激光淚囊鼻腔造孔術治療慢性淚囊炎的臨床觀察

王兵

慢性淚囊炎是臨床最常見的眼科疾患之一[1]，其主要癥狀為流淚、流膿，以女性及農村患者為多。且發(fā)病率較高，常常反復發(fā)作，遷延不愈。1990年Rice經內窺鏡下采用電鉆和刮匙去除骨質、切除淚囊內壁的方法，實施了經鼻淚囊鼻腔造孔術，為慢性淚囊炎手術治療提供了新的治療途徑。2010年12月-2012年12月，本院行鼻內窺鏡下淚囊鼻腔造孔術治療慢性淚囊炎24例，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 淚囊炎患者24例；男6例，女18例，年齡26～65歲,平均年齡（35.6±12.4）歲。其中慢性淚囊炎12例，外傷性淚囊炎5，淚囊黏液囊腫3例，淚囊膿囊腫4例。其中4例患者既往接受過常規(guī)鼻腔淚囊吻合術但淚道仍然阻塞。臨床表現(xiàn)有持久溢淚、壓迫淚囊有黏液性分泌物逆流、淚道沖洗不通暢，經保守治療無好轉。檢查見淚點及淚小管正常，且經淚道沖洗及淚囊碘油造影證實淚囊大小正常，無占位性病變，均為淚囊梗阻型。鼻內鏡下檢查鼻腔，了解有無鼻腔變異，鼻咽部惡性腫瘤為手術禁忌證。

1.2 治療方法 根據(jù)患者情況不同，先分別行鼻息肉摘除術，篩竇、上頜竇開放術，鼻中隔偏曲矯正術及鼻后孔成形術等。術前常規(guī)淚道沖洗，每天1次，待沖洗無膿液后安排手術。術前30 min用浸潤2%利多卡因和1‰的腎上腺素紗條作鼻腔填塞。2%利多卡因（加適量1‰腎上腺素）行鼻丘黏膜下浸潤麻醉以及眶下神經和滑車神經阻滯麻醉。在接近內眥部皮下的淚囊部位注射2%利多卡因2 mL。0.01%鹽酸丙美卡因滴眼液點眼3次做眼結膜及淚小點的表面麻醉。生理鹽水沖洗結膜囊，亞甲藍染色后淚點擴張器擴張下淚小點，淚道探針擴張下淚小管。在30°硬性鼻內鏡下，選擇波長為980 nm的半導體激光(Quanta系統(tǒng))，導光纖維大小為360 μm造孔。將激光的導光纖維穿入專門制備的長約5 cm的24號鈍性皮下針頭，逐漸輕輕通過下淚小管進入淚囊，直到感覺鼻骨的抵抗。植入鼻內探針，導光纖維探頭接近骨質時，發(fā)射激光至直到鼻內鏡觀察到帶著亮光的導光纖維末端穿破鼻粘膜，吸除碳化的組織碎片，確認無出血堵塞鼻黏膜，淚道沖洗確認通道開放。造孔直徑大小為2～6mm。8例淚小點及淚管狹窄者植入腰部硬膜麻醉導管，妥布霉素地塞米松眼膏涂眼包術眼。術后口服抗生素6 d，每天沖洗淚道，清理鼻腔分泌物。局部使用妥布霉素地塞米松眼液和呋麻滴鼻液1個月。

1.3 療效標準 根據(jù)鼻內鏡下觀察中鼻甲前端鼻腔外側壁淚囊造孔口形成及上皮化程度、癥狀緩解程度及淚道沖洗情況，判定為治愈、好轉和無效[2]。治愈和好轉均表示為手術成功，二者相加計為有效。以術后6個月以上復查為療效判定時間。治愈：無溢淚，鼻內鏡下觀察淚囊造孔上皮化且形成良好，淚道沖洗通暢。好轉：偶有溢淚，淚囊造孔上皮化生但形成的孔不明顯，沖洗淚道見原造孔處有液體流出，淚小點有少許反流現(xiàn)象。鼻內鏡下見造孔口縮小，直徑≤1mm，上皮化良好。無效：溢淚癥狀不緩解，沖洗淚道不通，造孔閉鎖，壓迫淚囊部有膿性或黏液性分泌物自淚小點溢出，淚道沖洗不通暢，鼻內鏡下見造孔口封閉。

