創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房的方法與效果

譚靜，黃冰，任道瓊 周超群，陳梅，彭軍

（長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院腫瘤科，湖北 荊州 434000）

癌癥疼痛（以下簡(jiǎn)稱癌痛）是指癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約1／3接受癌癥治療的患者會(huì)出現(xiàn)疼痛，超過(guò)2／3的中晚期患者會(huì)出現(xiàn)中重度的疼痛，如果疼痛得不到緩解，將令患者感到不適，嚴(yán)重影響他們的生活質(zhì)量。癌痛的控制需要醫(yī)療和護(hù)理的大力配合，才能達(dá)到腫瘤患者無(wú)痛生存、提高生存質(zhì)量的目的［1］。既往的癌痛治療過(guò)程表明，癌痛的規(guī)范化治療的主要障礙是對(duì)癌痛估計(jì)不足，管理癌痛的知識(shí)不夠、不到位［2］。為了積極響應(yīng)衛(wèi)生部開展“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)，腫瘤科2013年3月至2013年12月，按照衛(wèi)生部《癌痛規(guī)范化治療示范病房標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)科內(nèi)113例癌痛病人進(jìn)行了規(guī)范化管理，現(xiàn)將方法和效果匯報(bào)如下。

1 一般資料

我院是一所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，院內(nèi)的腫瘤科是省級(jí)重點(diǎn)?？疲衷O(shè)胃腸腫瘤、頭頸腫瘤、胸部腫瘤、婦科腫瘤等五個(gè)亞專業(yè)病區(qū)，2013年共收治腫瘤患者7000多人次，我們選中其中的113例癌痛患者對(duì)他們進(jìn)行規(guī)范化管理，其中骨轉(zhuǎn)移癌31例，宮頸癌28例，肺癌28例，前列腺癌3例，乳腺癌4例、鼻咽癌15例，顱內(nèi)腫瘤4例。

2 方法

2.1 成立院科兩級(jí)癌痛管理小組

院級(jí)成立以業(yè)務(wù)院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部為副組長(zhǎng)，病區(qū)科主任、護(hù)士長(zhǎng)為組員的質(zhì)量管理小組；病區(qū)成立以科主任為組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)為副組長(zhǎng)的癌痛管理小組，設(shè)疼痛醫(yī)生和疼痛護(hù)士各2名，專門負(fù)責(zé)人員培訓(xùn)，患者及家屬宣教，具體操作流程的實(shí)施與監(jiān)控。

2.2 建立醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)與考核制度

建立醫(yī)護(hù)人員定期培訓(xùn)與考核制度。工作開展之前，認(rèn)真解讀實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，安排護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)生、護(hù)士到專門的機(jī)構(gòu)進(jìn)行了短期的規(guī)范化培訓(xùn)，編寫了醫(yī)護(hù)人員癌痛規(guī)范化治療手冊(cè)，為創(chuàng)建工作奠定了基礎(chǔ)；制定了醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)計(jì)劃，科室每月開展醫(yī)護(hù)疼痛相關(guān)知識(shí)講座；每日晨間早交班時(shí)由科主任進(jìn)行業(yè)務(wù)小講課，并對(duì)前期工作進(jìn)行小結(jié)；科室醫(yī)護(hù)人員每季度進(jìn)行?？浦R(shí)考核，科主任、護(hù)士長(zhǎng)通過(guò)交接班時(shí)間隨時(shí)提問(wèn)，提高醫(yī)護(hù)人員疼痛?？浦R(shí)水平。

2.3 規(guī)范癌痛評(píng)估程序

癌痛的評(píng)估是治療癌痛的第一步，必須遵循“常規(guī)、量化、動(dòng)態(tài)、全面”評(píng)估原則。癌痛患者入院后，醫(yī)師及護(hù)士在8h內(nèi)完成對(duì)患者的全面評(píng)估；疼痛做為第五大生命體征每天常規(guī)進(jìn)行評(píng)估；根據(jù)疼痛分值動(dòng)態(tài)進(jìn)行評(píng)估，疼痛時(shí)隨時(shí)評(píng)估，實(shí)施鎮(zhèn)痛后及時(shí)再評(píng)估，劑量滴定時(shí)每小時(shí)評(píng)估；借助數(shù)字評(píng)分法、臉譜法、主訴法等疼痛評(píng)估工具評(píng)估疼痛強(qiáng)度分值，準(zhǔn)確繪制疼痛護(hù)理記錄單及疼痛強(qiáng)度日平均分，并記錄藥物不良反應(yīng)，為醫(yī)生調(diào)整用藥提供病情動(dòng)態(tài)。

