實(shí)現(xiàn)綜合性“現(xiàn)代心肺康復(fù)”

楊麗華 吳站蓉

北京小湯山醫(yī)院保健辦，北京102211

實(shí)現(xiàn)綜合性“現(xiàn)代心肺康復(fù)”

楊麗華 吳站蓉▲

北京小湯山醫(yī)院保健辦，北京102211

“現(xiàn)代心肺康復(fù)”是一門涵蓋多學(xué)科的治療體系，屬于廣義上的二級(jí)預(yù)防概念。本文主要分析國(guó)內(nèi)外心肺康復(fù)的現(xiàn)狀，闡述心肺康復(fù)的生理基礎(chǔ)，著重在實(shí)現(xiàn)“現(xiàn)代心肺康復(fù)”的實(shí)施方案（強(qiáng)調(diào)康復(fù)評(píng)定）和技術(shù)手段方面作出比較全面的綜述。

現(xiàn)代心肺康復(fù)；二級(jí)預(yù)防；心肺康復(fù)評(píng)定

心臟康復(fù)是一門涵蓋心血管醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、心理學(xué)的治療體系[1]，廣義上的心肺康復(fù)是指通過康復(fù)評(píng)定、在生命體征監(jiān)測(cè)下的各種運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、生活方式指導(dǎo)和接受健康教育等手段，使患者改善生活質(zhì)量，回歸正常社會(huì)生活，并預(yù)防心血管事件的發(fā)生。心肺康復(fù)是慢病管理的一種方式。

1 心肺康復(fù)背景知識(shí)

1.1 國(guó)外心肺康復(fù)的現(xiàn)狀

國(guó)際心臟康復(fù)體系發(fā)展已有百年歷史，并且經(jīng)歷了由被否定、質(zhì)疑到普遍接受的過程。心臟康復(fù)已成為一項(xiàng)蓬勃發(fā)展的學(xué)科，發(fā)達(dá)國(guó)家冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┎∷缆实拇蠓认陆档靡嬗诠谛牟】祻?fù)/二級(jí)預(yù)防。許多國(guó)家已將心臟病的康復(fù)納入醫(yī)保，有些國(guó)家甚至規(guī)定心臟病患者如果未接受康復(fù)治療，再住院的費(fèi)用保險(xiǎn)將減少支付比例[2]。

1.2 我國(guó)心肺康復(fù)的現(xiàn)狀

近年來我國(guó)的冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)每年超過30萬例次，病變的復(fù)雜程度和治療的成功率并不低于國(guó)際水平。但冠心病的治療不僅僅局限于藥物和支架手術(shù)，其實(shí)，科學(xué)的心臟康復(fù)是不可缺少的環(huán)節(jié)，有研究顯示，適宜的心臟康復(fù)能夠使總病死率降低20%，心血管病死率降低30%～35%，并可減少患者再住院率和再次血運(yùn)重建（再支架）率，有效地改善患者的生活質(zhì)量，使他們回歸到社會(huì)、家庭和工作崗位[2]。但目前我國(guó)心臟康復(fù)體系基本屬于空白，心臟康復(fù)事業(yè)還處在起步階段，缺乏相應(yīng)的政策支持，如康復(fù)治療項(xiàng)目目前在我國(guó)還沒有納入醫(yī)療保險(xiǎn)，從事心肺康復(fù)治療的專業(yè)人員還為數(shù)甚少，這些實(shí)際情況，造成了患者在接受高昂的手術(shù)治療后難以實(shí)現(xiàn)更為重要的一個(gè)環(huán)節(jié)——康復(fù)管理，疾病繼續(xù)進(jìn)展，目前的醫(yī)療模式能夠降低冠心病的病死率，但難以控制冠心病的發(fā)病率，因?yàn)檫@種醫(yī)學(xué)模式缺乏對(duì)健康的維護(hù)和對(duì)疾病的預(yù)防措施[3]。因此，普及和推廣心臟康復(fù)理念，借鑒國(guó)外成熟的經(jīng)驗(yàn)，開展適合我國(guó)國(guó)情的心肺康復(fù)模式勢(shì)在必行[2]。

2 心肺康復(fù)的生理基礎(chǔ)

