西醫(yī)內(nèi)科對(duì)肝硬化腹水的臨床治療進(jìn)展

尚士國(guó)

肝硬化是一種常見(jiàn)的由不同病因引起的肝慢性進(jìn)行性彌漫性病變[1]，臨床上以肝功能損害和門(mén)脈高壓癥為主要表現(xiàn)，晚期出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、腹水形成、繼發(fā)感染等并發(fā)癥[2]，腹水形成是肝硬化由代償期轉(zhuǎn)為失代償期的一個(gè)主要標(biāo)志[3]，當(dāng)發(fā)生門(mén)靜脈血壓升高、低白蛋白血癥、淋巴液生成過(guò)多，以及有效循環(huán)血容量不足時(shí)均會(huì)造成肝硬化腹水的發(fā)生[4]，造成腹腔內(nèi)積液。當(dāng)肝硬化發(fā)展至失代償期而未及時(shí)采取有效的措施進(jìn)行治療，會(huì)造成患者預(yù)后較差。相關(guān)調(diào)查顯示，肝硬化腹水的發(fā)病率在75%以上，3年內(nèi)生存率低于50%[5]，因而必須加強(qiáng)對(duì)肝硬化腹水治療的研究。本文從西醫(yī)內(nèi)科的角度出發(fā)，結(jié)合相關(guān)研究資料和作者多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，探討肝硬化腹水的治療方法和治療效果。

1 常規(guī)治療

對(duì)于肝硬化的常規(guī)治療主要是改善肝功能，可采取臥床休息、增加營(yíng)養(yǎng)、限制鈉攝入等方法。指導(dǎo)患者進(jìn)行充分休息，可增加肝血流量，促進(jìn)腎鈉的排泄，從而達(dá)到利尿作用。增加營(yíng)養(yǎng)可指導(dǎo)患者多食高蛋白質(zhì)（60～70g）、高熱量（2kcal）、維生素豐富和容易消化的食物，從而維持患者氮質(zhì)的平衡。由于鈉的攝入和水的攝入與水鈉潴留有著密切關(guān)系，因而要控制鈉和水的攝入。但是據(jù)近些年研究表明，單純限制鈉的攝入對(duì)肝硬化腹水的治療并無(wú)明顯效果，反而增加了低鈉血癥以及各種并發(fā)癥的發(fā)生[6]，因而要嚴(yán)格掌控鈉鹽的攝入，可采用短期嚴(yán)格限鈉，采取低鹽飲食和適度補(bǔ)鈉的原則，根據(jù)患者尿鈉、血鈉和腹水量的多少來(lái)決定鈉的攝入量；對(duì)于水的攝入要求并不嚴(yán)格，可每天攝入1000～1500ml即可。

2 藥物治療

對(duì)于采取常規(guī)治療腹水仍不消退的患者可采取藥物治療，包括利尿劑、白蛋白、血管活性藥物等。

2.1 利尿劑 利尿劑主要通過(guò)作用腎小管減少對(duì)水電介質(zhì)重吸收而發(fā)揮利尿作用[7]，利尿劑具有降低細(xì)胞外液容量、促進(jìn)腎臟排尿和消除水腫的作用，但是長(zhǎng)期使用利尿劑會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥[8]，因而在使用利尿劑進(jìn)行治療時(shí)要遵循以下原則：（1）要根據(jù)患者有無(wú)水腫來(lái)決定使用利尿劑的強(qiáng)度，對(duì)于無(wú)水腫者采取常規(guī)治療，治療無(wú)效后可采取利尿劑治療，大量使用利尿劑會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞外液丟失，使循環(huán)血容量下降，導(dǎo)致腎臟血流量不足，加重水鈉潴留，造成電解質(zhì)紊亂，引起嚴(yán)重的氮質(zhì)血癥。（2）根據(jù)患者體重來(lái)決定利尿劑的攝入量，在患者體重下降、水腫消失后立即減量或者停止使用，防止用量過(guò)度。（3）密切觀察患者尿鈉排泄量、觀察并發(fā)癥的發(fā)生，并針對(duì)患者的具體情況采取個(gè)體化用藥。（4）在使用利尿劑時(shí)，臨床首選醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯，螺內(nèi)酯作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，阻斷Na+-K+和Na+-H+交換，從而起到利尿的作用[9]，在使用時(shí)從小劑量開(kāi)始，初始劑量在100～200mg/d之間，然后逐漸加量，最大劑量為400mg/d，這種逐步加量法的安全性已經(jīng)得到相關(guān)研究證實(shí)[10]。但是，運(yùn)用利尿劑應(yīng)達(dá)到緩慢持久的利尿和體重下降效果，否則血容量減少出現(xiàn)腎前性氮質(zhì)血癥等其它并發(fā)癥，不利于腹水消退[11]。另外還可以采用速尿、雙氫克尿噻等治療，對(duì)于難治性腹水可采用甘露醇等滲透性利尿劑治療。

