單次腰麻用于妊娠期血小板減少剖宮產(chǎn)的應(yīng)用

胡欣紅

北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 北京 100039

單次腰麻用于妊娠期血小板減少剖宮產(chǎn)的應(yīng)用

胡欣紅

北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 北京 100039

目的:探索單次腰麻在妊娠期血小板減少剖宮產(chǎn)的優(yōu)勢(shì)。方法:回顧15例妊娠期血小板減少剖宮產(chǎn)的病例在10ml注射器針頭引導(dǎo)下進(jìn)行單次腰麻的操作。結(jié)果:15例均穿刺成功，腰麻效果好，符合手術(shù)要求，病人術(shù)后無硬膜外出血傾向及頭痛和腰背痛。結(jié)論:在10ml注射器針頭引導(dǎo)下進(jìn)行的單次腰麻，操作簡(jiǎn)便，損傷少，并發(fā)癥少，可在一定范圍內(nèi)進(jìn)行推廣。

腰麻;妊娠期;血小板減少

椎管麻醉是在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用最廣泛的麻醉方式，但臨床中明顯的凝血功能障礙是椎管麻醉的絕對(duì)禁忌證，血小板在凝血功能中扮演重要的角色。妊娠期間由于各種原因，血小板減少的發(fā)生率大約為10%［1］，但妊娠時(shí)孕婦處于高凝狀態(tài)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，全麻中胎兒娩出后1分鐘和5分鐘Apgar評(píng)分比硬膜外麻醉、腰麻低，但全麻與硬膜外麻醉或腰麻相比臍動(dòng)脈pH值無明顯區(qū)別。與硬膜外麻醉和腰麻相比，全麻增加母體并發(fā)癥，可能增加胎兒和新生兒并發(fā)癥［2］。據(jù)報(bào)道通過完整、慎重的病情評(píng)估，在一定條件下可實(shí)施椎管麻醉［3］.

1 資料與方法

1.1 一般資料

15例產(chǎn)婦ASA1～2級(jí)，年齡23－36歲;體重58～92kg，術(shù)前檢查無腰椎畸形，plt最低62×109/L，最高89×109/L。余系統(tǒng)未見異常。穿刺包選用一次性使用麻醉穿刺包，引導(dǎo)針用10 ml注射器針頭即可。

1.2 方法

選取腰3～4或2～3棘突間隙作穿刺點(diǎn)，采用正中入路方法，先常規(guī)打局麻，再將10ml針頭垂直進(jìn)針約2－3cm，肥胖病人10ml針頭可全部置入，再把腰麻針穿入針頭，緩慢進(jìn)針，當(dāng)腰麻針穿破硬脊膜和蛛網(wǎng)膜時(shí)有較弱的突破感。拔出腰麻針針芯，見有腦脊液自然流出，注入0.5%布比卡因2ml。再將10ml針頭和腰麻針一并拔出，蓋以穿刺包內(nèi)的創(chuàng)可貼?；颊咿D(zhuǎn)為平臥位，待平面穩(wěn)定后行手術(shù)。

2 結(jié)果

15例產(chǎn)婦，腰麻效果好，測(cè)試平面最高T4，最低T6均符合手術(shù)要求，且術(shù)后72 h隨訪患者均未見硬膜外血腫、頭痛和腰背部疼痛及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

3 討論

椎管麻醉的安全性很大程度上取決于血小板的數(shù)量和功能，對(duì)于普通患者當(dāng)血小板低于50×109/L時(shí)，可能會(huì)使手術(shù)創(chuàng)面滲血增多，當(dāng)血小板低于20×109/L時(shí)會(huì)增加自發(fā)性出血的幾率。正常人群椎管麻醉后發(fā)生硬膜外血腫的幾率約為150 000～220 000∶1，產(chǎn)科硬膜外麻醉后發(fā)生硬膜外血腫的幾率約為100 000∶0.2～3.7［4］。妊娠期間凝血系統(tǒng)有很大變化，除了血小板因子XI和XⅢ減少外，其他的凝血因子均增加，纖維蛋白原含量由孕前2.5～4g/L增加到6 g/L，大多數(shù)凝血抑制因子含量沒有變化，而新生成的血小板多為"年輕"型，粘附止血功能較強(qiáng)，加上妊娠晚期產(chǎn)生的一些物質(zhì)如凝血酶、腺苷、花生四烯酸等可增強(qiáng)血小板功能，所以妊娠期間孕產(chǎn)婦處于事實(shí)上的高凝狀態(tài)［5］。有臨床研究認(rèn)為經(jīng)過慎重的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，血小板在60×109/L以上亦可成功實(shí)施椎管麻醉［6］。血液學(xué)專家認(rèn)為如果血小板功能正常，血小板＞50×109/L時(shí)即可實(shí)施椎管麻醉［7］。本觀察15例產(chǎn)婦中，麻醉前血小板最低為62 ×109/L，最高為89×109/L，全部實(shí)施10ml針頭引導(dǎo)下的單次腰麻。硬膜外血腫的發(fā)生多與置入硬膜外導(dǎo)管損傷血管有關(guān)。單次腰麻可以避免這種操作，降低硬膜外血腫的發(fā)生，但單次硬膜外麻醉存在麻醉失敗或麻醉不完善的可能。所以要求這種操作的關(guān)鍵點(diǎn)是將10ml針頭正中穿入固定，然后腰麻針慢慢置入，慢慢體會(huì)阻力的變化，直至腦脊液流出。評(píng)估椎管麻醉后是否會(huì)發(fā)生椎管內(nèi)血腫，除了常規(guī)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)外，還應(yīng)注意是否有以下風(fēng)險(xiǎn)因素存在:如既往有無出血性疾病、有無妊娠并發(fā)癥、血小板在短期內(nèi)是否快速下降、是否操作時(shí)多次穿刺和置管、術(shù)前有無抗凝治療、凝血功能有無障礙、血小板功能是否正常等;同時(shí)關(guān)注術(shù)后血小板的下降趨勢(shì)以避免拔除硬膜外導(dǎo)管時(shí)發(fā)生硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述，在全面評(píng)估的前提下，單次腰麻方法對(duì)于妊娠合并血小板減少產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉是安全有效的，且減少全麻對(duì)新生兒的影響，減少病人的顧慮和經(jīng)濟(jì)壓力，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］Sainio S，Kekomaki R，Riikonen S，et al.Maternal thrombocytopenia:a population based study［J］.Acta Obstetrica Gynecologica Scandinavica，2000，79(9):744－749.

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1009－6019(2014)10－0182－01