腹腔鏡膀胱全切原位回腸代膀胱術(shù)42例系統(tǒng)化臨床護(hù)理并資料分析

陳艷，郭明，李曉菊（長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院泌尿外科，湖北 荊州 434000）

張燕翔（長江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州434000）

膀胱癌是泌尿系最常見的腫瘤，有文獻(xiàn)報(bào)道表明，男性膀胱癌的發(fā)病率較女性高4倍［1］。在中國，男性膀胱癌發(fā)病率居惡性腫瘤的第8位，女性居第12位［2］。近年來，經(jīng)腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)（Laparoscopic Radical Cystectomy，LRC）作為有效的膀胱癌臨床手術(shù)治療方法之一，已經(jīng)在臨床取得了積極進(jìn)展［3－4］。現(xiàn)回顧我院2011年1月至2013年6月42例因膀胱癌行腹腔鏡膀胱全切原位回腸代膀胱手術(shù)的患者資料，選取其中術(shù)前檢查心、肺功能良好，無手術(shù)禁忌證病例，分別從心理護(hù)理、腸道準(zhǔn)備、膀胱功能準(zhǔn)備（儲(chǔ)尿、排尿、控尿）、術(shù)后護(hù)理及出院指導(dǎo)與隨訪等各項(xiàng)護(hù)理措施加以多角度分析，旨在有效減少膀胱癌根治術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥，規(guī)范圍術(shù)期護(hù)理措施，改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，提高患者生存質(zhì)量?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組42例，其中男37例，女5例。年齡43～66歲，平均年齡61.7歲。術(shù)前經(jīng)B超、CT、膀胱鏡檢查取活檢或診斷性電切術(shù)，確診為膀胱癌。病程1～12個(gè)月。42例移行細(xì)胞癌中，Ⅱ級(jí)38例，Ⅲ級(jí)4例。TNM分期：T2N0M032例，T3aN0M06例，T3bN0M04例。術(shù)前檢查心、肺功能良好，無手術(shù)禁忌證。均經(jīng)腹腔鏡行“根治性全膀胱切除，腹腔淋巴清掃，原位回腸代膀胱”術(shù)。術(shù)中在距回盲部15cm處取50cm回腸段，縱行剖開后M形折疊，形成貯尿囊，與雙側(cè)輸尿管再植吻合后，支架管引流，F(xiàn)orley尿管導(dǎo)尿。本組平均住院28d，出院隨訪3～6個(gè)月。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 術(shù)前許多患者及家屬除了對(duì)大手術(shù)的恐懼心理以外，還存在著對(duì)于疾病認(rèn)識(shí)不足，對(duì)于疾病預(yù)后、手術(shù)安全性、應(yīng)該如何積極配合手術(shù)并不清楚，還擔(dān)心手術(shù)效果，術(shù)后能否正常排尿以及排尿方式的改變對(duì)日后正常工作和生活的影響。針對(duì)患者較重的心理負(fù)擔(dān)，主管護(hù)士開展有的放矢的心理護(hù)理，除了關(guān)心、安慰患者外，還告知患者有關(guān)該疾病基本知識(shí)以及手術(shù)的目的和方法、尿流改道情況等，使患者建立樂觀向上的心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使家屬能積極支持、幫助患者配合治療和護(hù)理工作。