2.4 落實(shí)癌痛的健康教育

病房公示“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)內(nèi)容；每季度更新疼痛知識(shí)宣傳欄宣教內(nèi)容；每間病房張貼癌痛評(píng)估方法；癌痛患者床頭懸掛癌痛健康教育溫馨圖片；針對(duì)廣大癌痛患者及家屬存在的誤區(qū)每季度組織一次集體宣教，并發(fā)放患者宣教手冊(cè)；按照癌痛患者宣教流程實(shí)施了一對(duì)一宣教，即實(shí)施鎮(zhèn)痛前給予癌痛知識(shí)和評(píng)分工具的使用等知識(shí)宣教，實(shí)施鎮(zhèn)痛時(shí)給予藥物知情同意等知識(shí)宣教，實(shí)施鎮(zhèn)痛后根據(jù)用藥途徑按時(shí)評(píng)估療效并適時(shí)給予藥物相關(guān)知識(shí)宣教，包括服藥方法，不良反應(yīng)應(yīng)對(duì)等。

2.5 實(shí)施科學(xué)鎮(zhèn)痛措施

遵循WHO三階梯止痛原則，遵醫(yī)囑按時(shí)發(fā)放口服藥物，做到看服到口；預(yù)防給予不良反應(yīng)應(yīng)對(duì)藥物，如胃復(fù)安、麻仁丸等；觀察嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，科室急救車備嗎啡藥中毒解救藥物納洛酮，規(guī)格為0.4mg／每支。根據(jù)具體情況實(shí)施非藥物鎮(zhèn)痛措施，如心理調(diào)適、按摩、冷熱療法、牽引鍛煉等；

2.6 細(xì)化觀察與記錄內(nèi)容

根據(jù)疼痛強(qiáng)度動(dòng)態(tài)進(jìn)行評(píng)估，1～3分每12h評(píng)估，4～6分每6h評(píng)估，7分以上每1h評(píng)估；疼痛時(shí)隨時(shí)評(píng)估；鎮(zhèn)痛藥物使用后再評(píng)估，皮下持續(xù)給藥給予心電監(jiān)護(hù)，30min評(píng)估，觀察神志瞳孔及呼吸，及時(shí)發(fā)現(xiàn)嗎啡中毒表現(xiàn)；皮下注射和口服即釋片后30min評(píng)估療效；隨時(shí)觀察藥物不良反應(yīng)，及時(shí)給與處理。疼痛護(hù)理記錄單掛床頭，評(píng)估、處理后隨時(shí)繪制疼痛記錄單，詳細(xì)記錄藥物不良反應(yīng)、措施及效果，并保證記錄內(nèi)容與護(hù)理記錄單一致。

2.7 建立癌痛患者出院隨訪制度

建立了出院患者隨訪制度，由疼痛護(hù)士在患者入院時(shí)就登記患者隨訪檔案，出院時(shí)再向患者告知電話隨訪相關(guān)事宜，在隨訪檔案中注明出院時(shí)間，出院后1周根據(jù)患者的信息進(jìn)行電話隨訪。

3 結(jié)果

在院內(nèi)“無(wú)痛示范病房”驗(yàn)收時(shí)護(hù)理人員癌痛知識(shí)掌握率由之前的70%（合格率）上升到90%，尤其是低年資護(hù)士參與癌痛管理的能力較以前提高。113例患者3－3標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)率達(dá)92%，有2名神經(jīng)病理性疼痛患者超過(guò)4～5d完成嗎啡滴定，有3名合并焦慮癥狀的患者經(jīng)過(guò)請(qǐng)神經(jīng)精神科會(huì)診和心理咨詢師個(gè)體心理維護(hù)后達(dá)到滿意效果，有3名重度癌痛患者經(jīng)過(guò)反復(fù)滴定，采用皮下泵持續(xù)給藥達(dá)到了鎮(zhèn)痛效果?；颊叱鲈弘S訪率達(dá)68%。出院患者滿意度調(diào)查，對(duì)護(hù)士滿意度達(dá)95%，提出護(hù)士有時(shí)評(píng)估過(guò)于頻繁和機(jī)械。

4 討論

4.1 癌痛示范病房創(chuàng)建提高了護(hù)理人員規(guī)范處理癌痛的重視程度

衛(wèi)生部于2011年發(fā)布了癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建活動(dòng)方案，但實(shí)際操作中，對(duì)于患者的疼痛關(guān)注不夠，處理過(guò)于被動(dòng)，我們通過(guò)創(chuàng)建工作提高了臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者疼痛的重視程度，達(dá)到了主動(dòng)評(píng)估、主動(dòng)宣教、主動(dòng)觀察、及時(shí)記錄，從而提高了癌痛的治療效果。

