彩超對(duì)胎兒期卵圓孔閉合的診斷價(jià)值

賈 紅，段崇楠，李俊來

彩超對(duì)胎兒期卵圓孔閉合的診斷價(jià)值

賈 紅，段崇楠，李俊來

目的：應(yīng)用彩色多普勒超聲觀察胎兒心臟，觀測(cè)胎兒時(shí)期卵圓孔的各項(xiàng)測(cè)量指標(biāo)以預(yù)測(cè)其產(chǎn)后情況，并明確產(chǎn)后的重點(diǎn)隨訪對(duì)象，提高胎兒或新生兒繼發(fā)孔型房缺的早期診斷。方法：選取胎兒期心臟結(jié)構(gòu)、功能基本正常的病例，根據(jù)其產(chǎn)后房間隔閉合時(shí)間分為＜3個(gè)月閉合組、3～6個(gè)月閉合組、＞6個(gè)月尚未閉合等3組，比較各組產(chǎn)前的卵圓孔直徑、卵圓孔流速、動(dòng)脈導(dǎo)管流速、肺動(dòng)脈內(nèi)徑、肺動(dòng)脈流速。結(jié)果：隨著房間隔閉合時(shí)間的延遲，胎兒時(shí)期的卵圓孔直徑、動(dòng)脈導(dǎo)管流速、肺動(dòng)脈內(nèi)徑、肺動(dòng)脈流速有增大趨勢(shì)，卵圓孔流速有減慢趨勢(shì)，對(duì)在6個(gè)月內(nèi)閉合與未閉合的病例比較其差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：卵圓孔是胎兒心臟的重要血流通道，通過彩超對(duì)以上各項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，能夠?qū)Ξa(chǎn)后卵圓孔閉合的情況進(jìn)行初步估測(cè)，從而對(duì)繼發(fā)孔型房缺作出早期診斷。

房間隔；彩色多普勒超聲；胎兒心臟；卵圓孔閉合

0 引言

房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）是心房在胚胎分隔時(shí)的殘存孔洞未閉合成病。由于胎兒期卵圓孔處于開放狀態(tài)，故ASD在產(chǎn)前確診較困難。本研究按新生兒出生后房間隔閉合的時(shí)間差異，回顧性分析胎兒期卵圓孔的各項(xiàng)功能參數(shù)，探討影響卵圓孔閉合的因素，有針對(duì)性地對(duì)可疑病例進(jìn)行生產(chǎn)前后的隨訪，以期減少繼發(fā)性ASD的漏診，提高胎兒或新生兒繼發(fā)性ASD的早期診斷率。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)選取2007年5月至2008年1月，曾在我科做胎兒心臟篩查并有產(chǎn)后隨訪記錄的529例病例，孕齡為21～38周，平均孕齡為（27.4±3.4）周，按其卵圓孔的閉合時(shí)間分為出生后0～3個(gè)月閉合組、出生后3～6個(gè)月閉合組、出生后＞6個(gè)月未閉合組。對(duì)所有病例在胎兒期心臟卵圓孔的各項(xiàng)功能參數(shù)進(jìn)行詳細(xì)分析。

1.2 儀器

產(chǎn)前采用GE-voluson730expert版彩超診斷儀，凸陣探頭，探頭頻率為3.5～5.0 MHz，為胎兒心臟的檢查條件；產(chǎn)后采用Sequoia512彩超診斷儀，電子相控陣探頭，頻率為5.0 MHz。

1.3 檢查方法

產(chǎn)前孕婦取平臥位，首先采用常規(guī)產(chǎn)科條件觀察胎兒。未見異常后啟動(dòng)胎兒心臟條件重點(diǎn)觀察胎兒心臟，采用多切面觀察胎心。選取大致正常的心臟進(jìn)行測(cè)量并記錄各項(xiàng)功能參數(shù)。

1.3.1 胎兒期卵圓孔直徑的測(cè)量

在四腔心切面上于心室收縮期，二、三尖瓣完全關(guān)閉，卵圓孔瓣開放最大時(shí)測(cè)量房間隔的中央部連續(xù)性中斷處的距離大?。ㄈ鐖D1所示）。卵圓孔穿

隔血流的測(cè)量：通過彩色多普勒血流顯像（CDFI），觀察卵圓孔處的血流信號(hào)，運(yùn)用脈沖多普勒P（W）獲取卵圓孔處的血流頻譜圖，將取樣線穿過卵圓孔，使取樣線與血流方向的夾角小于30°，將取樣框放置在稍偏左房位置處進(jìn)行測(cè)量（如圖2所示）。肺動(dòng)脈內(nèi)徑的測(cè)量：測(cè)量肺動(dòng)脈中部的內(nèi)徑（如圖3所示）。肺動(dòng)脈流速的測(cè)量：通過彩色多普勒血流顯像觀察肺動(dòng)脈內(nèi)的血流，調(diào)節(jié)取樣線與血流的夾角小于30°，將取樣框置于肺動(dòng)脈瓣下進(jìn)行測(cè)量（如圖4所示）。動(dòng)脈導(dǎo)管流速的測(cè)量：通過彩色多普勒血流顯像觀察導(dǎo)管處的血流，將取樣框放置于色彩最明亮處測(cè)量，調(diào)節(jié)取樣線與血流的夾角小于30°（如圖5所示）。各項(xiàng)參數(shù)均測(cè)量3次，取其平均值。

