彩超引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管臨床經(jīng)驗(yàn)分析

佟紅梅，胡衛(wèi)玉（宜昌市中醫(yī)醫(yī)院超聲科 三峽大學(xué)中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)院，湖北 宜昌 443003）

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)在臨床應(yīng)用很廣泛，它不僅為搶救、治療提供方便，同時為醫(yī)療診斷提供可靠依據(jù)。傳統(tǒng)的頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)是依靠操作者的經(jīng)驗(yàn)，利用解剖定位盲穿，這種方法并發(fā)癥多，一次穿刺成功率低，穿刺所用時間長。本研究采用彩超引導(dǎo)下定位穿刺，選擇甲狀軟骨上緣、環(huán)狀軟骨、第七頸椎三個橫截面和縱截面，分別觀察動、靜脈位置關(guān)系?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

將159例頸內(nèi)靜脈穿刺患者隨機(jī)分為兩組，觀察組患者84例，其中男37例，女47例。年齡40～72歲，平均年齡約56歲。BMI指數(shù)（WHO定義）＜18.5（消瘦）者76例，≥25.0（超重）者5例，25.0～29.9（1級肥胖）者3例?；悸阅I病者56例，重度燒傷者11例，晚期腫瘤患者17例。

對照組75例，其中男35例，女40例。年齡40～72歲，平均年齡約56歲。BMI指數(shù)（WHO定義）＜18.5（消瘦）者71例，≥25.0（超重）者2例，25.0～29.9（1級肥胖）者2例?；悸阅I病者60例，重度燒傷者7例，晚期腫瘤患者8例。兩組病人在年齡、性別、體重、病情方面無顯著差異。

1.2 穿刺適應(yīng)癥

穿刺適應(yīng)癥是指外周靜脈穿刺困難，腸外營養(yǎng)治療，藥物治療（化療），血液透析，血漿置換術(shù)等。

1.3 方法

對觀察組84例需要行中心靜脈置管的患者采用胸鎖乳頭肌外側(cè)緣、前側(cè)緣及內(nèi)側(cè)緣三個不同平面在彩超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺。對照組75例由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生利用解剖定位法進(jìn)行盲穿，比較一次性穿刺成功率、穿刺成功時間及并發(fā)癥發(fā)生率。

觀察組：病人最好取平臥位，必要時半坐位或坐位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)（一般多取右側(cè)穿刺）超聲掃查右側(cè)頸部，選擇甲狀軟骨上緣、環(huán)狀軟骨和第七頸椎水平三個橫斷面和縱斷面，分別觀察頸總動脈、頸內(nèi)靜脈位置關(guān)系（頸內(nèi)靜脈位于動脈后方或平行或前方），估計動、靜脈間距離，頸內(nèi)靜脈前壁距表皮距離。體表標(biāo)志右側(cè)頸內(nèi)靜脈走行，患者頭部向左側(cè)偏移大約30～45°，局部常規(guī)消毒后，鋪無菌洞巾，超聲監(jiān)測下于穿刺點(diǎn)及周圍以2%利多卡因局部浸潤麻醉。在彩超引導(dǎo)下，將16G雙腔導(dǎo)管針（美國產(chǎn)）沿穿刺點(diǎn)斜行30°經(jīng)皮刺入，超聲屏幕上清晰顯示針桿及針尖，當(dāng)針尖刺破靜脈管壁時，操作者手上有突破感，針尖顯示在靜脈管腔上1／3～中1／3即可。再按seldinger技術(shù)，穿刺進(jìn)針時一直回抽注射器，呈負(fù)壓狀態(tài)進(jìn)針，當(dāng)穿刺針進(jìn)入頸內(nèi)靜脈后可見回血，并且回血通暢，表明已順利穿刺成功。然后插入導(dǎo)絲，擴(kuò)皮，置入導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲保留導(dǎo)管于頸內(nèi)靜脈內(nèi)，彩超掃查導(dǎo)管在頸內(nèi)靜脈內(nèi)位置正常即可。

對照組：選擇病人胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)處，約離鎖骨上緣兩到三橫直處做進(jìn)針點(diǎn)，針干與皮膚約呈30°角，與中線平行，直接指向尾端，盲探穿刺置管。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲觀察

甲狀軟骨上緣水平，頸內(nèi)靜脈位于頸總動脈后方63例，兩者平行關(guān)系者21例；環(huán)狀軟骨水平段超聲觀察，頸內(nèi)靜脈位于頸總動脈后方、平行、前方者分別是16例、55例、13例；第七頸椎水平段觀察，頸內(nèi)靜脈位于頸總動脈后方、平行、前方者分別是3例、57例、24例。