心肺是一個(gè)整體，一損俱損。肺功能康復(fù)出現(xiàn)于20世紀(jì)四五十年代，當(dāng)時(shí)主要用于治療肺結(jié)核及小兒麻痹癥引起的呼吸肌麻痹。心臟功能康復(fù)則起源于冠心病的康復(fù)，有40余年的歷史。起初，由于西方醫(yī)學(xué)的專業(yè)性劃分，心臟病屬于心內(nèi)（外）科，呼吸系統(tǒng)疾病屬于呼吸科，人們想當(dāng)然地認(rèn)為心肺康復(fù)應(yīng)該是心臟康復(fù)或者肺功能的康復(fù)，人為地把它們割裂開。后來發(fā)現(xiàn)心臟和肺的功能密不可分，于是提出了心肺單元的概念，把心肺作為一個(gè)整體進(jìn)行康復(fù)治療。心臟和肺是維持人體生命的重要器官，心肺康復(fù)，我們從名字上以為就是心臟和肺臟，但其實(shí)不然，它還包括了全身肌肉系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練。

呼吸病學(xué)家Wasserman提出“單獨(dú)給心或肺增加負(fù)荷是不可能的，所有的運(yùn)動(dòng)均需要心臟功能和肺臟功能的協(xié)調(diào)，以及周圍循環(huán)和肺循環(huán)的協(xié)調(diào)作用”，即肺-心-活動(dòng)肌群的概念。人體的氣體交換包括肺與外界環(huán)境的氣體交換（肺的通氣）和體內(nèi)的氣體交換。前者是通過呼吸運(yùn)動(dòng)實(shí)現(xiàn)的，后者包括肺泡內(nèi)的氣體交換和組織里的氣體交換兩個(gè)過程，他們都是通過氣體的擴(kuò)散作用實(shí)現(xiàn)的。運(yùn)動(dòng)可改善氣體交換，改善肺功能；運(yùn)動(dòng)過程中心率加快，心輸出量增加，改善心功能；運(yùn)動(dòng)提高機(jī)體能量?jī)?chǔ)備，改善和維持體力，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力。

3 實(shí)現(xiàn)綜合性“現(xiàn)代心肺康復(fù)”

“現(xiàn)代心肺康復(fù)”是指通過康復(fù)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、生活方式指導(dǎo)、定期監(jiān)測(cè)和接受教育等，使患者改善生活質(zhì)量，回歸正常社會(huì)生活，并預(yù)防心血管事件的發(fā)生。

3.1 從肢體康復(fù)走向臟器康復(fù)

一提起康復(fù)治療，很多人都會(huì)想到外傷，腦梗塞患者在疾病穩(wěn)定以后對(duì)肢體功能的康復(fù)鍛煉，這是傳統(tǒng)的肢體康復(fù)治療模式。

如果一個(gè)人的心臟或者肺臟出現(xiàn)了問題，一動(dòng)就累，一動(dòng)就喘，而且這個(gè)人平時(shí)不是躺著就是坐著，長(zhǎng)此以往，他的心肺功能只會(huì)越來越差，以至于精神不振，手腳無力，肌肉萎縮，一些日?；顒?dòng)可能都無法完成。研究表明，臥床休息的不利影響極大，如患者臥床1周，肌肉體積和肌肉收縮力降低10%～15%，臥床3周，體力工作能力下降20%～25%，大約1/3的心肌梗死患者臥床休息時(shí)，易形成下肢靜脈血栓，肺活量降低，肌肉體積和肌肉收縮力降低，長(zhǎng)期臥床還會(huì)產(chǎn)生焦慮和壓抑等心理反應(yīng)[4]。所以康復(fù)治療模式應(yīng)該從單純的肢體康復(fù)走向科學(xué)的臟器康復(fù)[3]。

3.2 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)正常冠狀動(dòng)脈的影響

3.2.1 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練改善冠狀循環(huán)的運(yùn)送能力經(jīng)過訓(xùn)練的冠狀血管床血流增加、毛細(xì)血管彌散能力增加，心肌細(xì)胞代謝得到改善[4]。

3.2.2 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練使冠狀動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)發(fā)生適應(yīng)性改變運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練使冠狀動(dòng)脈血流量增加，研究資料報(bào)道，從事耐力運(yùn)動(dòng)者冠狀動(dòng)脈較粗大；目前研究表明，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠提高冠狀動(dòng)脈的擴(kuò)張能力，這一點(diǎn)比冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)的變化更為重要，由于運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流增大，硝酸甘油試驗(yàn)表明，服硝酸甘油后，出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈橫切面在運(yùn)動(dòng)組比不運(yùn)動(dòng)組增大[4]。

