間，故選用改善循環(huán)的藥物，也可選用活血化瘀中藥等治療。 (3)凍傷早期可以給予吸氧、高壓氧療法或靜脈液體給氧，增加局部組織的供氧、維持組織活力，促進血管和細胞再生，減少凍區(qū)組織喪失。(4)防治感染，合理選用抗生素，要兼顧肝、腎功能情況。有深部壞死者應合用對厭氧菌有效的藥物，如青霉素、甲硝唑、替硝唑等。(5)加強營養(yǎng)支持，若無嚴重腹部并發(fā)癥，傷后一般不禁食。早期以靜脈營養(yǎng)為主，可先進流食，逐漸向以腸內營養(yǎng)為主過渡。同時進行營養(yǎng)調理，保證營養(yǎng)供給，增強免疫力，有利于創(chuàng)面修復[11]。 (6)保護臟器功能，盡早手術盡快修復創(chuàng)面是防治的根本。做好凍傷感染的防治，注意一切可能發(fā)生多臟器功能障礙綜合征(MODS)的不利因素，防止MODS的發(fā)生[12]。

3.1.3 創(chuàng)面處理 徹底清除壞死組織，清除創(chuàng)面及周圍污物、異物，剔除凍區(qū)周圍毛發(fā)，防止創(chuàng)面感染，促進創(chuàng)面早期愈合，減少瘢痕，最大限度地減少傷殘。指(趾)Ⅲ度、Ⅳ度凍傷的治療，注意消毒、清創(chuàng)要徹底，可先采用暴露療法，待周身病情允許，應盡早手術切除可確認的壞死組織，同時采取適合創(chuàng)面情況的植皮方法或皮瓣移植。腓腸神經營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣血供可靠，層次清晰，操作簡單，對小腿功能和外形影響小，皮瓣轉移幅度大，是修復足跟部嚴重凍傷軟組織缺損的良好方法[13]。

3.2 凍僵的治療

3.2.1 盡快脫離寒冷環(huán)境和保暖復溫 急救的關鍵是迅速恢復患者中心體溫，防止并發(fā)癥發(fā)生[14]。搬動時要小心輕放，避免碰撞后引起骨折，避免粗暴搬動和顛簸，否則可能引起室顫。在野外無溫水的條件下，也可把傷者放在未凍傷人的腋下或腹股溝等地方復溫。

3.2.2 快速復溫 主動復溫是指通過治療措施給患者施以熱量，即將外源性熱量傳遞給患者，促進體溫恢復，分為體外復溫和體內復溫兩種方法：(1)體外復溫：把外來的熱量直接施予體表，如用電熱毯、熱風、紅燈、紅外線、溫水、熱水袋等盡快復溫，包括全身浸泡復溫和浸泡軀干復溫，當患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)及知覺恢復或者凍傷肢體的指甲或皮膚出現(xiàn)潮紅時，即應停止加溫，用軟毛巾擦干身體，再用厚棉被包裹，使患者保持在溫暖的環(huán)境中，待體溫自然回升。(2)體內復溫：快速體內復溫的優(yōu)點是可以避免體外復溫所引起的不良后果。對于心肺功能停止的患者，采用腹膜透析是最迅速安全的中心復溫法。①靜脈滴注熱液體復溫：可靜脈滴注10%葡萄糖溶液，輸注時將輸液管加長到5～6 m，并將其大部分浸泡在38～40 ℃的水浴中，以保持進入靜脈的液體在37 ℃左右，用以提高中心溫度，并有利于改善微循環(huán)。②體外循環(huán)復溫，優(yōu)點是復溫快同時可氧化血液。當然此方法較復雜，并可出現(xiàn)由于體外循環(huán)帶來的并發(fā)癥。目前，國內已有針對體溫過低癥開展的體外循環(huán)復溫研究[15]。③腹膜腔透析復溫：此方法不但簡單而且易行，是比較有效的方法之一。用透析液2 000 mL(每1 000 mL含葡萄糖15 g和相當血漿電解質濃度的無機鹽)掛在100～133 cm高度的輸液架上，使輸液導管通過40～42 ℃的水浴中，以保持進入腹腔的液體能維持在40 ℃，并使液體盡快流入腹腔。待液體流凈后，將輸液瓶低位倒置，讓腹腔內的液體全部流出。亦可以雙管植入，適時排放。每次20～30 min，可連續(xù)透析6次。為防止腹腔感染，可加入適當濃度的抗生素。④吸入濕熱氧氣復溫：將氧氣通過38～40 ℃的濕化瓶，由上呼吸道吸入濕熱氧氣，溫暖肺泡組織，加溫回流至右心房的血液。⑤此外,也可用胃、結腸溫鹽水灌洗復溫等。