2 結果

術后半年復查，在24例患者中，19眼治愈，好轉3眼，無效2眼，總有效率87.5%，無并發(fā)癥發(fā)生。全部病例經鼻內鏡檢查隨訪。鼻腔淚囊吻合口呈喇叭狀、圓孔狀、部分呈針狀或裂隙狀。無效的2例患者發(fā)生開口阻塞。8例淚小點及淚管狹窄者植入腰部硬膜麻醉導管者術后6個月拔出導管，5例治愈，3例好轉。本組患者均未發(fā)生大出血及眶內感染等并發(fā)癥。隨訪6個月以上，見造孔口形態(tài)一般在3個月后穩(wěn)定，部分患者略有縮小。

3 討論

淚囊鼻腔吻合術的目的是在淚囊內側與相鄰鼻黏膜建立一條新的淚道，代替閉塞的鼻淚管，以解除淚囊長期積膿和恢復排淚功能。據(jù)統(tǒng)計，外徑路淚囊鼻腔吻合術的失敗率為3%～15%[3]。究其原因，傳統(tǒng)淚道手術具有手術操作復雜、手術時間較長、造骨孔比較困難、易出血、對淚囊及鼻黏膜損傷大，易導致吻合口肉芽增生及瘢痕形成而影響遠期療效，使失敗率較高[4]。鼻內鏡下激光鼻腔淚囊造孔術，主要優(yōu)點是鼻內鏡提供了清晰直觀的手術視野，使手術更為準確、精細。術中用激光燒灼鼻腔黏骨膜及淚囊內側壁，可直接形成孔口周圍粘膜，不形成創(chuàng)面，既可減少出血，又能防止術后肉芽增生、瘢痕粘連而導致造孔口阻塞，故遠期療效較傳統(tǒng)術式明顯提高[5]。鼻內鏡下激光鼻腔淚囊造孔術避免了外徑路淚囊鼻腔手術造成的內眥韌帶損傷而保存了淚囊泵引流功能，也因避免了面臉瘢痕而深受患者歡迎[6]。

術前及術后淚道沖洗、藥物治療及鼻腔處理也是手術成功的關鍵[7]。術前淚道及鼻腔處理，能有效減輕淚囊及鼻腔內慢性炎癥浸潤，提供良好的手術條件。術后每日慶大霉素地塞米松混合液淚道沖洗，既保證淚道清潔和通暢，又促使炎癥早日消失，防止因感染和肉芽增長等因素導致手術失敗。我們觀察的病例中，一般術后4周內的淚道沖洗，大多通而不暢，常需加壓沖洗。內窺鏡下檢查發(fā)現(xiàn)是由于造孔口周圍粘膜充血水腫、結痂所致。經吸出鼻腔內分泌物和清理痂皮及假膜，全身應用抗生素和皮質類固醇后，無需加壓沖洗通暢。本組造孔口上皮化時間最短為2～3個月，最長為10～12個月。本研究結果顯示，24例治愈19眼，好轉3眼，總有效率87.5%，無效2眼，其中1例為鼻內造孔瘢痕孿縮再封閉，詳細檢查后確定患者合并慢性鼻腔炎癥，先治療鼻腔疾病后再行激光淚囊鼻腔造孔術。術后6個月檢查手術成功。另1例患者CT及淚道碘油造影顯示淚囊小、纖維化，淚囊窩骨壁未完全穿透。因患者年齡較大、無繼續(xù)治療意愿未再治療。

為了提高手術成功率，術前應進行碘油淚囊造影，則對確定淚囊的大小及淚道阻塞部位較為理想[8]。CT掃描有助于了解上頜骨額突和淚骨骨質的厚薄以及前組篩竇的氣化情況，評估手術難易程度及指導造口設計。對淚囊進行的初步評價，有益于預測鼻腔外側骨壁造孔大小，從而預測手術效果。因為淚囊的大小，尤其是淚囊橫徑的大小直接影響到鼻腔造孔口的大小。淚囊越大，則鼻腔造孔口益越大；再造的鼻淚管越通暢，術后重新閉鎖的機會就越小，遠期療效就會越好。在造孔術中，發(fā)現(xiàn)淚道狹窄、小淚囊或淚囊腔變小影響再造的鼻淚管形成時，要放置腰部硬膜麻醉導管支撐3～6個月[9]。

綜上所述，鼻內鏡下激光淚囊鼻腔造孔術治療慢性淚囊炎具有手術成功率高、損傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)點，可作為慢性淚囊炎治療的新方法。

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