3.2.3 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可預(yù)防和改善心肌缺血慢性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后，運(yùn)動(dòng)促進(jìn)心肌缺血區(qū)的側(cè)支循環(huán)血管生長(zhǎng)，至今已有上百篇論文論述了運(yùn)動(dòng)與冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的關(guān)系，側(cè)支循環(huán)血流的增加，在一定程度上可改善心肌缺血[4-7]；

慢性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后，自主神經(jīng)在降低安靜和運(yùn)動(dòng)時(shí)心肌耗氧量上起重要作用。運(yùn)動(dòng)使得迷走神經(jīng)張力增加，交感神經(jīng)興奮性下降，循環(huán)兒茶酚胺水平降低，心率減慢，心肌舒張期延長(zhǎng)，冠狀動(dòng)脈血流增加，結(jié)果表現(xiàn)在心肌耗氧量或亞極量運(yùn)動(dòng)負(fù)荷時(shí)較運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練前降低。由于心肌耗氧量降低，心臟病患者能夠耐受的工作強(qiáng)度增大和工作時(shí)間延長(zhǎng)，這在預(yù)防冠心病患者發(fā)生心肌缺血方面起著重要作用[4，8]。

3.3 康復(fù)運(yùn)動(dòng)延緩和改善冠狀動(dòng)脈病變的進(jìn)程

臨床各項(xiàng)研究說明，冠心病患者參加運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可防止支架術(shù)后冠狀動(dòng)脈再狹窄的發(fā)生，使心肌灌注得到改善，并且運(yùn)動(dòng)促進(jìn)支架術(shù)后冬眠心肌的修復(fù)；同時(shí)，運(yùn)動(dòng)可消耗脂肪、降低體重，達(dá)到降低血脂、延緩冠狀動(dòng)脈病變的進(jìn)程[4-10]。

4 心肺康復(fù)的臨床實(shí)施方案

4.1 心臟康復(fù)包含五方面內(nèi)容

①康復(fù)評(píng)定；②心肺儲(chǔ)備功能指導(dǎo)下的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；③心臟危險(xiǎn)因素管理：包括血脂、高血壓、體重、糖尿病管理和戒煙限酒；④藥物治療；⑤心理咨詢與管理。其中運(yùn)動(dòng)在心臟康復(fù)中占有重要地位[11]。

4.2 心肺康復(fù)評(píng)定

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是心肺康復(fù)的重要組成部分，在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練之前，通過心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，對(duì)患者進(jìn)行心肺功能評(píng)估，其目的是了解患者的心肺儲(chǔ)備功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)中危及生命的各種危險(xiǎn)信號(hào)，保證訓(xùn)練的有效性和安全性。

4.2.1 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是在負(fù)荷遞增的運(yùn)動(dòng)中反映人體的心肺功能指標(biāo)，通過對(duì)各項(xiàng)參數(shù)的綜合分析，了解心臟、肺臟和循環(huán)系統(tǒng)之間的相互作用與儲(chǔ)備能力。運(yùn)動(dòng)中氣體代謝指標(biāo)的測(cè)定使其在提供心肺功能信息方面優(yōu)于常規(guī)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。心肺運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)在心臟康復(fù)中僅用來評(píng)估心肺儲(chǔ)備功能，并制訂運(yùn)動(dòng)處方，而不作為心血管疾病的診斷工具。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的儀器有許多種，可根據(jù)患者的具體情況選擇運(yùn)動(dòng)平板、踏車及上肢測(cè)力計(jì)。進(jìn)行心肺儲(chǔ)備功能的評(píng)估多選用功率車的Ramp10方案，其運(yùn)動(dòng)負(fù)荷以10 W/min連續(xù)增加，直至達(dá)到患者的峰值運(yùn)動(dòng)或者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的終止而結(jié)束[12]。

4.2.2 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括患者的主觀癥狀，靜息和運(yùn)動(dòng)血壓，靜息和運(yùn)動(dòng)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，常規(guī)肺通氣功能和用力肺通氣功能，運(yùn)動(dòng)氣體代謝分析等。