表1 各參數(shù)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果

圖1 心臟四腔心斷面：FO為卵圓孔

圖2 心臟四腔心斷面：卵圓孔流速的測(cè)量

圖3 右室流出道斷面：主肺動(dòng)脈內(nèi)徑的測(cè)量

圖4 大動(dòng)脈短軸斷面：主肺動(dòng)脈流速的測(cè)量

圖5 動(dòng)脈導(dǎo)管斷面：動(dòng)脈導(dǎo)管流速的測(cè)量

1.3.2 產(chǎn)后新生兒期卵圓孔直徑的測(cè)量

產(chǎn)后運(yùn)用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖觀察幼兒心臟，除常規(guī)切面外主要采用劍突下四腔心切面、劍突下二房心切面與心尖四腔心切面。在上述切面上觀測(cè)房間隔中部的連續(xù)性是否中斷、有無穿隔血流，若房間隔連續(xù)性完好未見穿隔血流，則可認(rèn)為卵圓孔閉合；反之，即為卵圓孔未閉合。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS13.0醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料符合正太分布的用x±s表示，不符合正太分布的用平均秩次表示；采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨著卵圓孔閉合時(shí)間的延遲，卵圓孔直徑、肺動(dòng)脈內(nèi)徑、肺動(dòng)脈流速、動(dòng)脈導(dǎo)管流速均有增大趨勢(shì)，卵圓孔流速有降低趨勢(shì)。但是在6個(gè)月內(nèi)閉合的2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與＞6個(gè)月閉合的1組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（具體統(tǒng)計(jì)數(shù)值見表1）。

3 討論

房間隔缺損是最常見的先天性畸形之一。ASD的發(fā)生率為胎兒心臟畸形的10%～22%，其中，又以繼發(fā)孔型ASD最為常見，占ASD總數(shù)的70%～80%。在Nanda分類中，繼發(fā)孔型ASD又稱卵圓孔缺損ASD[1]，在小兒及成年人中較易確診，在胎兒期確診則較困難。

卵圓孔是胎兒時(shí)期重要的血流通道，處于開放狀態(tài)。新生兒出生后肺循環(huán)開始形成，從下腔靜脈注入右房的血液減少，右房壓力降低，同時(shí)肺開始呼吸，大量血液由肺靜脈回流進(jìn)入左房，左房壓力增大，于是卵圓孔瓣緊貼于繼發(fā)隔，使卵圓孔關(guān)閉、兩房之間的分流消失。卵圓孔能否完整閉合主要受左右房的壓力差和卵圓瓣與卵圓孔的匹配度的影響。根據(jù)卵圓瓣與房間隔的關(guān)系，卵圓孔閉合又分為真性閉合與假性閉合。前者是指胎兒在出生后卵圓孔可達(dá)到完全解剖和功能上的雙重閉合，繼發(fā)隔與原發(fā)隔互相融合在一起，房間隔處無血流通過[2]；假性閉合是指卵圓孔于出生后在功能上閉合，無過隔血流，但在解剖結(jié)構(gòu)上未閉合[3-4]。正常情況下，新生兒在出生后3～6個(gè)月內(nèi)的肺血流量最大[5]，有利于心臟的發(fā)育，左右房之間的分流大多數(shù)能在出生后6個(gè)月內(nèi)消失。

真正意義上的ASD是指隨著年齡的增長(zhǎng)，兩房之間的分流不能自然消失[6]，主要形成原因有以下2點(diǎn)：（1）房間隔本身的發(fā)育異常。由于胚胎發(fā)育過程中，原發(fā)隔上繼發(fā)孔吸收過多、太大，而原發(fā)隔面積較小，繼發(fā)隔不能將隔上的繼發(fā)孔覆蓋或繼發(fā)隔發(fā)育不全，均使2層隔膜的邊緣未能很好重疊，從而形成繼發(fā)孔型ASD[7]。本研究采用彩超對(duì)卵圓孔的大小、功能參數(shù)進(jìn)行測(cè)量，可以發(fā)現(xiàn)隨著閉合時(shí)間的延遲，在結(jié)構(gòu)上卵圓孔的內(nèi)徑有增大趨勢(shì)，分析這與卵圓孔吸收過度導(dǎo)致卵圓孔的直徑增大有關(guān)。（2）各種原因引起的右心壓升高或左心壓升高，彩超能夠發(fā)現(xiàn)直接或間接征象，例如肺動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈閉鎖、肺動(dòng)脈高壓、三尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全等。產(chǎn)后隨訪證明，在本組資料中，

