肝母細(xì)胞瘤行化療后腸梗阻6例護(hù)理

范清秀，王俊，林麗萍（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院小兒外科，廣東 廣州 510080）

肝母細(xì)胞瘤是小兒肝臟惡性腫瘤之一，需進(jìn)行化療。本院采用了兩種化療方案：一為奧先達(dá)、長(zhǎng)春新堿和5－氟尿嘧啶；二為伊立替康、奧先達(dá)和長(zhǎng)春新堿。神經(jīng)毒性是化療藥物長(zhǎng)春新堿的副作用之一，對(duì)腸管的蠕動(dòng)有很大的影響。腸管因毒素刺激或其他原因引起副交感神經(jīng)抑制，使腸管失去蠕動(dòng)功能，腸內(nèi)容物不能運(yùn)行，這種低動(dòng)力性的腸梗阻稱麻痹性腸梗阻［1］。我院對(duì)肝母細(xì)胞瘤行化療后腸梗阻的患兒進(jìn)行了有針對(duì)性的護(hù)理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

2010年1月至2014年5月收治肝母細(xì)胞瘤行化療患兒共27例，化療后出現(xiàn)腸梗阻的有9例，其中6例患兒行保守治療，男4例，女2例。年齡2～8歲，平均年齡（3.5±0.6）歲。均采用以上兩種化療方案后出現(xiàn)腸梗阻。采用保守治療7～15d后，腸道蠕動(dòng)恢復(fù)正常，梗阻癥狀消失后飲食由清流、流質(zhì)、半流逐漸過度到普食，飲食量由少到多，逐步增加。腹部立臥位檢查示液平面消失，腸內(nèi)氣體減少。

2 護(hù)理

2.1 胃腸道護(hù)理

2.1.1 胃腸減壓治療 胃腸減壓可吸出胃腸道內(nèi)的氣體和液體，從而減輕腹脹、降低腸腔壓力，減少腸腔內(nèi)的細(xì)菌和毒素，改善腸壁血運(yùn)，是治療腸梗阻的重要方法之一。胃腸減壓期間應(yīng)注意胃管是否處于有效引流狀態(tài)，患兒胃管插入長(zhǎng)度的測(cè)量方法是發(fā)際到肚臍，留置胃管后鼻腔和咽喉部的不適感使小孩經(jīng)常去拔或想辦法蹭脫胃管，所以插入后應(yīng)在鼻腔出口處的胃管做好標(biāo)記，以備胃管脫出一部分時(shí)可重新置入。保持持續(xù)負(fù)壓吸引，外接負(fù)壓瓶，1～2h輕輕擠壓負(fù)壓瓶一次，跟家屬做好健康宣教，不能私自去擠壓。如果患兒出現(xiàn)嘔心，腹脹，確保外露管道通暢，插入胃管深度合適的前提下注入生理鹽水，檢查胃管是否通暢，必要時(shí)拔出胃管，檢查是否在食管或胃內(nèi)反折。

2.1.2 肛管排氣 將肛管從肛門輕輕插入后幫助患兒排除積氣積便，以達(dá)到減輕腹脹的目的。患兒一般都會(huì)極其害怕，可以讓他們聽聽音樂，玩他們喜歡的玩具，由父母或他們喜歡的人作陪。灌腸室布置溫馨，貼上可愛、鮮艷的圖案。在做這項(xiàng)治療前和家屬溝通，告知肛管排氣的作用和操作的一個(gè)大概流程，小孩可能的反應(yīng)，讓家屬有個(gè)心理準(zhǔn)備。

2.2 腸外營(yíng)養(yǎng)支持管理

2.2.1 營(yíng)養(yǎng)液的輸入管理 對(duì)于不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及伴有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌病人，靜脈營(yíng)養(yǎng)液是主要供給方式，它能夠提供人體生理需要的熱量、氨基酸和各種必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。禁食病人，營(yíng)養(yǎng)液是必須維持到第二天早上八點(diǎn)鐘左右，當(dāng)治療性藥物量比較多時(shí)要做好輸液的管理，最晚中午一點(diǎn)鐘左右就要輸入營(yíng)養(yǎng)液1至2h，之后再換回治療藥物。營(yíng)養(yǎng)液總量可以平均分成三份，每班接班時(shí)都在袋上標(biāo)上記號(hào)，以方便巡視輸液?；純耗挲g越小體液占的體重百分比就越大，在禁食期間，長(zhǎng)時(shí)間沒有靜脈輸入營(yíng)養(yǎng)液時(shí)容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，特別是腸梗阻患兒。此組有一例患兒，由于腸道原因反復(fù)出現(xiàn)低鉀、低鈉、低鈣，經(jīng)對(duì)癥處理三天后電解質(zhì)基本穩(wěn)定。所以營(yíng)養(yǎng)液的輸入管理在腸梗阻病人就顯得尤為重要。

