全麻手術(shù)患者清醒后呼出潮氣量與術(shù)后低氧血癥的關(guān)系

郭世波（遂川縣人民醫(yī)院麻醉科，江西 遂川 343900）

全身麻醉患者需要經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。手術(shù)結(jié)束后，患者意識(shí)逐漸恢復(fù)，當(dāng)患者完全清醒后，自主呼吸恢復(fù)良好，麻醉醫(yī)生根據(jù)患者的情況，可以考慮拔出氣管插管。判斷拔除氣管插管的依據(jù)包括：患者的意識(shí)狀態(tài)；呼吸肌肉力量的恢復(fù)情況；患者的氣道分泌物能否有效咳出。關(guān)于意識(shí)狀態(tài)的判斷現(xiàn)已有多種評(píng)分系統(tǒng)，關(guān)于呼吸肌肉力量的恢復(fù)情況，可以通過(guò)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，呼吸末二氧化碳水平及患者的潮氣量綜合判斷。但是，患者的咳痰力量目前尚未有非常客觀的指標(biāo)來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)。因而部分全身麻醉術(shù)后患者在拔除氣管插管后出現(xiàn)咳痰力量減退，痰液分泌多，因而出現(xiàn)低氧血癥和肺不張，部分患者甚至出現(xiàn)呼吸衰竭，需要進(jìn)行二次氣管插管。本研究通過(guò)對(duì)全身麻醉患者手術(shù)結(jié)束，患者恢復(fù)意識(shí)和自主呼吸后，使用呼吸機(jī)測(cè)量患者的用力呼出潮氣量來(lái)幫助判斷患者的咳痰能力，旨在探討降低全麻術(shù)后患者肺不張和低氧血癥發(fā)生率的措施。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2010年1月至2013年10月收入我院行全身麻醉的患者124例，其中男患者68例，女患者56例，平均年齡為（68.3±11.2）歲。其中胃大部切除術(shù)31例，直腸癌根治術(shù)6例，膽囊切除術(shù)45例，乳腺癌根治術(shù)10例，甲狀腺腫塊切除術(shù)32例。所有均行經(jīng)口氣管插管，入選患者均為擇期手術(shù)患者，所有入選患者均在手術(shù)結(jié)束后由麻醉醫(yī)生經(jīng)過(guò)判斷后成功拔除經(jīng)口氣管插管，轉(zhuǎn)回普通病房。

1.2 方法

手術(shù)結(jié)束時(shí)停用麻醉藥物，待患者完全清醒可以很好配合時(shí)，保留經(jīng)口氣管插管，檢測(cè)患者用力呼出潮氣量。具體檢測(cè)方法為：將呼吸機(jī)的模式改為壓力支持模式；參數(shù)設(shè)定為：壓力支持水平為5cm水柱，呼吸末正壓為5cm水柱，吸入氧濃度為40%～45%。囑患者用力吸氣后再用力呼氣，每位患者間斷測(cè)量3次，記錄呼吸機(jī)上呼出潮氣量數(shù)值，取其中最大值，根據(jù)患者入院時(shí)的體質(zhì)量數(shù)值，用最大用力呼出潮氣量除以患者體質(zhì)量（kg），計(jì)算出每公斤體質(zhì)量用力呼出潮氣量（Vi/kg）。所有入選患者經(jīng)麻醉醫(yī)師根據(jù)患者意識(shí)狀態(tài)、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、呼吸肌肉力量等指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷后順利拔除氣管插管轉(zhuǎn)回普通病房。

