腹壁疤痕子宮內(nèi)膜異位癥研究進(jìn)展

Pranita Bhatta（長江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434023）

魏華，彭光彩，易村犍（長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院，湖北 荊州 434000）

Rokitansky在1860年第一次描述了子宮內(nèi)膜異位癥［1］，指有功能的子宮內(nèi)膜（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮體腔以外的部位，并受女性激素的影響。育齡期婦女的發(fā)病率約為10%～15%［2］。子宮內(nèi)膜異位癥病因不明，病情進(jìn)展緩慢，臨床癥狀多樣，如痛經(jīng)、盆腔疼痛、性交不適、不孕不育等，極易復(fù)發(fā)。子宮內(nèi)膜異位病灶既可以位于盆腔內(nèi)，也可以位于盆腔外。病灶常侵犯盆腔內(nèi)多個器官，如腹膜、卵巢、子宮直腸陷凹、子宮骶韌帶［3］。盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥并不常見，但也可以發(fā)生在身體的任一個器官，包括膽囊、胃腸道、皮膚、闌尾、腎、肺。腹壁和手術(shù)疤痕也是子宮內(nèi)膜異位癥的好發(fā)部位。

腹壁疤痕子宮內(nèi)膜異位癥臨床表現(xiàn)為可觸及的皮下腫塊，與月經(jīng)相關(guān)的疼痛、痙攣和脹氣。這些癥狀很容易與瘢痕疙瘩、血腫、縫線肉芽腫、膿腫、腹股溝和切口疝等混淆［4］。剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁疤痕子宮內(nèi)膜異位癥是最常見的形式，病變通常是良性的，但也有惡性轉(zhuǎn)化的報(bào)道［5］。

1 發(fā)病率

1903年Meyer報(bào)道了第1例腹壁瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥［6］。早在1956年，婦科文獻(xiàn)中就已經(jīng)記錄了剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁疤痕子宮內(nèi)膜異位癥的相關(guān)內(nèi)容［7］。腹壁疤痕子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生在婦產(chǎn)科手術(shù)后的發(fā)生率為0.03%－1.08%，尤其是在子宮切開術(shù)后［8］。剖宮產(chǎn)術(shù)后的發(fā)病率為0.03%～1.7%［9］，子宮切開術(shù)后的發(fā)生率為2%［7］。腹壁疤痕子宮內(nèi)膜異位癥的患者，病灶多在腹部的皮膚和皮下組織層，侵及腹直肌和筋膜層是很少見的［10］。

在所有的子宮內(nèi)膜異位病例中，皮膚受累不足1%［11］，其中大多數(shù)的皮膚子宮內(nèi)膜異位病例發(fā)生在婦產(chǎn)科的腹部或會陰手術(shù)之后，如子宮切除術(shù)、子宮切開術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、會陰切開術(shù)或腹腔鏡檢術(shù)［12］。

2 病理生理學(xué)

子宮內(nèi)膜異位癥形成的理論依據(jù)包括：月經(jīng)期內(nèi)膜細(xì)胞經(jīng)血逆流學(xué)說；血液、淋巴液、醫(yī)源性散播學(xué)說；體腔上皮化生學(xué)說；免疫功能障礙和自身抗體形成學(xué)說［13］。

盆腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥的形成可能與經(jīng)血逆流，子宮外殘存原始的具有高度分化潛能的體腔上皮成熟分化，子宮內(nèi)膜細(xì)胞通過血液或淋巴液向遠(yuǎn)處播散等有關(guān)。剖宮產(chǎn)疤痕子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)理很好的解釋了通過外科手術(shù)將子宮內(nèi)膜帶到手術(shù)切口處進(jìn)一步種植的子宮內(nèi)膜種植學(xué)說［14］。根據(jù)Celik［10］的研究，最實(shí)際和流行的學(xué)說是種植學(xué)說。在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中，子宮內(nèi)膜像種子一樣播散到手術(shù)傷口，如同子宮腔內(nèi)的子宮內(nèi)膜，在體內(nèi)激素的影響下增殖并生長，于是形成了子宮內(nèi)膜異位病灶。也不排除，子宮內(nèi)膜細(xì)胞通過淋巴或血液途徑到達(dá)剖宮產(chǎn)切口疤痕處。