監(jiān)測(cè)主要參數(shù)及其意義：①心率（HR）、最大心率（HRmax）、心率儲(chǔ)備（HHR）、心排量（CO）。②攝氧量（VO2）及最大攝氧量（VO2max）、動(dòng)靜脈氧差（AVDO2）。VO2max是指人體在極量運(yùn)動(dòng)時(shí)的最大攝氧能力。根據(jù)Fick公式：VO2=CO×AVDO2。由此看出，達(dá)到VO2max時(shí)，心輸出量也達(dá)到最大值，最大心搏出量是最大供氧量的保證。所以，VO2max反映了心臟的儲(chǔ)備功能[13]。③無氧閾值（AT），也稱為乳酸閾值，當(dāng)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加到組織細(xì)胞對(duì)氧的需求超過了循環(huán)所能提供的氧，組織細(xì)胞必須通過無氧代謝以提供更多的能量，其表現(xiàn)是機(jī)體需通過增加通氣來代償運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)的乳酸中毒。因此AT是反映心肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力和機(jī)體利用氧能力的一個(gè)良好指標(biāo)[11]?？祻?fù)醫(yī)師在為心血管病患者開運(yùn)動(dòng)處方時(shí)必須非常謹(jǐn)慎，因?yàn)樾呐K疾病與其他疾病有一個(gè)顯著不同，就是它對(duì)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷很敏感。在開運(yùn)動(dòng)處方之前，必須要等到患者病情穩(wěn)定后，對(duì)患者做出心肺儲(chǔ)備方面的綜合評(píng)估，即通過測(cè)定無氧代謝閾值來確定運(yùn)動(dòng)的安全極限。根據(jù)患者的運(yùn)動(dòng)VO2結(jié)果可進(jìn)行Weber運(yùn)動(dòng)心功能分級(jí)[14]，它是定量評(píng)價(jià)心力衰竭的最客觀的指標(biāo)。④呼吸交換率（VCO2/ VO2，RER）。VCO2/VO2的比值叫做氣體交換率或呼吸交換率（RER），RER＞1.1后結(jié)束試驗(yàn)的患者，通常認(rèn)為是亞極量的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；如果患者在＜1.1時(shí)停止試驗(yàn)，表明限制試驗(yàn)的因素不是心臟原因。RER也可為心力衰竭患者提供重要的預(yù)后信息：在達(dá)到極量心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)（峰值運(yùn)動(dòng)時(shí)R＞1.1），VO2max＜10 mL/kg·min，反映了該患者運(yùn)動(dòng)耐力的明顯降低，而且伴有較高的病死率[15]。⑤運(yùn)動(dòng)心電圖。包括：心律失常、運(yùn)動(dòng)中和運(yùn)動(dòng)恢復(fù)期心律失常的監(jiān)測(cè)有助于心血管疾病的危險(xiǎn)分層。運(yùn)動(dòng)時(shí)心電圖ST段的水平和下斜型的壓低（≥0.1 mV，持續(xù)80 ms）以及ST段的抬高均提示運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心肌缺血，有助于疾病的危險(xiǎn)分層。⑥血壓反應(yīng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓升高較常見于休息時(shí)高血壓患者，但如果休息時(shí)血壓正常，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)舒張壓升高，是將發(fā)生高血壓的一個(gè)早期表現(xiàn)。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的血壓降低強(qiáng)烈提示交感控制血壓的異?；蛐呐K原因。如果隨著運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的增加血壓下降，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)要立即終止，該反應(yīng)預(yù)示著嚴(yán)重的異常可能是心力衰竭、缺血或血流限制即主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈疾病或中央靜脈阻塞[16]。根據(jù)患者的心肺儲(chǔ)備功能，決定心臟康復(fù)的危險(xiǎn)分層和實(shí)施的監(jiān)控策略[17]?？祻?fù)評(píng)定時(shí)機(jī)：制訂運(yùn)動(dòng)處方前和出院前階段性康復(fù)評(píng)定。

5 心肺康復(fù)方案具體實(shí)施過程分為三期

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練原則：個(gè)體化、循序漸進(jìn)、持之以恒。

5.1 住院期康復(fù)

是指嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下的住院期康復(fù)計(jì)劃，其目的是盡快讓患者從急性心血管事件或心臟手術(shù)中安全地恢復(fù)，主要集中于醫(yī)療護(hù)理、體力活動(dòng)的恢復(fù)及評(píng)估、危險(xiǎn)因素和心理因素的評(píng)估及教育[18]。持續(xù)5～14 d；分為急性期和亞急性期。