2.2 白蛋白 相關(guān)研究表明，低蛋白是造成肝硬化腹水的重要原因[12]，因而對(duì)于肝硬化腹水患者及時(shí)補(bǔ)充白蛋白能夠有效提高血漿膠質(zhì)的滲透壓，促進(jìn)腎臟的血液循環(huán)。人血白蛋白靜滴能夠提高血漿膠體滲透壓，使部分腹水重回血管，然后靜推速尿可起到滿意消退腹水的效果[13]。每周少量多次注射白蛋白（40～60g）或者血漿能夠提高患者的治愈率，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，但是白蛋白治療費(fèi)用較為昂貴，多數(shù)患者難以承擔(dān)。因而有學(xué)者建議改用甘露醇代替白蛋白進(jìn)行治療，通過(guò)擴(kuò)張腎血管來(lái)起到利尿的功效。

2.3 血管活性藥物 門(mén)靜脈升高是造成肝硬化腹水的重要原因之一，而通過(guò)血管活性藥物治療可有效降低門(mén)靜脈壓力。常用的血管活性藥物包括多巴胺、酚妥拉明、依那普利等，陳維玉[14]通過(guò)對(duì)82例患者進(jìn)行研究，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上靜脈滴注多巴胺20mg+10%的葡萄糖50ml，能夠起到明顯的消退腹水的效果。多巴胺、酚妥拉明能直接興奮多巴胺受體，使腹腔內(nèi)小血管及門(mén)靜脈擴(kuò)張，降低門(mén)靜脈壓力，減少腹水外滲，增加腹膜對(duì)腹水的吸收，小劑量多巴胺能擴(kuò)張腎小血管，增加腎血流量，腎小球?yàn)V過(guò)率增加產(chǎn)生利尿作用[15]。

3 其它治療方法

常用的肝硬化腹水治療方法還有腹水濃縮回輸、腹腔穿刺放液治療等方法，另外還可以采用擴(kuò)容療法、應(yīng)用生長(zhǎng)激素治療等。

自體腹水濃縮靜脈回輸操作方便，治療費(fèi)用低，適宜各種類型頑固性腹水的治療，缺點(diǎn)是多次腹穿增加細(xì)菌性腹膜炎機(jī)會(huì)[16]。通過(guò)腹水濃縮回輸可及時(shí)補(bǔ)充人體蛋白、增加血容量、降低血漿膠體滲透壓、減少水鈉尿潴留的發(fā)生，并且能夠改善血液循環(huán)，從而消除腹水，這種方法簡(jiǎn)便有效，還能夠減少腹腔感染的發(fā)生。但是對(duì)于內(nèi)源性毒素性腹水和感染性腹水、嚴(yán)重心肺功能不全患者不宜采用腹水濃縮回輸治療。

腹腔穿刺放液治療可用于治療自發(fā)性腹膜炎、高度腹水影響到心肺功能或者壓迫腎靜脈的肝硬化腹水患者，具有良好的效果，但是在經(jīng)過(guò)治療后，大量反復(fù)放液會(huì)導(dǎo)致蛋白質(zhì)的丟失以及電解質(zhì)的紊亂，因而在放液治療后要及時(shí)補(bǔ)充蛋白質(zhì)。根據(jù)大量臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，每次穿刺放液4～6L是最安全的，在放液后補(bǔ)充蛋白質(zhì)5g/L為最佳。

4 小結(jié)

肝硬化腹水嚴(yán)重影響著患者的身體健康，如果不及時(shí)治療會(huì)導(dǎo)致預(yù)后較差。目前治療肝硬化的方法多種多樣，一般可采用休息、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、限制水鈉攝入等常規(guī)治療，如果治療無(wú)效可采用利尿劑、白蛋白、血管活性藥物等治療。對(duì)于難治性肝硬化腹水不能夠采用單一方法，要進(jìn)行綜合治療。

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