2.2 觀察組結(jié)果

觀察組在彩超引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管均1次性操作成功，1次性穿刺成功率100%。整個操作過程記錄從消毒鋪巾至成功置入靜脈導(dǎo)管需要的穿刺時間約（4.3±1.2）min，無1例氣胸、血腫、空氣栓塞、誤傷動脈等并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 對照組結(jié)果

對照組是同一經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作，1次性穿刺成功60例，1次性穿刺成功率80%，2次穿刺成功15例。平臥位1次穿刺成功率高于半坐位和坐位。整個操作過程記錄從消毒鋪巾至成功置入靜脈導(dǎo)管需要的穿刺時間約（6.8±1.1）min，出現(xiàn)并發(fā)癥8例，并發(fā)癥發(fā)生率約10%，其中誤入動脈3例、局部血腫3例、氣胸2例。

2.4 觀察指標(biāo)

①記錄兩組病人穿刺1次成功的例數(shù)。②記錄兩組病人穿刺所用的時間。③記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

3 討論

彩超引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈置管具有以下優(yōu)點(diǎn)。

3.1 定位準(zhǔn)確

傳統(tǒng)的頸內(nèi)靜脈穿刺是操作者依靠解剖標(biāo)志，根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行盲穿，而頸內(nèi)靜脈解剖變異較大。根據(jù)頸部解剖標(biāo)志進(jìn)行盲穿，一次成功率較低，常需反復(fù)穿刺，可導(dǎo)致許多并發(fā)癥，如誤入動脈、局部血腫、氣胸、空氣栓塞等。便攜式彩超儀體積小，重量輕，可移動，能同步動態(tài)觀察局部解剖結(jié)構(gòu)、形態(tài)及操作過程。彩超能利用其影像特征顯示動脈、靜脈形態(tài)結(jié)構(gòu)，利用管腔內(nèi)血流顯像、血流頻譜能很好地區(qū)分動脈和靜脈，避免了穿刺導(dǎo)致的并發(fā)癥，提高了穿刺置管的成功率，并具有圖像清晰、無放射損傷、費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)。本研究結(jié)果表明，在彩超引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈穿刺置管因定位準(zhǔn)確，所以1次性成功率高，操作時間短，并發(fā)癥少。尤其是盲穿難以定位的患者如：肥胖頸短者，頸內(nèi)靜脈走形變異、畸形者，高度水腫者，嚴(yán)重脫水者，彩超引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管因定位準(zhǔn)確更有優(yōu)勢。

3.2 安全性強(qiáng)

根據(jù)解剖特征，頸總動脈和頸內(nèi)靜脈越接近鎖骨，兩者夾角越小，重疊可能性越大［1］。常規(guī)頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)為胸鎖乳頭肌外側(cè)頭與內(nèi)側(cè)頭向乳突延伸的交點(diǎn)處，超聲引導(dǎo)可利用彩色多普勒血流顯像有效地避開動脈、頸內(nèi)靜脈前方較大血管和頸外靜脈，防止誤穿、誤傷這些血管。同時可將穿刺點(diǎn)提高至近乳頭約1cm處進(jìn)行穿刺，這樣安全性更高［2］。

3.3 縮短操作時間

彩超引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管成功所用時間明顯少于盲穿，減少病人的痛苦。

3.4 針對性強(qiáng)

超聲引導(dǎo)可根據(jù)個體差異，如胖瘦、脫水病人營養(yǎng)狀況、頸項(xiàng)長短或皮下水腫程度、燒傷病人皮損情況等掌握進(jìn)針角度和深度。超聲引導(dǎo)可根據(jù)頸內(nèi)靜脈走行與進(jìn)針夾角調(diào)整病人頭偏對側(cè)角度。

3.5 與其他方法相比較

這種方法可擴(kuò)大穿刺對象，不受疾病、解剖位置不清、血管變異及體位的干擾，頸內(nèi)靜脈穿刺與股靜脈比較可減少感染機(jī)會，觀察、護(hù)理較方便［3］；與鎖骨下靜脈置管比較，可避免導(dǎo)管插入過深，引起心律失常。

［1］陸利沖，汪小海，李浩，等.超聲下右側(cè)頸內(nèi)靜脈與頸總動脈間解剖關(guān)系的研究［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志，2011，39（11）：111.

［2］錢克儉，周愛云，馬龍先，等.頸內(nèi)靜脈的影像學(xué)調(diào)查及頸總動脈旁頸內(nèi)靜脈穿刺法的研究［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2003，12（5）：319－321.

［3］馮珍.中心靜脈置管相關(guān)感染研究進(jìn)展［J］.齊魯護(hù)理雜志，2011，17（28）：56－57.