急性期：指急性冠脈綜合征患者入住心臟監(jiān)護(hù)病房和所有冠脈介入手術(shù)后的時(shí)期[19]。訓(xùn)練強(qiáng)度：急性期活動(dòng)強(qiáng)度極低，一般1～2代謝當(dāng)量（METs），主要為床上被動(dòng)訓(xùn)練，包括被動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)（range of motion：ROM），上肢的ROM約1.7 METs，下肢的ROM約2 METs。可使用床上便盆（約4.7 METs）或床邊入廁（約3.6 METs）。應(yīng)避免等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)（可增加心率）、Valsalva運(yùn)動(dòng)（促進(jìn)心律失常）、抬高下肢的動(dòng)作（可增加心臟前負(fù)荷）。

亞急性期：指離開心臟監(jiān)護(hù)病房轉(zhuǎn)至普通病房的時(shí)期。訓(xùn)練強(qiáng)度：活動(dòng)強(qiáng)度有所增加，3～4 METs。主要為心肌修復(fù)階段，床上、床下的適應(yīng)性康復(fù)訓(xùn)練，可進(jìn)行低強(qiáng)度的柔軟體操；ROM的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可逐步增加速度或時(shí)間；根據(jù)患者的具體情況可增加低強(qiáng)度的阻力運(yùn)動(dòng)（1～2 lb）。活動(dòng)范圍可從床邊到病房?jī)?nèi)，逐步擴(kuò)展到病房的走廊。完成出院前心肺儲(chǔ)備功能測(cè)定，決定患者參加下一期的康復(fù)方案。

5.2 出院早期門診康復(fù)

本期是緊隨出院后的康復(fù)期，需要心電監(jiān)護(hù)，運(yùn)動(dòng)時(shí)限由危險(xiǎn)分層和所需的監(jiān)控來決定，一般3～6個(gè)月，可以定義為康復(fù)治療的緊密監(jiān)護(hù)期，多在康復(fù)門診或康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行，此期以有氧訓(xùn)練為主，以癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)開始，然后制訂個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方，并進(jìn)行階段性調(diào)整，可從循環(huán)訓(xùn)練開始，逐漸增加抗阻訓(xùn)練。最終確定最適宜的運(yùn)動(dòng)形式和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，此期須加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及強(qiáng)化不良生活方式干預(yù)。具體的訓(xùn)練強(qiáng)度需要隨時(shí)監(jiān)控和調(diào)整，安全尤其重要。

5.3 維持期門診康復(fù)

繼續(xù)進(jìn)行最適宜的運(yùn)動(dòng)形式和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的康復(fù)訓(xùn)練，此期心電監(jiān)護(hù)僅在康復(fù)治療出現(xiàn)癥狀時(shí)進(jìn)行。維持期患者的運(yùn)動(dòng)耐力已進(jìn)入平臺(tái)期，其危險(xiǎn)因素的管理已基本達(dá)標(biāo)或穩(wěn)定。

6 心肺康復(fù)需要持之以恒

心肺康復(fù)的核心是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，它是一項(xiàng)與你終生相伴的事業(yè)。無論是在醫(yī)院住院期間，還是回歸工作與家庭后，都需要持之以恒的進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，因?yàn)槌种院愕倪\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練會(huì)增強(qiáng)植物神經(jīng)的調(diào)整能力，使你的生活進(jìn)入一個(gè)良性循環(huán)狀態(tài)，在飲食、心理、睡眠、生活習(xí)慣等方面都要保持一個(gè)很好的平衡狀態(tài)。只有保持這種平衡狀態(tài)，身心才會(huì)朝向健康的方向發(fā)展，如果這個(gè)平衡狀態(tài)出現(xiàn)失衡，心肺疾病就會(huì)復(fù)發(fā)，所以說心肺康復(fù)是一個(gè)持續(xù)的過程。

7 小結(jié)

心肺康復(fù)項(xiàng)目的啟動(dòng)和持續(xù)運(yùn)行，是實(shí)現(xiàn)綜合性“現(xiàn)代心肺康復(fù)”這一目標(biāo)的過程，廣義上的心肺康復(fù)，應(yīng)該是在生命體征監(jiān)測(cè)下，進(jìn)行早期的康復(fù)評(píng)定，依據(jù)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，循序漸進(jìn)地開始多種康復(fù)訓(xùn)練，如早期坐位呼吸肌訓(xùn)練、過渡到坐位全身運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、主體訓(xùn)練（即有氧運(yùn)動(dòng)階段），這階段要再次進(jìn)行康復(fù)評(píng)定，然后制訂個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方，階段性調(diào)整，循序漸進(jìn)到抗阻訓(xùn)練，最終確定最適宜的運(yùn)動(dòng)形式和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。維持這樣適宜的運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)形式和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度并持之以恒，同時(shí)做好各項(xiàng)二級(jí)預(yù)防措施，如飲食、心理、生活習(xí)慣、必要的藥物治療等方面達(dá)到一個(gè)良好的健康平衡狀態(tài)，使患者回歸工作和家庭[20-23]。

