老年人急腹癥的圍手術(shù)期治療分析

劉福松

隨著國人生活水平的提高，人口逐漸老年化，而老年急腹癥的疾病也會(huì)不同程度的增加，加上老年臟器功能退變，存在多種疾病的特點(diǎn)，急腹癥圍手術(shù)期的治療較為復(fù)雜，本研究將1993～2013年收治的267例老年患者進(jìn)行治療分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在267例手術(shù)老年患者中，男216例、女51例。60～69歲 152例，70～79歲 98例，80～90歲 7例。其中胃、十二指腸潰瘍穿孔42例，出血11例，胃癌5例，急性闌尾炎58例，黏連性腸梗阻34例，結(jié)直腸癌并發(fā)梗阻38例，腹外疝嵌頓11例。結(jié)石性膽囊炎25例，膽囊炎膽石癥37例，膽管癌3例，肝癌1例，門脈高壓癥2例，治愈189例，好轉(zhuǎn)73例，死亡5例。

1.2 入院前存在疾病 入院前存在的疾病和功能異常的有，高血壓 43例（16%）；房顫 21例（7%）；冠心病 26例（9%）；糖尿病17例（6%）；慢性肺部疾病31例（13%）；心電圖異常67例（25%）；肝功能異常19例（7%）；腎功能異常9例（3%）；低鉀貧血32例（12%）；電解質(zhì)失衡 38例（14%）。

1.3 麻醉選擇 連硬膜外麻醉138例；靜脈復(fù)合麻醉21例；器官插管全身麻醉97例；局部麻醉11例。均使用全能麻醉監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)。

1.4 手術(shù)方法 胃大切35例，穿孔修補(bǔ)18例，胃癌D2手術(shù)2例；腸粘連松解+腸切除34例；闌尾切除58例；右半結(jié)腸癌根治術(shù)29例；左半結(jié)腸癌7例；直腸癌I期造口2例；膽囊切除25例；膽囊切除、膽總管切開取石、“T”管引流33例；膽腸吻合7例；斷流加脾切除術(shù)2例；肝修補(bǔ)+肝動(dòng)脈結(jié)扎1例。

2 結(jié)果

267例中，痊愈189例，好轉(zhuǎn)73例，死亡5例，手術(shù)后并發(fā)癥69例（25%）。肺部感染，泌尿系統(tǒng)感染19例，切口感染裂開12例，貧血29例，心衰、呼衰11例，肝功能衰竭1例，腎功能衰竭1例，應(yīng)急性潰瘍1例，水電解質(zhì)和酸堿平衡絮亂38例。

3 討論

3.1 術(shù)前處理

3.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，全面做心肺、肝腎功能等相關(guān)檢查，糾正和維護(hù)重要器官功能。

3.1.2 并存病的處理 心血管疾病是老年急腹癥手術(shù)患者的主要危險(xiǎn)原因之一[1]。本組267例，合并有心血管疾病43例。當(dāng)血壓高于170/110mmHg時(shí)，本研究認(rèn)為推遲手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)要超過高血壓本身的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下使用降壓藥，使血壓維持在140/90mmHg。對(duì)心肌缺血等可使用硝酸甘油及丹參注射液。肝功能異常，尤其是肝硬化及營養(yǎng)不良時(shí)，補(bǔ)給足夠糖與蛋白質(zhì)，使用白蛋白50g/L以上，血色素90g/L以上時(shí)，術(shù)前給予新鮮血漿補(bǔ)充凝血因子、腸道滅菌藥、維生素K。并慢性支氣管炎等肺部感染應(yīng)用有效抗生素及氣管擴(kuò)張劑。糖尿病者空腹血糖大于15mmol/L，需加用胰島素，但手術(shù)又威脅到低血糖[2]，加上老年人對(duì)激素的調(diào)節(jié)能力較差，急腹癥又不能進(jìn)食，易致低血糖[3]，一般血糖控制在9mmol/L為宜。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)與術(shù)中監(jiān)護(hù)

3.2.1 手術(shù)時(shí)機(jī) 手術(shù)時(shí)機(jī)與手術(shù)方式至關(guān)重要，外科醫(yī)生在判斷并存疾病的手術(shù)危險(xiǎn)因素時(shí)，需要權(quán)衡現(xiàn)病與并存疾病的危險(xiǎn)性。當(dāng)急癥或惡性腫瘤危險(xiǎn)大于并存病的危險(xiǎn)，需要?jiǎng)?chuàng)造條件爭取早期手術(shù)。手術(shù)力求簡單、安全、費(fèi)時(shí)短，能解決問題。手術(shù)越長，術(shù)后越容易出現(xiàn)并發(fā)癥[4]。

3.2.2 老年患者特點(diǎn) 老年人抵抗反應(yīng)能力低下，麻醉及手術(shù)的干擾更為明顯，硬麻外麻易致血壓下降，老年人全麻為宜，闌尾疝氣根據(jù)情況可選取局麻。重要器官功能的維護(hù)，選擇對(duì)肝腎功能影響較小的藥物及較小的劑量。糖尿病患者術(shù)中設(shè)立胰島素給藥專門通道，血糖控制在9mmol/L以下；高血壓患者血壓上升50%，下降30%均應(yīng)及時(shí)處理，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整給氧量，維護(hù)心、腦、肝腎及肺功能。

3.2.3 維持有效血容量 減少出血，硬麻外麻，術(shù)中牽拉出血都可能引起血壓下降，致肝腎血流量減少，功能損害，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。

3.3 術(shù)后治療

3.3.1 繼續(xù)糾正和維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，持續(xù)低流量給氧，禁食，保持各種引流管通暢引流，繼續(xù)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、血糖的變化，并及時(shí)予以糾正，維持在正常水平之間。對(duì)術(shù)前心，腎功能障礙者，術(shù)后輸液的速度要予以控制，適時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心利尿劑，本組2例發(fā)生急性心衰，肺水腫與輸液速度快有影響。

3.3.2 感染的防治 腹部疾病手術(shù)本身的感染性，加之老年人免疫能力低下，手術(shù)的污染，以及部分糖尿患者易致局部及全身感染。本組10例發(fā)生切口感染，其中就有3例糖尿病者，全麻插管以及術(shù)后長時(shí)間臥床易致呼吸道分泌物在增多，肺部感染，男性老年人前列腺增生本身易致尿潴留，加上留置導(dǎo)尿管。選擇敏感的抗生素，加強(qiáng)抗感染，常用廣譜抗生素+甲硝唑類。及時(shí)更換引流裝置，傷口敷保持干燥無污?？刂蒲窃?mmol/L以下。必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診。

3.3.3 術(shù)后營養(yǎng)支持治療 老年人抵抗免疫機(jī)能低下，手術(shù)后修復(fù)能力弱，術(shù)后又需要禁食，術(shù)前往往存在各種不同的疾病，尤其是貧血、低蛋白，特別是有慢性肝病者，各種維生素缺乏，營養(yǎng)不良，其中1例吻合瘺者給全胃腸道外營養(yǎng)。

[1]Goldman L.Cardiac risk in noncardiac surgery[J].an update Anesthesin &Analgesin,1995(59):499-503.

[2]吳言濤.高齡老人急腹癥時(shí)術(shù)前準(zhǔn)備[J].實(shí)用外科雜志,1987,7(4):174-175.

[3]王登科,何福清.老年人糖尿病的血糖反應(yīng)（附19例分析）[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,1990,9(2):75-77.

[4]吳言濤.慢性阻塞性肺部疾病與腹部手術(shù)[J].中國實(shí)用外科雜志.1993.13(10):581-584.