3 診斷

許多病人因?yàn)闆]有臨床癥狀，而使診斷十分困難［15］。腹壁疤痕子宮內(nèi)膜異位癥的診斷需要仔細(xì)的追問病史和體格檢查，通常追問病史都有婦產(chǎn)科的腹部手術(shù)史。剖宮產(chǎn)手術(shù)史、疤痕處包塊在月經(jīng)期間逐漸長大、出血、病灶處皮膚顏色的變化等都是腹壁疤痕子宮內(nèi)膜異位癥的診斷依據(jù)。這些病人的診斷依賴于仔細(xì)詢問病史、嚴(yán)格的體格檢查、顯著的子宮內(nèi)膜異位癥病灶的變化［16］。少數(shù)剖宮產(chǎn)疤痕子宮內(nèi)膜異位癥表現(xiàn)為急腹癥［11］。

一般來說，腹壁包塊生長于皮膚和筋膜之間，并不向腹膜內(nèi)生長［17］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，包塊直徑1.5～4.8cm，發(fā)病往往在婦產(chǎn)科手術(shù)后數(shù)月至數(shù)年不等（平均21個月）。腹壁疤痕子宮內(nèi)膜異位癥的病灶通常位于普芬南施蒂爾切口（橫行手術(shù)切口）附近。相對腹壁正中垂直切口而言，普芬南施蒂爾切口更接近于盆腔內(nèi)器官切口。在Teng等［4］報(bào)道的19例普芬南施蒂爾切口（橫行手術(shù)切口）的腹壁疤痕子宮內(nèi)膜異位癥的患者中，有18例是剖宮產(chǎn)術(shù)后，1例為子宮切開手術(shù)后。

當(dāng)腹壁疤痕的子宮內(nèi)膜異位癥診斷困難，或需要更多的診斷依據(jù)時(shí)，B超、CT掃描、MRI（核磁共振）這些無創(chuàng)性檢查手段，都是有用且必須的。有文獻(xiàn)表明，建議手術(shù)前行穿刺活檢［18］，超聲檢查是腹部包塊最實(shí)用和最普遍的影像學(xué)檢查，實(shí)用性強(qiáng)，價(jià)格低廉。通過對彩色多普勒的研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)子宮內(nèi)膜異位癥包塊可見病灶周圍單一的血流信號，也有一部分可見病灶內(nèi)部豐富的血流信號，極少數(shù)并未見血流信號［19］。用四維對比特性的CT掃描腹壁疤痕子宮內(nèi)膜異位癥，特點(diǎn)是不均勻增強(qiáng)的軟組織密度的腫塊。腹壁疤痕子宮內(nèi)膜異位癥的靜脈造影的CT掃描特點(diǎn)是不均勻增強(qiáng)的軟組織密度的腫塊，病灶滲透到周圍脂肪組織中且邊界不清。相對于MRI，CT檢查不能作為子宮內(nèi)膜異位癥的確診依據(jù)，并且無法發(fā)現(xiàn)病灶與周圍組織的界限，利用價(jià)值較低［20］。

Kinkel等［21］提出，MRI對腹部瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥診斷的敏感性為90%～92%，特異性高達(dá)91%～98%。MRI是術(shù)前評估盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的深度非常有效的檢查方式，MRI能夠很好評估滲透到腹壁和皮下組織的病灶［21］。MRI結(jié)合靜脈介入將對病灶范圍及與周圍組織關(guān)系有更精確的發(fā)現(xiàn)，核磁共振增強(qiáng)（DMI）對診斷結(jié)節(jié)性腹壁子宮內(nèi)膜異位癥病灶很有幫助［22］。

細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)（FNAC）涂片檢查可見腺上皮細(xì)胞、細(xì)長的間質(zhì)細(xì)胞和包涵含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞，大量的間質(zhì)細(xì)胞有序的包繞在血管網(wǎng)周圍。腹壁疤痕中若能發(fā)現(xiàn)三種細(xì)胞中的兩種就可診斷腹壁疤痕子宮內(nèi)膜異位癥［23］。這些細(xì)胞隨體內(nèi)激素的影響而變化。在增殖期，腺上皮細(xì)胞結(jié)合緊密，細(xì)胞小胞漿少，圓形或卵圓形的細(xì)胞核，染色質(zhì)成束分布，偶爾為不典型的有絲分裂狀。在分泌期，腺上皮細(xì)胞體積逐漸增大，胞漿豐富且有較多分泌的空泡。在經(jīng)前期，腺上皮細(xì)胞形如間質(zhì)細(xì)胞，因此給診斷造成困難。

