多元化延續(xù)護(hù)理干預(yù)對(duì)持續(xù)植物狀態(tài)患者家屬出院指導(dǎo)依從性的影響

趙茜 蔣利丹

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬樂(lè)清醫(yī)院浙江省樂(lè)清市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江樂(lè)清325600

多元化延續(xù)護(hù)理干預(yù)對(duì)持續(xù)植物狀態(tài)患者家屬出院指導(dǎo)依從性的影響

趙茜 蔣利丹

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬樂(lè)清醫(yī)院浙江省樂(lè)清市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江樂(lè)清325600

目的探討多元化延續(xù)護(hù)理干預(yù)對(duì)持續(xù)植物狀態(tài)患者家屬出院指導(dǎo)依從性的影響。方法采用抽樣法選取2012年1月～2013年12月浙江省樂(lè)清市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)、外科即將出院的持續(xù)植物狀態(tài)72例患者為研究對(duì)象，按照拋擲硬幣進(jìn)行分組的方法將其分為對(duì)照組（35例）和干預(yù)組（37例），對(duì)照組施行常規(guī)出院指導(dǎo)，干預(yù)組患者在常規(guī)出院指導(dǎo)基礎(chǔ)上增加網(wǎng)絡(luò)延續(xù)護(hù)理干預(yù)結(jié)合患者日記。干預(yù)方案為責(zé)任護(hù)士于出院前1周給予日記記錄指導(dǎo)、出院后一周開(kāi)始電話、網(wǎng)絡(luò)隨訪（電話隨訪、QQ群、微信群）和出院后12周家庭訪視。評(píng)價(jià)兩組患者出院12周后患者家屬對(duì)出院指導(dǎo)的依從性及兩組家屬對(duì)住院、出院護(hù)理的滿意度。結(jié)果患者出院后12周，干預(yù)組患者家屬的依從性總分為（9.71±1.63）分，對(duì)照組為（7.22±1.87）分，兩組比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。干預(yù)組患者家屬對(duì)住院護(hù)理滿意度、出院護(hù)理滿意度均顯著高于對(duì)照組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 4.123、10.010，均P＜0.01）。結(jié)論多元化延續(xù)護(hù)理干預(yù)有助于提高持續(xù)植物狀態(tài)患者家屬對(duì)出院指導(dǎo)的依從性及護(hù)理滿意度。

持續(xù)植物狀態(tài)；患者日記；延續(xù)護(hù)理；出院指導(dǎo)；依從性

持續(xù)植物狀態(tài)是一種不同于昏迷、特殊的意識(shí)障礙，主要表現(xiàn)為急性昏迷期經(jīng)搶救后，生命體征趨于穩(wěn)定，丘腦下部及腦干自主功能充分保存，有睡眠-覺(jué)醒周期，能主動(dòng)睜眼等，這種狀態(tài)時(shí)間超過(guò)1個(gè)月為持續(xù)性植物狀態(tài)（persistent vegetative state，PVS）[1]。PVS的康復(fù)是個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，因經(jīng)濟(jì)情況、床位緊張等原因，后期進(jìn)入社區(qū)、家庭是必然的。在回歸家庭康復(fù)治療的人群中，隨著時(shí)間段推移，患者家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員的囑咐將逐漸淡忘，漸漸出現(xiàn)不按要求翻身拍背、康復(fù)訓(xùn)練中斷、營(yíng)養(yǎng)供給不足、不按計(jì)劃促醒、康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)而不能堅(jiān)持等，導(dǎo)致患者家屬依從性降低[2]。延續(xù)護(hù)理能有效提高出院患者生活質(zhì)量，在護(hù)士和患者乃至家屬成員間建立有目的的互動(dòng)，從而促進(jìn)和維護(hù)患者健康[3]。有關(guān)對(duì)出院后延續(xù)護(hù)理報(bào)道的很多，采用的方式一般是電話隨訪、家庭訪視等。由于PVS患者的特殊性，對(duì)其院外延伸性護(hù)理干預(yù)的報(bào)道不多，筆者所在團(tuán)隊(duì)利用現(xiàn)代化網(wǎng)絡(luò)為患者家屬提供及時(shí)、有效、直觀、快捷、專(zhuān)業(yè)的指導(dǎo)；結(jié)合患者日記聯(lián)合干預(yù)方案，并采用隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)觀察其提高PVS患者家屬對(duì)出院指導(dǎo)依從性的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2013年12月浙江省樂(lè)清市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)外科即將出院的PVS 72例患者為研究對(duì)象，男32例，女40例，年齡18～76歲，平均（47± 2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合我國(guó)急診醫(yī)學(xué)會(huì)1996年P(guān)VS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。將其分為對(duì)照組（35例）和干預(yù)組（37例），干預(yù)組患者家屬熟悉網(wǎng)絡(luò)基本知識(shí)，具備上網(wǎng)條件。疾病類(lèi)型：腦外傷25例，腦出血43例，顱內(nèi)腫瘤3例，麻醉意外1例。兩組患者年齡、性別、疾病類(lèi)型等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