所有入選患者在轉(zhuǎn)回普通病房后24h內(nèi)進(jìn)行連續(xù)的生命體征檢測(cè)，給予雙鼻導(dǎo)管吸氧，吸入氧流量均為5升/min。設(shè)定血氧飽和度報(bào)警值為低于90%即報(bào)警，通知醫(yī)護(hù)人員到達(dá)患者床旁進(jìn)行處理。所有患者均給予充分鎮(zhèn)痛治療，有研究人員定時(shí)評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果（每?jī)尚r(shí)評(píng)價(jià)1次）。觀察上述患者后24h是否出現(xiàn)低氧血癥（血氧飽和度低于90%，持續(xù)時(shí)間大于20min）。且低氧血癥經(jīng)過(guò)翻身拍背，或經(jīng)鼻吸痰后可緩解。僅有3例患者經(jīng)上述處理后低氧血癥無(wú)緩解，二次進(jìn)行氣管插管，插管后吸出大量痰液，低氧血癥緩解。聽(tīng)診患者雙肺均無(wú)濕性啰音，無(wú)液體負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn)。可排除心源性因素導(dǎo)致的肺水腫。將入選患者是否出現(xiàn)低氧血癥分為2組，甲組為出現(xiàn)低氧血癥組，乙組為未出現(xiàn)低氧血癥組。比較兩組患者Vi/kg的平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS（17.0版）軟件包分析數(shù)據(jù)。計(jì)量數(shù)據(jù)以（ˉx±s）描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；記數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

入選的全部124例患者，術(shù)后24h出現(xiàn)低氧血癥的患者共48例，未出現(xiàn)低氧血癥的患者為76例。低氧血癥組48例中男27例，女21例，年齡（67.88±11.73）歲，Vi/kg（15.3±4.5）ml/kg；非低氧血癥組76例中男41例，女35例，年齡（68.15±10.54）歲，Vi/kg（19.8±3.9）ml/kg。兩組患者性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但低氧血癥組Vi/kg低于非低氧血癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

接受全身麻醉手術(shù)后的患者在手術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)低氧血癥的主要原因之一為患者的咳痰能力減弱，痰液不能有效咳出，導(dǎo)致出現(xiàn)肺不張［1－2］。本研究納入的患者全麻術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥后，經(jīng)過(guò)痰液引流后均可迅速緩解，說(shuō)明本研究中患者出現(xiàn)低氧血癥的原因均為咳痰力量減弱導(dǎo)致肺不張所致?？人缘纳磉^(guò)程包括：首先是一次短促的或較深的吸氣，接著聲門(mén)緊閉，呼氣肌肉強(qiáng)烈收縮，使得肺內(nèi)壓力和胸腔內(nèi)壓力快速急劇上升，然后聲門(mén)突然開(kāi)放，由于肺內(nèi)壓力很高，氣體便以很高的速度從肺內(nèi)沖出，將呼吸道內(nèi)的異物或分泌物排出［3］.因而，呼氣肌肉的收縮力量決定了咳嗽的力量。硬骨間的肋間內(nèi)肌和腹部肌肉是主要的呼氣肌肉和輔助呼氣肌肉［4］.當(dāng)患者吸入更多的氣體，胸廓擴(kuò)張的幅度就會(huì)更大，硬骨間的肋間內(nèi)肌的肌肉長(zhǎng)度也就會(huì)舒張得更長(zhǎng)；同時(shí)吸入潮氣量越大，膈肌向下移動(dòng)的距離也就會(huì)越長(zhǎng)，腹腔容積變小，腹腔內(nèi)的壓力也會(huì)相應(yīng)的變得更高。以上兩個(gè)因素均會(huì)增加膈肌和呼氣肌肉的收縮力量，因而增加咳嗽的力量。在保留氣管插管的患者，我們可以通過(guò)呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)到患者的每次呼出潮氣量。本研究通過(guò)檢測(cè)保留氣管插管的全麻患者清醒時(shí)的用力呼出潮氣量，間接地判斷患者呼氣肌肉的力量，來(lái)評(píng)價(jià)患者的咳嗽力量在理論上是有比較充足的依據(jù)的。在本研究的過(guò)程中，全麻患者在麻醉清醒后，均可以很好地配合研究人員完成用力吸氣和用力呼氣，也證明了本研究方案的可行性良好。本研究證實(shí)拔除氣管插管后24h內(nèi)未出現(xiàn)低氧血癥的患者，他們?cè)诒Ａ魵夤懿骞軙r(shí)的Vi/kg平均值為（19.8±3.9）ml/kg。而拔除氣管插管后24h內(nèi)出現(xiàn)低氧血癥的患者其公斤體質(zhì)量用力呼出潮氣量的數(shù)值為（15.3±4.5）ml/kg，明顯低于前者，表明每公斤體質(zhì)量用力呼出潮氣量在全麻清醒保留氣管插管的患者是可以作為評(píng)價(jià)患者拔管24h內(nèi)是否出現(xiàn)低氧血癥的一個(gè)有用的指標(biāo)。我們檢索了CNKI和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，未發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)有相似研究。國(guó)外在上個(gè)世紀(jì)90年代，有報(bào)道［5］使用肺活量檢測(cè)儀測(cè)量嚴(yán)重頸脊髓損傷患者公斤體質(zhì)量用力呼出潮氣量數(shù)值來(lái)幫助判斷這類(lèi)患者能夠成功撤離呼吸機(jī)，拔除氣管插管。其結(jié)論為公斤體質(zhì)量用力呼出潮氣量大于17ml/kg的患者可以成功撤離呼吸機(jī)，拔除氣管插管。頸脊髓損傷患者困難撤離呼吸機(jī)的主要原因?yàn)楹粑∪饬α坎蛔?，無(wú)法有效咳出氣道分泌物。另有國(guó)外文獻(xiàn)的結(jié)論為潮氣量大于800ml是嚴(yán)重頸脊髓損傷患者成功脫離呼吸機(jī)拔除氣管插管的有用判斷指標(biāo)［6］。嚴(yán)重頸脊髓損傷患者與本研究中的全麻清醒患者均存在咳痰力量減退，拔除氣管插管后，均可能因咳痰無(wú)力導(dǎo)致低氧血癥甚至出現(xiàn)呼吸衰竭，二者存在相似之處。