2.1.2 術(shù)前貯尿、排尿功能鍛煉 術(shù)后新尿囊漏尿、愈合不良、感染等明顯影響新膀胱的儲(chǔ)尿功能，因此，術(shù)前嚴(yán)格充分的腸道準(zhǔn)備和術(shù)后盡早施行的抗感染治療十分重要［5］。因?yàn)槭中g(shù)切除了尿道內(nèi)括約肌，以回腸形成新的貯尿器官，患者在術(shù)后將改為由尿道外括約肌及腹壓的改變來控制排尿。同時(shí)，新的貯尿器官亦喪失了原膀胱的充盈感知度，使術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)尿失禁、尿潴留，排尿失敗需導(dǎo)尿或間歇性自我導(dǎo)尿［6］。以上各項(xiàng)均可通過相關(guān)方面的術(shù)前功能適應(yīng)性訓(xùn)練而得到改善，主要包括：①定時(shí)排尿訓(xùn)練。囑患者在術(shù)前即開始形成定時(shí)排尿的習(xí)慣，為術(shù)后建立接近生理狀態(tài)的新排尿習(xí)慣做準(zhǔn)備。②縮肛運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。術(shù)前即教導(dǎo)患者做收縮肛門括約肌運(yùn)動(dòng)，要求縮肛運(yùn)動(dòng)400次／d，分3～4次完成?？s肛運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以促進(jìn)盆底肌張力，使尿道延長，同時(shí)可以加強(qiáng)肛提肌的收縮力，從而增加尿道張力，促進(jìn)術(shù)后的控尿能力。③排尿姿勢訓(xùn)練。教導(dǎo)患者采取蹲姿或坐姿排尿，同時(shí)收縮腹肌加強(qiáng)腹壓，使患者習(xí)慣在排尿同時(shí)加強(qiáng)腹肌力量，為術(shù)后排尿訓(xùn)練做準(zhǔn)備。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征監(jiān)測及引流管護(hù)理 患者返回病房后應(yīng)密切監(jiān)測呼吸、心率、血壓、體溫、血氧飽和度，記錄24h出入量等生命體征的變化，保持呼吸道通暢，觀察患者神志、面色，防止嘔吐物誤吸引起窒息或吸入性肺炎。胃管接胃腸負(fù)壓吸引器，左右輸尿管支架管、盆腹腔引流管及回腸膀胱引流管接無菌引流袋，保持引流管通暢，分別做好標(biāo)記并妥善固定，密切監(jiān)測引流液的量、顏色、性質(zhì)，如有變化即刻報(bào)告醫(yī)師處理。引流袋每日更換以防止逆行感染。肛門排氣后夾閉胃管，觀察無腹脹后拔除。拔管后指導(dǎo)患者先從少量進(jìn)水開始，后逐漸流質(zhì)飲食，半流質(zhì)飲食，少量多餐直至恢復(fù)普食。

2.2.2 基礎(chǔ)護(hù)理 患者麻醉清醒后取半坐位，以減輕疼痛，利于引流。定時(shí)拍背，鼓勵(lì)咳嗽及深呼吸以促進(jìn)排痰，必要時(shí)給予霧化吸入。疼痛減輕后鼓勵(lì)患者盡早開始肢體活動(dòng)，避免下肢深靜脈血栓形成。定時(shí)翻身及口腔護(hù)理，防止褥瘡形成及口腔感染。

2.2.3 代膀胱功能訓(xùn)練 ①代膀胱貯尿功能訓(xùn)練。理想的新膀胱具有大容量、低內(nèi)壓、可靠抗逆流機(jī)制、可控排尿等特點(diǎn)，術(shù)后主要依靠形成新的生理反射及增加腹壓控制排尿，故而系統(tǒng)化的訓(xùn)練必不可少。若患者無早期并發(fā)癥，疼痛緩解，引流無異常，代膀胱的貯尿、排尿訓(xùn)練即可開始。因?yàn)樾g(shù)后1周發(fā)生代膀胱尿道吻合口尿漏幾率較大，故而本組患者均從術(shù)后8～10d夾閉尿管，每30min排尿1次，定時(shí)排尿，后每天遞增10min／次，直至每次排尿≥150～200ml時(shí)拔除導(dǎo)尿管。每晚睡前排尿后開放尿管，患者睡眠期間不再夾閉；同時(shí)密切觀察盆腔引流管引流情況，若出現(xiàn)引流液增多、血性顏色等情況，則立刻停止，報(bào)告醫(yī)師處理。全程監(jiān)測尿流動(dòng)力學(xué)變化、腎功能變化以及是否存在腎積水，觀察病變情況。②代膀胱控尿功能訓(xùn)練。在術(shù)前縮肛功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者繼續(xù)進(jìn)行收縮肛門括約肌及仰臥抬臀訓(xùn)練。在術(shù)后雙側(cè)輸尿管支架導(dǎo)管及導(dǎo)尿管拔除后，每天訓(xùn)練5次，每次重復(fù)30min，以增強(qiáng)肛門外括約肌功能，初步形成代膀胱控尿能力。③代膀胱排尿功能訓(xùn)練。拔除導(dǎo)尿管后，在術(shù)前排尿功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者每2h定時(shí)排尿，每次排尿時(shí)取蹲位或半坐位，輔以代膀胱按摩，即由代膀胱最高點(diǎn)由上至下以掌心適度力量做環(huán)形按摩，同時(shí)加強(qiáng)腹肌收縮力，盡可能將尿液擠出貯尿囊。

2.3 出院后管理及隨訪

本組出院后均采取定期復(fù)診的方式進(jìn)行6個(gè)月隨訪，觀察患者腫瘤控制情況、控排尿功能進(jìn)展及上尿路功能影響。指導(dǎo)患者記錄每天飲水入量，每次排尿量、顏色，尿后滴瀝情況，尿失禁次數(shù)，以觀察病情改善情況。