4 治療

子宮內(nèi)膜異位癥的治療方式多種多樣，包括非甾體類消炎藥、口服避孕藥、GnRHa、經(jīng)皮神經(jīng)性刺激藥物等，這些藥物能很好的控制盆腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥癥狀，其通過抑制雌激素的合成并形成低雌激素內(nèi)環(huán)境，從而使異位的內(nèi)膜缺少激素刺激而萎縮。小劑量雌激素的口服避孕藥可以很好的緩解疼痛并抑制病灶的擴(kuò)散。

在一些病人中，藥物抑制作用持久，但卻不能永久的根除。而且藥物治療的成功率很低，只能暫時(shí)緩解患者疼痛及癥狀，往往停藥后極易復(fù)發(fā)。同時(shí)，藥物副反應(yīng)導(dǎo)致閉經(jīng)，體質(zhì)量增加（肥胖），多毛癥，皮膚痤瘡等均導(dǎo)致其醫(yī)從性差，病人難以堅(jiān)持和認(rèn)可。

局部病灶切除術(shù)，至少切除病灶外圍1cm，是腹壁疤痕子宮內(nèi)膜異位癥特別是復(fù)發(fā)病灶的最佳治療方案。巨大病灶切除后會留下巨大創(chuàng)面，需予生物補(bǔ)片和周圍組織移植來愈合創(chuàng)面［16］。雖然現(xiàn)在還沒有報(bào)告表明擴(kuò)大切除范圍對術(shù)后復(fù)發(fā)的價(jià)值，但由于手術(shù)后仍有4.3%的復(fù)發(fā)率和0.3%～1%發(fā)生惡變［24］，有報(bào)道認(rèn)為，切除病灶邊緣向外延伸1cm的組織是非常有臨床意義的［25］。

5 并發(fā)癥

最新的研究證明子宮內(nèi)膜異位癥的女性更易患乳腺癌、卵巢癌、惡性黑色素瘤、非霍奇金淋巴瘤。這些女性甲狀腺炎發(fā)生率高，常合并有甲亢或甲減、自身免疫性疾病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Menier血管炎等，這更進(jìn)一步證明了免疫調(diào)節(jié)異常在內(nèi)異癥的發(fā)生，發(fā)展各環(huán)節(jié)有重要意義［26］。

6 預(yù)防

Taff等［27］認(rèn)為，腹壁瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥是由盆腹腔手術(shù)時(shí)醫(yī)源性子宮內(nèi)膜細(xì)胞種植于切口皮下和筋膜處導(dǎo)致的。因此建議手術(shù)關(guān)腹時(shí)必須以生理鹽水徹底清理腹腔及傷口。

7 結(jié)語

腹壁疤痕子宮內(nèi)膜異位癥，是一種臨床常見的盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)前后腹壁包塊疼痛加重。如患者有過婦產(chǎn)科手術(shù)史，絕經(jīng)前腹壁疤痕包塊進(jìn)行性周期性疼痛，需警惕腹壁疤痕子宮內(nèi)膜異位癥。

腹壁疤痕子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病原因不明，現(xiàn)在有很多學(xué)說來探究發(fā)病機(jī)理。剖宮產(chǎn)手術(shù)后腹壁疤痕子宮內(nèi)膜異位癥，能通過結(jié)合剖宮產(chǎn)手術(shù)中將子宮內(nèi)膜帶至切口并直接種植和子宮內(nèi)膜通過血液和淋巴液遠(yuǎn)處播散的理論，得到最好的解釋。

該病的診斷需要仔細(xì)的病史追問和體格檢查。當(dāng)診斷困難時(shí)，B超、CT掃描、MRI（核磁共振成像）都是可以進(jìn)行鑒別診斷的無創(chuàng)性檢查，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查能夠進(jìn)一步明確診斷。單純性藥物治療可以緩解癥狀，但徹底的手術(shù)治療和藥物輔助治療是治療的金標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)防醫(yī)源性內(nèi)膜種植，建議手術(shù)關(guān)腹時(shí)必須以生理鹽水徹底清理腹腔及傷口。

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