新時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的管理探究

袁燕（荊州市醫(yī)療保險(xiǎn)局，湖北 荊州 434000）

檔案工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化是實(shí)現(xiàn)檔案管理現(xiàn)代化的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)療保險(xiǎn)檔案作為一門新興的檔案管理業(yè)務(wù)，隨著醫(yī)療市場(chǎng)化日益顯示其重要性?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定（試行）》的實(shí)施，為醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案提供了法律保障，如何提高醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的管理水平和服務(wù)能力，更好地為醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展服務(wù)，是醫(yī)療保險(xiǎn)檔案工作人員面臨的課題之一。

1 醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的分類

醫(yī)療保險(xiǎn)檔案是指醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)過程中，直接形成的具有保存和利用價(jià)值的專業(yè)性文字材料、電子文檔、圖表、聲像等不同載體的歷史記錄。醫(yī)療保險(xiǎn)檔案有如下幾類。①財(cái)務(wù)工作管理檔案：包括各種會(huì)計(jì)報(bào)表、各種會(huì)計(jì)賬本、各類會(huì)計(jì)憑證、銀行存款賬、現(xiàn)金賬及各月銀行對(duì)賬單等。②參保管理業(yè)務(wù)檔案：涉及每月新增（停退）保人員花名冊(cè)，轉(zhuǎn)移人員花名冊(cè)、在職轉(zhuǎn)退休名冊(cè)、新參保單位名冊(cè)等。③醫(yī)療管理業(yè)務(wù)檔案：包括每年各月定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管考核材料和信息反饋檔案、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流水賬、外轉(zhuǎn)審批管理、異地居住人員的申報(bào)和審批、慢性病人員申報(bào)及管理、外轉(zhuǎn)住院情況核實(shí)記錄等。

2 醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的特點(diǎn)

準(zhǔn)確把握醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的特點(diǎn)，是做好醫(yī)療保險(xiǎn)檔案工作的前提。醫(yī)療保險(xiǎn)檔案在內(nèi)容、形式、構(gòu)成和價(jià)值等方面具有自身的規(guī)律和特點(diǎn)。

2.1 內(nèi)容豐富

醫(yī)療保險(xiǎn)檔案是社會(huì)保險(xiǎn)五大險(xiǎn)種中覆蓋范圍最廣、涉及人員類別最多的險(xiǎn)種，同時(shí)，內(nèi)容也十分復(fù)雜，涉及到“醫(yī)、患、保、藥”四個(gè)方面，即指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保病人、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和指定點(diǎn)零售藥店［1］。包括綜合性、政策性、法規(guī)性的文件材料，更涉及這四個(gè)方面各個(gè)環(huán)節(jié)的文件材料，如參保人員檔案就含有申請(qǐng)、變更、繳費(fèi)、結(jié)算、清算等方面的材料；參保單位檔案含有單位基本信息、參保申請(qǐng)、單位登記調(diào)查表、參保人員基本情況表、上年度工資表、營(yíng)業(yè)執(zhí)照或成立批文復(fù)印件、銀行賬戶證明等。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案內(nèi)容豐富，專業(yè)性強(qiáng)。

2.2 形式多樣

醫(yī)療保險(xiǎn)檔案是由多門類、多形式和多種載體形態(tài)的檔案組成的集合體。不僅有文書檔案，還有會(huì)計(jì)檔案、科技檔案、實(shí)物檔案、業(yè)務(wù)檔案、照片檔案等［2］。一個(gè)地區(qū)的各種不同門類與載體的醫(yī)保檔案，以不同形式，從不同角度和側(cè)面，能夠全方位地反映出這個(gè)地區(qū)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的全貌。

2.3 來源廣泛

醫(yī)保檔案是各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)工作中形成的文字、圖表、照片、電子、數(shù)據(jù)等形式的具有保存價(jià)值的原始記錄。來源廣泛，既有自身形成的，又有上級(jí)部門制發(fā)的，還有參保單位、參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等針對(duì)醫(yī)保自行制定的。因此，要最大限度地保證歸檔文件的齊全、完整和系統(tǒng)。