3 結(jié)果

本組42例患者均安全度過圍手術(shù)期，術(shù)后平均住院21d。其中5例在術(shù)后代膀胱貯尿功能訓(xùn)練過程中出現(xiàn)尿管堵塞，以0.9%NaCI液50ml行膀胱沖洗，經(jīng)過數(shù)次反復(fù)，直至無腸管粘液被洗出，恢復(fù)尿管通暢。后繼續(xù)訓(xùn)練，2例術(shù)后出現(xiàn)盆腔感染，盆腔引流增多，經(jīng)抗炎和對(duì)癥支持治療好轉(zhuǎn)后在第15天開始功能訓(xùn)練，余病例無異常情況。術(shù)后1個(gè)月，17例患者能有意識(shí)的控尿，初步形成控尿功能，占40.48%；術(shù)后3個(gè)月，29例患者經(jīng)過訓(xùn)練形成控尿功能，每次尿量可達(dá)200ml，占69.05%；12例存在夜間遺尿，占28.57%；術(shù)后6個(gè)月，37例患者可以初步自行控尿，占88.1%，但偶有尿失禁和夜間遺尿，經(jīng)佩戴定時(shí)提醒計(jì)時(shí)器嚴(yán)格定時(shí)排尿后好轉(zhuǎn)，其中11例實(shí)現(xiàn)完全控尿，無尿失禁和夜間遺尿，占26.19%。

4 討論

自1992年有腹腔鏡下全膀胱切除術(shù)報(bào)道以來［7］，腹腔鏡下膀胱全切除－原位回腸代膀胱下尿路重建術(shù)已經(jīng)越來越被臨床廣泛接受，成為膀胱癌患者手術(shù)治療的新選擇。手術(shù)由回腸取代膀胱，喪失了原有的膀胱括約肌解剖結(jié)構(gòu)和相應(yīng)神經(jīng)支配，患者在術(shù)后不會(huì)產(chǎn)生尿意的感覺，也無法控尿。術(shù)后如何重新建立新的排尿反射和相應(yīng)的功能，成為恢復(fù)和提高患者生存質(zhì)量的護(hù)理目標(biāo)之一［4］。通過對(duì)42例腹腔鏡膀胱全切原位回腸代膀胱手術(shù)膀胱癌患者的護(hù)理觀察，發(fā)現(xiàn)術(shù)前心理護(hù)理和充分溝通可有效緩解患者術(shù)前的焦躁情緒及對(duì)手術(shù)的恐懼心理，使患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。術(shù)前即開始的貯尿、控尿、排尿功能準(zhǔn)備訓(xùn)練不僅使患者在術(shù)前初步形成心理和生理適應(yīng)能力，而且能夠促進(jìn)患者術(shù)后早期恢復(fù)。由于患者在年齡、文化水平、精神狀態(tài)、肌肉控尿能力以及尿道對(duì)壓力的敏感性等方面都存在明顯差異，術(shù)后的代膀胱功能訓(xùn)練中，應(yīng)與主治醫(yī)師以及患者保持密切溝通，鼓勵(lì)患者積極主動(dòng)配合并堅(jiān)持完成排尿記錄，盡力提高患者的自我照顧能力。

［1］Grace Cheung，Arun Sahai，Michele Billia，et al.Recent advances in the diagnosis and treatment of bladder cancer［J］.BMC Med，2013，11：13.

［2］王衛(wèi)紅，費(fèi)素定，楊金兒，等.全程護(hù)理干預(yù)對(duì)膀胱癌尿流改道腹壁造口患者生活質(zhì)量的影響［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（15）：1352.

［3］Aboumarzouk OM，Drewa T，Olejniczak P，et al.Laparoscopic radical cystectomy：a 5－year review of a single institute’s operative data and complications and a systematic review of the literature［J］.Int Braz J Urol，2012，38（3）：330－340.

［4］鄭亞華，費(fèi)素定，陳麗，等.37例腹腔鏡膀胱全切原位回腸代膀胱患者自主排尿功能的訓(xùn)練［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（11）：1077－1079.

［5］錢衛(wèi)紅，張德珍.膀胱癌行膀胱全切原位W形回腸代膀胱術(shù)的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志（外科版），2011，26（4）：30－31.

［6］Hautmann RE，de Petriconi R，Gottfried H W，et a1.The ileal neobladder：complications and funcitionl results in 363patients after 11years of followup［J］.J Urol，1999，161（2）：422－428.

［7］Parra RO，Andrus CH，Jones JP，et al.Laparoscopic cystectomy：initial report on a new treatment for the retained bladder［J］.The Journal of Urology，1992，148（4）：1140－1144.