（????）（????）卵圓孔在6個(gè)月內(nèi)閉合的2組心臟的結(jié)構(gòu)均無異常。6個(gè)月后尚未閉合的1組除外卵圓孔未閉合外，共發(fā)現(xiàn)11例心臟畸形，約占本組病例總數(shù)的11.2%，分別為上腔靜脈瓣脫垂1例、室間隔缺損8例、肺動(dòng)脈瓣狹窄2例。

本研究采用彩色多普勒對(duì)病例進(jìn)行定期隨訪，發(fā)現(xiàn)房間隔閉合時(shí)間延遲的幼兒，在胎兒期其卵圓孔內(nèi)徑、肺動(dòng)脈內(nèi)徑、肺動(dòng)脈流速、動(dòng)脈導(dǎo)管流速有增大趨勢(shì)，卵圓孔流速有降低趨勢(shì)；6個(gè)月內(nèi)閉合組與＞6個(gè)月尚未閉合組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。超聲心動(dòng)圖通過對(duì)以上各項(xiàng)參數(shù)的監(jiān)測(cè)，能夠?qū)π律鷥撼錾舐褕A孔閉合的情況進(jìn)行大體的估測(cè)，＞6個(gè)月房間隔未閉合組的病例卵圓孔測(cè)量異常的概率明顯增高，可以將卵圓孔作為線索趁早診斷其他畸形。本研究的不足之處是還未作診斷性試驗(yàn)，尚不能制定出診斷標(biāo)準(zhǔn)；卵圓瓣較薄，在聲像圖上顯示欠清晰，并略呈弧形，測(cè)量重復(fù)性較差，未將卵圓瓣的長(zhǎng)度作為比較參數(shù)；有少數(shù)患者的房間隔能夠在2歲內(nèi)自行閉合，仍需繼續(xù)隨訪。

卵圓孔的閉合是一個(gè)非常復(fù)雜的過程，在研究胎兒出生后卵圓孔能否閉合時(shí)，要綜合考慮多個(gè)因素，不能僅從某一點(diǎn)下結(jié)論。但總體來說，超聲心動(dòng)圖是目前胎兒心臟唯一一種無輻射的影像學(xué)檢查方法，安全簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確可靠。憑借超聲儀加強(qiáng)對(duì)卵圓孔的認(rèn)識(shí)，必將對(duì)胎兒ASD的診斷提供重要的臨床價(jià)值。

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（收稿：2013-04-01 修回：2013-06-19）

（欄目責(zé)任編校：李惠萍 孫麗麗）

Value of Color Doppler Ultrasound for Diagnosis of Foramen Ovale Closure in Fetal

JIA Hong1,DUAN Chong-nan2,LI Jun-lai3
(1.Department of Radiology,Institution Clinics of Navy,Beijing 100841,China; 2.Emergency Department,Beijing Tongren Hospital,Capital Medical University,Beijing 100730,China; 3.Department of Radiology,General Hospital of the PLA,Beijing 100853,China)

ObjectiveTo observe the measurement indexes of fetal foramen ovale with color Doppler ultrasonography in order to predict its postpartum development,and to perform postpartum follow-up in order to promote the early diagnosis of secundum atrial septal defect of fetus and newborn.MethodsSome cases without fetal heart abnormality were divided into three groups respectively with the atrial septum closed within 3 months after delivery,beyond 3 months and within 6 months,or beyond 6 months.The indexes before delivery were compared including foramen ovale diameter,foramen ovale velocity,arterial duct velocity,pulmonary artery internal diameter as well as pulmonary artery velocity.ResultsAll the above indexes except foramen ovale velocity increased with the atrial septum closure time.There was significant difference between the newborns with the atrial septum closed within 6 months and beyond 6 months.ConclusionInitial prediction for the foramen ovale closure after delivery can be realized by monitoring the above indexes with Color Doppler ultrasonography,and thus the early diagnosis of the secondary secundum atrial septal defect can be carried out.[Chinese Medical Equipment Journal，2014，35（1）：92-93，97]

atrial septum;color Doppler ultrasonography;fetal heart;foramen ovale closure

R318；R445

A

1003-8868（2014）01-0092-03

10.7687/J.ISSN1003-8868.2014.01.092

賈 紅（1978—），女，主治醫(yī)師，主要從事影像醫(yī)學(xué)方面的研究工作，E-mail：jiajiajj408@sohu.com。

100841北京，海軍機(jī)關(guān)門診部放射科（賈 紅）；100730北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院急診科（段崇楠）；100853北京，解放軍總醫(yī)院超聲科（李俊來）