2.4 價(jià)值多元

醫(yī)保檔案具有價(jià)值的多元性，首先表現(xiàn)在具有較高的憑證價(jià)值，其次是具有較強(qiáng)的史料價(jià)值，第三是具有廣泛的參考價(jià)值。

3 醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理存在的問題

3.1 資料收集不及時(shí)，歸檔不全

由于醫(yī)保檔案的內(nèi)容豐富、形式多樣，形成了各種類型的基礎(chǔ)檔案?；蛞蚬ぷ魅藛T工作疏忽，或因工作人員工作崗位變動(dòng)，或因參保人員提供資料不全而工作人員把關(guān)不嚴(yán)等原因，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)檔案收集不太全，或醫(yī)保資料歸檔不及時(shí)甚至遺失［3－4］，影響檔案的完整性，更使檔案的利用和醫(yī)保社會(huì)化服務(wù)受到影響。

3.2 領(lǐng)導(dǎo)重視不夠，管理制度欠缺

雖然各級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)都加強(qiáng)了領(lǐng)導(dǎo)，配備了專（兼）職管理人員，但由于對(duì)檔案工作認(rèn)識(shí)不高，個(gè)別領(lǐng)導(dǎo)存在重業(yè)務(wù)工作，輕檔案管理工作的傾向.加之管理制度不健全，不少工作人員檔案法規(guī)知之甚少，檔案管理整體意識(shí)仍然薄弱，以致網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)滯后，冒名頂替住院、掛床現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重影響了檔案管理質(zhì)量，也制約了醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展。

3.3 管理人員素質(zhì)不高，責(zé)任心不強(qiáng)

我國(guó)醫(yī)保工作開展時(shí)間不長(zhǎng)，很多工作人員都是從相關(guān)單位抽調(diào)而來，沒有經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)，對(duì)檔案業(yè)務(wù)工作不是很熟悉，甚至個(gè)別人員是通過關(guān)系而來，責(zé)任心不強(qiáng)，導(dǎo)致整理檔案資料時(shí)常常出現(xiàn)誤差，更談不上規(guī)范管理。

3.4 管理手段、方式落后，硬件設(shè)施較差

科技正在快速發(fā)展，但仍有不少醫(yī)保機(jī)構(gòu)還在用手工抄寫的檔案立卷歸檔工作，重紙質(zhì)檔案輕電子檔案現(xiàn)象依然存在。同時(shí)，硬件設(shè)施不齊全，“六防”設(shè)備不配套，現(xiàn)代化設(shè)備少，即使有部分硬件設(shè)備，也因軟件系統(tǒng)落后和不配套，出現(xiàn)電子檔案和手工紙質(zhì)檔案并存現(xiàn)象，既耗時(shí)費(fèi)力，影響檔案工作的達(dá)標(biāo)升級(jí)和科學(xué)規(guī)范，又阻礙檔案管理的信息化、現(xiàn)代化的發(fā)展。

4 醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的對(duì)策

隨著醫(yī)療改革的不斷深入，我國(guó)醫(yī)保檔案管理工作必將進(jìn)一步得到發(fā)展，作為醫(yī)保檔案管理工作人員，應(yīng)針對(duì)目前存在的問題，不斷提高檔案工作科學(xué)管理水平和服務(wù)能力，逐步實(shí)現(xiàn)檔案工作的規(guī)范化、科學(xué)化和現(xiàn)代化。

4.1 大力宣傳檔案法規(guī)，不斷增強(qiáng)檔案意識(shí)