3.2.3 綜合治療 及時有效的復蘇是搶救的基礎。如患者呼吸心臟驟停時，應進行人工呼吸和持續(xù)胸外心臟按壓。有條件時應盡早行氣管插管或氣管切開，應用呼吸機輔助呼吸。一般忌用鹽酸腎上腺素，避免發(fā)生心室顫動。如發(fā)生心室顫動，應進行電除顫，藥物除顫在全身凍傷時通常是無效的，還可能有害。嚴重凍傷可能合并休克，在脫離冷環(huán)境，溫水快速融化復溫的同時，迅速建立靜脈輸液通道，補充血容量。用膠體復蘇，其有效循環(huán)血容量恢復較快，容量負荷比晶體復蘇要小，組織水腫輕，回收期并發(fā)癥也較少[16]。避免使用縮血管藥。輸注小劑量硝酸甘油可以改善凍僵患者重要器官的血液灌注。缺血缺氧導致的臟器損害，特別是心肌損害也是誘發(fā)或加重休克的原因之一[12]。凍傷常繼發(fā)肢體血管的改變，可選用改善血循環(huán)的藥物。常用的有低分子右旋糖酐、妥拉蘇林、罌粟堿等，選用適當?shù)难芑钚运?。應用動脈灌注藥物治療重度凍傷是一個新方法，可以改善凍傷肢體血液循環(huán)，促進凍傷肢體愈合，應用此方法可以縮短重度凍傷的療程，減少重度凍傷的并發(fā)癥，降低重度凍傷的致殘率[17]。營養(yǎng)支持、防治感染、保護臟器功能應貫穿治療的全過程[11]。根據(jù)各臟器的病理生理特點，分別予以對癥治療，例如胃腸黏膜保護應積極采取措施促進胃腸道血供，合理應用黏膜保護劑，強調積極的早期腸道喂養(yǎng)。腸道喂養(yǎng)不僅補給機體一定能量，更重要的在于刺激腸道神經，改善腸道血供，降低腸道黏膜通透性，減少細菌和內毒素移位。酌情應用堿性藥物和利尿藥以保護腎功能[18]。盡早清除壞死組織，并積極有效地覆蓋創(chuàng)面是擺脫創(chuàng)面感染威脅、提高治愈率的關鍵[19]。

總之，要從接診患者開始，保持患者病情穩(wěn)定，不再發(fā)生大的波動，各項臨床指標、化驗檢查結果保持在正?；蛟试S范圍內[20]。

3.3 凍瘡的治療 治療的關鍵是使患者脫離濕冷環(huán)境，保持凍瘡局部溫暖和干燥，否則治療難以奏效，并容易復發(fā)。全身治療應用擴張血管藥物以改善微循環(huán)，如使用鈣通道阻滯藥有改善癥狀的作用，可用煙酸50～100 mg， 3次/d；桂利嗪25 mg，3次/d；硝苯地平對嚴重復發(fā)性凍瘡有效。局部治療原則是消炎、消腫、促進局部血循環(huán)。

3.4 戰(zhàn)壕足、浸漬足治療 戰(zhàn)壕足和浸漬足的病變比凍瘡重，這兩種凍傷可參照凍傷和凍瘡的治療方法進行治療。戰(zhàn)壕足的治療應在反應性充血期或之前即開始，肢體應當盡早脫離濕冷環(huán)境，置于溫暖、干燥的環(huán)境中。抬高肢體，減輕水腫，避免壓迫，采取改善局部與全身循環(huán)以及抗感染等措施。

4 結 語

近年來，凍傷的治療無論是基礎研究還是臨床研究均取得了很大的進展，對凍傷的認識越來越深入，尤其是一些特殊檢查，包括動脈造影、放射性核素掃描、磁共振等，為早期診斷帶來了幫助，使臨床救治水平有了很大提高。隨著相關規(guī)章制度的完善及宣傳教育的廣泛開展，人民生活水平不斷提高，凍傷發(fā)病率在明顯降低。目前凍傷治療，特別是重度凍傷治療主要由燒傷學科負責，借鑒了很多燒傷科治療經驗，包括防治休克、防治感染等各種并發(fā)癥；也借鑒了骨科、創(chuàng)傷科、整形美容科和內科的相關知識和治療經驗。在創(chuàng)面修復方面打破常規(guī)，盡早手術清除壞死組織，開展切、削痂進行各種植皮及皮瓣移植手術，明顯提高了治愈率和治療質量，減少了傷殘，大大縮短了治愈時間。今后尚需繼續(xù)深入開展凍傷的基礎與臨床實踐研究工作，更加重視凍傷防治工作，使凍傷的防治水平再上一個新臺階。

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