4.2 癌痛示范病房創(chuàng)建提高了護(hù)理人員規(guī)范護(hù)理癌痛的能力和學(xué)習(xí)積極性

護(hù)士在癌痛控制工作中占有主導(dǎo)地位，她是疼痛狀態(tài)的評(píng)估者，是鎮(zhèn)痛措施的落實(shí)者，是醫(yī)生規(guī)范治療癌痛的協(xié)助者，是患者及家屬的教育指導(dǎo)者，是患者權(quán)益的維護(hù)者，為了適應(yīng)這些角色所需要的能力水平，我們通過(guò)外出培訓(xùn)，請(qǐng)專家講座，科內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，晨間病案分析，學(xué)習(xí)醫(yī)護(hù)口袋書等方法，提高了護(hù)理人員規(guī)范化護(hù)理疼痛的能力。并通過(guò)規(guī)范的操作持續(xù)、有效地消除了患者的疼痛；降低了藥物的不良反應(yīng)；將疼痛及治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)降到最低。為了多渠道解決患者的疼痛伴隨癥狀，科室現(xiàn)有2名護(hù)理人員自學(xué)充電，取得“心理咨詢師”資格證；為了達(dá)到資源共享，護(hù)理人員發(fā)揮善于總結(jié)的優(yōu)勢(shì)，共有2篇相關(guān)論文刊登在醫(yī)學(xué)雜志上；對(duì)于頑固性重度疼痛的患者，為了達(dá)到止疼效果，醫(yī)護(hù)協(xié)作積極開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，“嗎啡泵持續(xù)給藥在重度疼痛患者中應(yīng)用”，已廣泛、安全的應(yīng)用于臨床，并收到良好的效果。

4.3 癌痛示范病房創(chuàng)建提高了患者治療依從性及副反應(yīng)自我處理能力

疼痛患者存在很多誤區(qū)，如認(rèn)為疼痛是可以忍受的，不到迫不得已不告訴醫(yī)生，擔(dān)心醫(yī)生因處理疼痛而忽略腫瘤的處理；同時(shí)擔(dān)心成癮性，護(hù)士發(fā)放藥品后，故意不喝或者自行減量；擔(dān)心出院藥物購(gòu)買問(wèn)題，而在住院期間自行減量蓄藥；緩釋片不按時(shí)服用，出現(xiàn)疼痛時(shí)才服藥；緩釋片服藥間歇期出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)拒絕藥物解救；將緩釋片咬碎服用；出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈馬上拒絕服藥；我們通過(guò)疼痛相關(guān)知識(shí)宣教讓患者正確認(rèn)識(shí)了疼痛，主動(dòng)訴說(shuō)疼痛；在疼痛強(qiáng)度評(píng)估方面達(dá)到了醫(yī)護(hù)患三方的一致；按時(shí)服藥，積極應(yīng)對(duì)毒副反應(yīng)；并能夠采用非藥物止疼方法應(yīng)對(duì)疼痛；幫助患者解決出院帶藥問(wèn)題，電話回訪患者在家期間的止疼效果及毒副反應(yīng)情況，適時(shí)給予指導(dǎo)，提高了家屬參與疼痛管理的能力與積極性。

4.4 癌痛示范病房創(chuàng)建提高了患者生存質(zhì)量，減輕了患者痛苦

當(dāng)患者在訴說(shuō)疼痛時(shí)，我們給予及時(shí)的評(píng)估，同時(shí)給予正確的處理，患者痛苦馬上解除，減輕了患者恐懼感，增加了患者的生活信心；住院期間，護(hù)理人員主動(dòng)隨時(shí)評(píng)估，按時(shí)準(zhǔn)確發(fā)放止疼藥物，適時(shí)做好健康教育，減輕了患者焦慮和無(wú)助感；出院后，疼痛護(hù)士電話回訪患者，幫助患者解決實(shí)際困難，患者滿意度大大提高。

重視疼痛、研究疼痛、全面止痛已成為醫(yī)學(xué)人文回歸的標(biāo)志性話題［3］，近年來(lái)，疼痛研究已由疼痛控制轉(zhuǎn)變?yōu)樘弁垂芾?，疼痛管理需要多學(xué)科協(xié)作，并且，護(hù)士已成為疼痛管理的主力軍，護(hù)士能力水平的高低直接影響鎮(zhèn)痛措施的落實(shí)和效果，因此，應(yīng)加大?？谱o(hù)士培訓(xùn)力度；在目前人力資源普遍不足的情況下，我們應(yīng)該借助信息化管理模式，方便護(hù)士記錄鎮(zhèn)痛過(guò)程，登記隨訪資料，同時(shí)便于資料的積累；住院患者只是癌痛患者的一部分，還有大部分患者借助麻醉卡定期到門診開藥，應(yīng)加大門診癌痛患者隨訪力度。

［1］胡麗娟，毛惠娜，王梅，等.綜合醫(yī)院癌癥疼痛護(hù)理策略團(tuán)隊(duì)的管理與成效［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47（2）：127－129.

［2］鄭瑩，李德錄，許德鳳，等.上海市醫(yī)生對(duì)癌癥疼痛治療認(rèn)知的調(diào)查［J］.中國(guó)腫瘤，2001，10（7）：393－395.

［3］葉美珍，章杰，張沂平.癌痛規(guī)范化治療示范病房現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審護(hù)理環(huán)節(jié)情況分析［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2014，14（5）：525－527.