對乙酰氨基酚致HIV／HBV重疊感染者大皰表皮松解型藥疹及耐甲氧西林金葡菌性敗血癥

陳啟紅（長江大學荊州臨床醫(yī)學院 荊州市中心醫(yī)院皮膚科，湖北 荊州 434020）

楊亞利（公安縣人民醫(yī)院，湖北 荊州434300）

曾同祥（長江大學荊州臨床醫(yī)學院 荊州市中心醫(yī)院皮膚科，湖北 荊州434020）

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者男，35歲。2013年04月18日因“全身起疹伴瘙癢5d”入院，患者5d前因“感冒”服用對乙酰氨基酚片2d后，全身出現(xiàn)皮疹，伴瘙癢不適感。當?shù)蒯t(yī)院治療后無好轉(zhuǎn)，全身皮疹及瘙癢感逐漸加重，并出現(xiàn)高熱，遂至我院就診。既往史：有同性戀史3年余，有多個性伴侶。

1.2 體格檢查

查體合作，T：39.8℃，R：20次／min，P：80次／min，BP：110／70mmHg，神清，步入病房。全身皮膚無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大，口唇破潰，咽無充血，扁桃體無腫大，心肺腹部及四肢未見明顯異常體征。?？茩z查：全身可見大片暗紅斑，部分水皰，皮膚尼氏征陽性，部分皮疹可見靶形損害。

1.3 輔助檢查

血常規(guī)：白細胞2.7×109／L，嗜酸性粒細胞0.01×109／L。谷丙轉(zhuǎn)氨酶110.6U／L，谷草轉(zhuǎn)氨酶128.7U／L，血鈉127.3mmol／L，血鈣1.98mmol／L，血糖6.91mmol／L，抗核抗體正常。尿常規(guī)：白細胞434.3／μl，隱血2＋，血沉26mm／h，C反應蛋白48.03mg／L。血培養(yǎng)：耐甲氧西林型金葡菌。乙肝表面抗原陽性，HBV－DNA定量4.6－10E＋7／ml，HIV抗體陽性。流式細胞儀T細胞亞群檢測：CD3＋0.92，CD4＋0.16，CD8＋0.62。丙肝、梅毒陰性。

1.4 診斷

①大皰表皮松解型藥疹；②耐甲氧西林金葡菌敗血癥；③乙型病毒性肝炎；④艾滋?。ˋIDS期）。

1.5 治療及病情變化

入院后予以抗感染（左氧氟沙星針），抗炎（甲強龍針80mg／d），以及相關(guān)對癥支持治療。第2天患者皮疹逐漸增多，全身皮疹融合，全身大片表皮剝脫，并仍有高熱。予以加量甲強龍針為120mg／d，但發(fā)熱及皮疹無明顯好轉(zhuǎn)。入院第3日化驗室口頭報告提示血培養(yǎng)球菌生長，改用去甲萬古霉素針（0.8／日）抗感染。局部皮膚糜爛及潰瘍處稀釋碘伏消毒后用凡士林紗條包扎，并予以清除腫脹糜爛的包皮與冠狀溝之間積聚的大量膿液，消除細菌感染源。第4天發(fā)熱好轉(zhuǎn)，但患者全身皮膚剝脫加重，且全身皮疹基本融合。遂予以加用丙種球蛋白針（以下簡稱丙球針）沖擊治療3d（25g／d），加用丙球針2d后可見皮膚尼氏征明顯減輕。因患者藥疹病情嚴重，暫未予以抗HIV及HBV治療，以免加重過敏反應。治療9d后患者全身皮疹基本恢復，無發(fā)熱等不適，生命體征穩(wěn)定。告知患者HIV感染后，患者及家屬要求回當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，予以出院。

2 討論

本例患者發(fā)病前有明確的用藥史，全身皮膚出現(xiàn)對稱性紅斑及其上的水皰、大皰，診斷為大皰性表皮松解壞死性藥疹。追問病史提示3年前有多個同性戀性伴史，HIV抗體初篩及確證試驗陽性，因此確診HIV感染。HIV感染后免疫機能失調(diào)所致的CD4＋與CD8＋的比例失?？赡苁钦T發(fā)嚴重藥疹的高風險之一，較一般人群易發(fā)生嚴重藥疹［1］。大皰性表皮松解壞死性藥疹屬于嚴重的藥疹之一，其病死率約30%［2］。發(fā)生于艾滋病的大皰表皮松解型藥疹治療更是一個棘手的問題，目前國內(nèi)報導的數(shù)例重癥藥疹伴艾滋病病例大部分合并金葡菌性敗血癥，亦有不少病例合并真菌感染［3－5］。

糖皮質(zhì)激素是治療重癥藥疹的主要藥物之一，但大劑量使用時可能導致感染加重［7］，而對于AIDS期HIV感染者，產(chǎn)生嚴重感染的可能性更大。國內(nèi)報導的重癥藥疹合并HIV感染者死亡病例均使用大劑量的糖皮質(zhì)激素，死亡原因均為感染性休克［2－3］。通過文獻檢索發(fā)現(xiàn)有4例HIV感染合并重癥藥疹：存活1例，使用了萬古霉素針、甲強龍針（80mg／日）及丙球針（20g／d＊3d）；死亡3例，有2例未使用丙球針，1例使用丙球針，但未說明劑量及療程［2－5］。單純使用糖皮質(zhì)激素的死亡率高的原因可能有：①單用糖皮質(zhì)激素不足以控制病情。②HIV感染者抵抗力低下，容易出現(xiàn)繼發(fā)感染，糖皮質(zhì)激素可進一步降低機體抵抗力而加重感染。聯(lián)合使用丙球針后死亡率低的原因可能為：①丙球針可減輕藥物性免疫反應［6］；②丙球針可提高機體抵抗力［7］。

根據(jù)以上資料，筆者認為，對于合并AIDS的重癥藥疹，在使用糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上，選用敏感抗生素，并早期聯(lián)合丙球針沖擊治療，可提高治愈率。

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