微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床療效分析

王偉清

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床療效分析

王偉清

目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）治療腎結(jié)石的手術(shù)方法及臨床療效。方法 對(duì)2010年11月～2013年11月三門峽市第三人民醫(yī)院收治的90例腎結(jié)石患者施行MPCNL，記錄資料并作回顧性分析。結(jié)果 90例患者中—期取石成功率92.22%；單通道取石78例，雙通8例，三通道4例；平均手術(shù)時(shí)間86.5min；平均腎造瘺管拔管時(shí)間5.8d；平均住院時(shí)間12.4d；平均術(shù)中出血量68.4mL；3例術(shù)后大出血經(jīng)積極處理后治愈，未見假性動(dòng)脈瘤、腎切除、液氣胸、傷口尿瘺等并發(fā)癥；術(shù)后復(fù)查結(jié)石取凈率為87.78%。結(jié)論 MPCNL治療腎結(jié)石的臨床療效肯定，取石成功率及取凈率高，并發(fā)癥少，值得推廣。

腎結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；微創(chuàng)

腎結(jié)石是泌尿外科臨床上常見多發(fā)疾病,既往治療方法主要是藥物排石、體外超聲波碎石、開放手術(shù)取石等[1]。若結(jié)石較大而致上尿路梗阻,不能自行排石且無(wú)法使用體外超聲波碎石,則常常需要開放手術(shù)[2]。目前,隨著影像學(xué)與微創(chuàng)技術(shù)迅速發(fā)展,微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）已應(yīng)用于腎結(jié)石的臨床治療。

1 資料及方法

1.1 一般資料 本組90例患者中男52例,女38例；年齡16～78歲,平均48.7歲；病程6d～15年,平均18.5個(gè)月。左腎結(jié)石29例,右腎15例,雙腎46例；按結(jié)石部位：腎盂42例,腎中盞25例,下盞15例,上盞8例；結(jié)石直徑0.5～3.8cm,平均1.2cm。

1.2 治療方法 使用wolf8/9.8F輸尿管硬鏡,國(guó)產(chǎn)APL氣壓彈道碎石機(jī)及B型超聲機(jī),凸陣探頭,COOK F8～F16經(jīng)皮腎穿刺筋膜擴(kuò)張器。全麻后取截石位,患側(cè)將F5輸尿管導(dǎo)管逆行插入后留置氣囊導(dǎo)尿管,再換成俯臥位,墊高患側(cè)腰部約30°,于11肋間或者12肋下、腋后線與肩胛下角線間作為穿刺點(diǎn),C臂X線或B超監(jiān)視下先經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水或泛影葡胺,使腎盂腎盞顯影或擴(kuò)張積水,18G腎穿刺針穿向結(jié)石的腎盞方向,尿液引出后導(dǎo)入斑馬導(dǎo)絲,擴(kuò)張器沿著導(dǎo)絲先從F8開始,2F遞增直到F16,結(jié)石較大者擴(kuò)至F18,置入F16 Peel-away鞘,建立起經(jīng)皮腎取石的通道。在輸尿管硬鏡的直視下直接進(jìn)入腎臟集合系統(tǒng)以仔細(xì)觀察結(jié)石,輸尿管鏡進(jìn)水并用灌注泵,保證術(shù)野清晰且順利沖出碎石屑,結(jié)石直徑小于0.5cm者可直接用鉗夾出或水沖出,超過(guò)0.5cm者先使用氣壓彈道碎機(jī)將結(jié)石擊碎后再取出,若不能一次取凈或因出血致術(shù)野不清,則可先保留輸尿管導(dǎo)管或者經(jīng)腎盂順行插進(jìn)雙J管直到膀胱,經(jīng)Peel-away鞘置入F16引流管成為腎造瘺管,5～7d后第2次取石,術(shù)后3～4d復(fù)查靜脈腎盂造影,若結(jié)石取凈則4～5d后拔出腎造瘺管,殘余結(jié)石者應(yīng)考慮再次取石,雙J管于術(shù)后1月內(nèi)拔出。