8 實(shí)現(xiàn)綜合性“現(xiàn)代心肺康復(fù)”的現(xiàn)實(shí)意義

冠心病溶栓藥物、介入手術(shù)和搭橋手術(shù)等再灌注技術(shù)的劃時(shí)代的發(fā)展，使狹窄或閉塞的冠狀動(dòng)脈及時(shí)得到再通，從而挽救了大量瀕臨死亡的心肌，使得我國(guó)心肌梗死患者的病死率明顯下降，最新數(shù)據(jù)已初步看到心血管疾病病死率的“拐點(diǎn)”[24]。目前的現(xiàn)實(shí)狀況是，一方面出現(xiàn)心血管病死率的下降，而另一方面卻表現(xiàn)為發(fā)病率明顯上升、發(fā)病年齡提前的流行趨勢(shì)。分析原因主要與不良的生活方式相關(guān)，如缺乏運(yùn)動(dòng)（使患病率高2.5～4倍）、高熱量飲食、長(zhǎng)期精神緊張及生活不規(guī)律、吸煙等因素，導(dǎo)致超重肥胖、患高血壓、糖尿病、高脂血癥的人數(shù)增加，所以目前冠心病的危險(xiǎn)因素還沒有得到有效的遏制，對(duì)冠心病的治療仍存在“重治輕防，重技術(shù)輕模式，重軀體輕心理”的現(xiàn)象[25]。研究表明，隨著人口老齡化的快速進(jìn)程，心血管疾病帶病生存人數(shù)將會(huì)劇增[20，26]，如何對(duì)大批高?；颊呷哼M(jìn)行管理？這就是實(shí)現(xiàn)綜合性“現(xiàn)代心肺康復(fù)”的現(xiàn)實(shí)意義。

9 展望

大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)，心臟康復(fù)的獲益意味著心血管疾病二級(jí)預(yù)防目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，即通過心臟康復(fù)實(shí)現(xiàn)心血管疾病二級(jí)預(yù)防[24]。雖然挑戰(zhàn)重重，但是心臟康復(fù)已經(jīng)呈現(xiàn)好的發(fā)展態(tài)勢(shì)，希望建立更多的康復(fù)門診和康復(fù)醫(yī)院，培養(yǎng)更多的綜合素質(zhì)較高的康復(fù)醫(yī)師，提高康復(fù)醫(yī)師的工資待遇，希望在不遠(yuǎn)的將來，心肺康復(fù)理念能夠深入人心，能夠像目前冠心病支架手術(shù)一樣，在全社會(huì)得到重視和推廣，康復(fù)事業(yè)的蓬勃發(fā)展是推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革，醫(yī)院科學(xué)可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵所在。

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Implement a comprehensive“modern cardiopulmonary rehabilitation”

YANG LihuaWU Zhanrong▲
Health Office,Xiaotangshan Hospital of Beijing,Beijing102211,China

"Modern cardiopulmonary rehabilitation"covers the multidisciplinary treatment system,belongs to secondary prevention in the broadest sense of the concept.This article mainly analyzes the present situation of cardiopulmonary rehabilitation at home and abroad,discusses about the physiological basis of cardiopulmonary rehabilitation, emphatically in the realization of implementation of"modern cardiopulmonary rehabilitation"(emphasis on rehabilitation evaluation)and technical means to get a comprehensive review.

Modern cardiopulmonary rehabilitation;Secondary prevention;Cardiopulmonary rehabilitation evaluation

圖2 各組大鼠腎組織不同時(shí)間點(diǎn)HGF免疫組織化學(xué)染色（×400）（見內(nèi)文第17頁(yè)）

圖3 各組大鼠腎組織不同時(shí)間點(diǎn)TGF-β1免疫組織化學(xué)染色（×400）（見內(nèi)文第17頁(yè)）

R563.9

A

1673-7210（2014）10（b）-0165-04

2014-06-15本文編輯：任念）

▲通訊作者