2.2.2 PICC維護(hù) 由于化療療程長(zhǎng)，化療藥物對(duì)血管的刺激大，患兒均有留置PICC管。患兒年齡小，置入PICC的型號(hào)小，管徑相對(duì)也小，而靜脈高營(yíng)養(yǎng)藥物內(nèi)往往都有脂肪乳等藥物混在其中，容易長(zhǎng)時(shí)間輸液后慢慢地粘附在PICC管腔內(nèi)壁上，而使PICC管腔變細(xì)，時(shí)間長(zhǎng)后導(dǎo)致管腔堵塞，Cloud等研究表明：導(dǎo)管堵塞中27%為非血栓因素，而非血栓因素主要是藥物沉淀或大分子溶質(zhì)（如脂質(zhì)）沉積。脂質(zhì)沉積常見于靜脈高營(yíng)養(yǎng)者［2］。所以輸入靜脈高營(yíng)養(yǎng)藥物時(shí)要特別注意輸液的通暢度。一般每8h用不小于10ml的注射器抽取0.9%氯化鈉10ml脈沖式?jīng)_洗靜脈通道，此組有一例患兒在輸入靜脈高營(yíng)養(yǎng)藥物一段時(shí)間后滴速緩慢下降，所以我們必須要加強(qiáng)巡視病人，對(duì)這種特殊病人需多加注意，和家屬也做好健康宣教，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。如輸液速度越來越慢，及時(shí)給予0.9%氯化鈉脈沖式?jīng)_輸液通道。此組患兒未發(fā)生管道堵塞。除此還要密切觀察有無留置PICC導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生，此組患兒就有一例出現(xiàn)條索狀分布，觸之硬，沿PICC管道往近心端走向，約3cm長(zhǎng)。經(jīng)每天更換敷料，換敷料前予75%酒精濕敷條索狀分布的發(fā)硬部位30min，0.5%安多福充分消毒后外涂百多邦，涂的方法是順血管方向以螺旋式手法按摩患處，3d后好轉(zhuǎn)，10d后癥狀消失。

2.3 血象的觀察

肝母細(xì)胞瘤化療完畢后一個(gè)星期內(nèi)是骨髓抑制的高發(fā)期，這時(shí)要特別注意白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)的變化，如果白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1000／mm3，皮下注射瑞白（2～5μg／kg），1次／d，至白細(xì)胞計(jì)數(shù)回升至10000／mm3以上時(shí)停止給藥；如果血小板低于75×109／L，皮下注射巨和粒（25～50μg／kg），1次／d，注意此藥物需用滅菌注射用水溶解，不宜在化療前或化療過程中使用。藥物治療后隔天復(fù)查血常規(guī)，恢復(fù)正常時(shí)及時(shí)停藥。

2.4 皮膚護(hù)理

患兒皮膚相對(duì)比較嫩，本組有一例出現(xiàn)全身片狀脫皮，考慮是使用穩(wěn)可信的原因，保持床單的整潔、干凈，及時(shí)掃除脫落的死皮，穿寬松、棉質(zhì)的衣服，避免拉、擦、扯等動(dòng)作。跟家屬做好解釋工作。

2.5 心理護(hù)理

肝母細(xì)胞瘤已經(jīng)讓家屬擔(dān)心、害怕、恐懼，這突如其來的腸梗阻更是讓家長(zhǎng)不知所措。這時(shí)我們應(yīng)該站在病人的角度，理性地幫家屬分析問題，告訴他們可以先保守治療，如果腸梗阻還是不能好轉(zhuǎn)再行手術(shù)治療，語氣要輕柔，讓他們覺得我們都在小孩的身邊，且有責(zé)任心，這樣他們才有更大的勇氣去面對(duì)和戰(zhàn)勝病魔。

［1］王麗華，孫良坤，謝春玲，等.肺癌化療病人并發(fā)腸梗阻的護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2009，7（3）.

［2］單君，吳娟，施春華，等.靜脈營(yíng)養(yǎng)液輸注不同時(shí)段pH值的變化［J］.護(hù)理研究，2013，27（2）：339－340.