領(lǐng)導(dǎo)重視支持是做好檔案管理工作的關(guān)鍵，要讓領(lǐng)導(dǎo)真正將醫(yī)保檔案管理工作放在重要位置，納入規(guī)劃，定期檢查考核，獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。同時(shí)，要大力宣傳檔案法規(guī)以及檔案工作的重要性，要讓工作人員（甚至參保人員）的檔案意識(shí)不斷提高，責(zé)任心不斷增強(qiáng)，樹立大局意識(shí)，及時(shí)準(zhǔn)確地提供信息資源，從而提升檔案工作的知名度和影響力。

4.2 完善各種規(guī)章制度，制定切實(shí)可行目標(biāo)

完善規(guī)章制度是做好檔案工作的基礎(chǔ)，諸如對(duì)檔案工作人員的崗位責(zé)任制，對(duì)檔案資料歸檔制度、保管制度、借閱和利用制度、保密制度、鑒定銷毀制度等，均要體現(xiàn)合理性和科學(xué)性；還要簡(jiǎn)明實(shí)用，具有可操作性；更要堅(jiān)持制度約束的雙向性和制度執(zhí)行的嚴(yán)肅性，既約束領(lǐng)導(dǎo)又約束職工［5］。同時(shí)，要因地制宜，制定檔案達(dá)標(biāo)升級(jí)規(guī)劃和具體措施，統(tǒng)一規(guī)范管理。

4.3 加強(qiáng)檔案隊(duì)伍建設(shè)，不斷提升其業(yè)務(wù)素質(zhì)

醫(yī)保檔案管理工作是一項(xiàng)政策性、業(yè)務(wù)性很強(qiáng)的工作，要求檔案管理人員必須具備較高的政治思想素質(zhì)、較強(qiáng)的專業(yè)技術(shù)知識(shí)和熟練的操作技能。因此，檔案隊(duì)伍建設(shè)時(shí)嚴(yán)把入門關(guān)，配齊配足檔案管理人員，并對(duì)其進(jìn)行崗位培訓(xùn)，使其在專業(yè)技能、法律知識(shí)以及醫(yī)保管理流程和軟件操作等業(yè)務(wù)素質(zhì)和專業(yè)技能得到提升［6］。

4.4 適應(yīng)數(shù)字和信息化，提高檔案利用效率

信息化是當(dāng)今社會(huì)發(fā)展的一大趨勢(shì)，檔案管理數(shù)字化、信息化是信息社會(huì)對(duì)檔案工作的要求。加大設(shè)備投入，改善軟硬件設(shè)施是實(shí)行數(shù)字化、信息化的基礎(chǔ)和前提［5］。運(yùn)用當(dāng)代科技新成果和管理新手段，提高檔案工作的效率和水平，也就成為檔案工作人員的努力方向。檔案管理人員必須熟練掌握和運(yùn)用現(xiàn)代化科技手段和先進(jìn)的管理技術(shù)，提高醫(yī)保檔案開發(fā)利用的效能，實(shí)行檔案工作的科學(xué)化、現(xiàn)代化、信息化，不僅減少了工作量，也為檔案查詢者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

總之，醫(yī)保檔案管理工作只要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，健全制度，科學(xué)管理，服務(wù)社會(huì)，適應(yīng)時(shí)代發(fā)展要求，就一定能夠?qū)崿F(xiàn)檔案管理的科學(xué)化、規(guī)范化、現(xiàn)代化，推動(dòng)醫(yī)保事業(yè)的健康發(fā)展。

［1］人力資源和社會(huì)保障部、國(guó)家檔案局.社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定（試行）［Z］.2009.

［2］王彩.淺析醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的“四個(gè)特點(diǎn)”［J］.山東檔案，2011（5）：39－40.

［3］張勇.如何做好檔案管理工作［J］.檔案管理，2011（3）：82.

［4］郭培全.試論醫(yī)保檔案管理工作的現(xiàn)狀及對(duì)策［J］.商情，2013（36）：228.

［5］平淑英.談檔案館室事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展［J］.山西檔案，2011（5）：25－26.

［6］唐敏.淺析我市醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的問題與對(duì)策［J］.管理科學(xué)，2011（1）：45－46.