2 結(jié)果

90例患者中83例一期取石成功,成功率92.22%；7例二期取石,其中2例因出血量較大而致術(shù)野模糊,5例腎穿刺擴(kuò)張而發(fā)現(xiàn)膿腎、留置造瘺管1周后取石。單通道取石78例,雙通8例,三通道4例；手術(shù)時(shí)間40～140min,平均86.5min；腎造瘺管拔管時(shí)間3～9d,平均5.8d；住院時(shí)間9～18d,平均12.4d；術(shù)中、術(shù)后可見輕度血尿,術(shù)后3d后逐漸轉(zhuǎn)清；術(shù)中出血量20～200mL,平均68.4mL；3例術(shù)后大出血,經(jīng)輸紅、抗炎、止血、嚴(yán)格臥床等治療后2例痊愈,1例行腎動(dòng)脈栓塞而治愈；術(shù)后未見假性動(dòng)脈瘤、腎切除、液氣胸、傷口尿瘺等并發(fā)癥。術(shù)后復(fù)查結(jié)石取凈者79例,占為87.78%。

3 討論

MPCNL三大步驟是穿刺、建立通道、腔內(nèi)碎石取石,其中關(guān)鍵步驟是建立起合適的經(jīng)皮腎通道,這樣才能最大限度取凈結(jié)石[4]。C臂機(jī)較B超下定位穿刺更直觀及可操作。選擇穿刺通道有利于更大幅度擺動(dòng)輸尿管鏡,在單個(gè)工作通道下能夠盡可能地多取結(jié)石,利于順行留置雙J管、減少通道位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的長(zhǎng)度[5]。腎上盞未明顯擴(kuò)張者應(yīng)盡量避免在上盞穿刺,復(fù)雜性結(jié)石若選擇經(jīng)中盞進(jìn)入集合系統(tǒng)有利于處理腎盂出口嵌頓的結(jié)石,此處梗阻得到疏通后利于擺動(dòng)或移動(dòng)套鞘,便于輸尿管鏡經(jīng)腎盂進(jìn)入上、下盞而處理散在或殘存結(jié)石；穿刺完成后擴(kuò)張、建立通道時(shí)應(yīng)遵循“寧淺勿深”原則,防止將對(duì)側(cè)腎實(shí)質(zhì)穿破而致出血[6]。

MPCNL過(guò)程中應(yīng)積極防治并發(fā)癥,經(jīng)過(guò)超聲或C臂機(jī)引導(dǎo)穿刺能夠避開腎蒂、肝臟、胸腹腔、脾臟及腸管等；出現(xiàn)胸腹腔、腎周積液應(yīng)增加廣譜抗生素使用劑量、延長(zhǎng)用藥時(shí)間以預(yù)感染；若術(shù)畢因出血而不能置入腎造瘺管時(shí)輸尿管內(nèi)應(yīng)置入雙J管以防結(jié)石碎粒或血塊堵塞輸尿管而尿液排出困難、腎造瘺口形成尿性囊腫等[7]。

綜上所述,MPCNL具有手術(shù)損傷小、出血量少、經(jīng)皮腎通道建立成功率高、取石成功率高、并發(fā)癥少、安全等優(yōu)點(diǎn)[8],值得在臨床上推廣使用。

[1] 蒲世年.超聲引導(dǎo)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床研究[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，18（9）：1720.

[2] 婁秋平.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的手術(shù)配合[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2013，29（3）：44.

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[4] 高洋.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（11）：20.

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[6] 楊俊福，蔣欣，武玉東，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石37例療效觀察[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2007，42（3）：602.

[7] 劉忠澤，李世俊，張福慶，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)并發(fā)癥分析[J].中華泌尿外科雜志，2006，27（7）：447-449.

[8] 任寶明.mPCNL治療鹿角形腎結(jié)石的療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（26）：10.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.25.056

河南 472100 三門峽市第三人民醫(yī)院外一科 （王偉清）