國(guó)內(nèi)王梅統(tǒng)計(jì)了國(guó)內(nèi)不同年齡段的成年人的正常狀態(tài)下的每公斤體質(zhì)量潮氣量，其統(tǒng)計(jì)的最大年齡段為55～59歲人群，與本研究納入的患者平均年齡接近，但其Vi/kg結(jié)果為（48.4±10.8）ml/kg［7］，明顯高于本研究的數(shù)值。我們認(rèn)為：患者手術(shù)后的患者體位為仰臥位，且保留氣管插管增加了氣道阻力，麻醉藥物的作用尚未完全消除。這些都是影響患者呼出潮氣量的因素，導(dǎo)致其用力呼出潮氣量明顯小于年齡相近的正常人群。

本研究的不足之處為僅證實(shí)了每公斤體質(zhì)量用力呼出潮氣量可作為判斷全麻患者拔除氣管插管后短時(shí)間內(nèi)（24h）是否出現(xiàn)低氧血癥的一個(gè)有用的判斷指標(biāo)。并未給出一個(gè)明確的界限值來(lái)判定當(dāng)公斤體質(zhì)量用力呼出潮氣量達(dá)到某個(gè)數(shù)值時(shí)，拔除氣管插管后短時(shí)間出現(xiàn)低氧血癥的概率就會(huì)大大降低。這就需要我們積累更多的樣本，需要更多的研究中心共同的參與得出相應(yīng)的結(jié)論。

［1］趙崇法.麻醉手術(shù)后低氧血癥的防治 ［J］.醫(yī)學(xué)綜述，15（5）：769-771.

［2］張靜，席修明.肺切除術(shù)后低氧血癥 ［J］.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2008，7（1）：69，73.

［3］吉寧飛，殷凱生.咳嗽的解剖、生理及病理生理學(xué)基礎(chǔ) ［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2011，25（3）：180-183.

［4］王保國(guó)，周建新.實(shí)用呼吸機(jī)治療學(xué) ［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：3.

［5］Oo T，Watt JMW，Soni BM，et al.Delayed diaphragm recovery in 12patients after high cervical spinal cord injury.A retrospective review of the diaphragm status of 107patients ventilated after acute spinal cord injury ［J］.Spinal Cord，1999，37：117-122.

［6］Anthony E，Chiodo P，William S，et al.Predictors of ventilator weaning in individuals with high cervical spinal cord injury ［J］.J Spinal Cord Med，2008，31：72-77

［7］王梅.人體質(zhì)量指數(shù)不同的中國(guó)成年人身體機(jī)能對(duì)比分析 ［J］.中國(guó)臨床康復(fù)，2005，9（28）：190-193.

［編輯］ 一凡