研究開(kāi)始前向患者家屬說(shuō)明研究的目的和步驟，簽署知情同意書(shū)。

對(duì)照組出院前2天由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者家屬（主要照顧者）進(jìn)行常規(guī)出院指導(dǎo)及院外電話隨訪。內(nèi)容包括：生命體征的監(jiān)測(cè)；意識(shí)、瞳孔的觀察；房間的要求（通風(fēng)好、陽(yáng)光充足）；氣管內(nèi)套管的消毒及更換方法；鼻飼的方法及注意事項(xiàng)；翻身拍背的方法及重要性；便秘的預(yù)防；良姿位的擺放；安全指導(dǎo)；并發(fā)癥的預(yù)防等。

干預(yù)組在常規(guī)出院指導(dǎo)基礎(chǔ)上增加網(wǎng)絡(luò)隨訪（QQ群、微信群）及患者日記進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。具體如下：

1.2.1 建立延續(xù)護(hù)理小組護(hù)理小組有5名護(hù)理骨干、1名主任護(hù)師、1名副主任醫(yī)師組成。建立PVS患者QQ群、微信群，5名護(hù)理骨干作為網(wǎng)絡(luò)咨詢員。

1.2.2 干預(yù)措施分出院前和出院后兩個(gè)階段，有護(hù)理骨干按照病例管理程序執(zhí)行。出院前教育：出院前1周由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)到病房對(duì)患者家屬進(jìn)行患者日記指導(dǎo)，每次的記錄內(nèi)容包括以下四個(gè)方面：①患者家屬對(duì)過(guò)去1周內(nèi)對(duì)出院指導(dǎo)的遵從情況作出評(píng)價(jià)；②執(zhí)行現(xiàn)況的自我反思；③與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)的聯(lián)系方式；④現(xiàn)時(shí)服用藥物。出院后隨訪：①基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建立PVS患者QQ群、微信群。對(duì)于運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)并掌握一定計(jì)算機(jī)水平的家屬，在患者出院前記錄其QQ號(hào)、微信號(hào)，將其家屬加為群友。由小組成員輪流在網(wǎng)上以群聊天的形式答疑，根據(jù)不同需求，有針對(duì)性地發(fā)送相關(guān)教育內(nèi)容或提醒信息，但內(nèi)容必須包括家屬的心理護(hù)理，鼓勵(lì)家屬用親切的語(yǔ)言行為呼喚擁抱和觸摸患者、按時(shí)翻身拍背、按時(shí)服藥、按時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、保持口腔清潔內(nèi)容等，共性問(wèn)題統(tǒng)一答復(fù)。針對(duì)個(gè)別較嚴(yán)重的疑難問(wèn)題，請(qǐng)主任醫(yī)師在QQ聊天窗口開(kāi)通麥克風(fēng)與其溝通、指導(dǎo)。網(wǎng)絡(luò)咨詢員除答疑外，亦在微信群每周發(fā)布有關(guān)氣管切開(kāi)、鼻胃管、導(dǎo)尿管護(hù)理要點(diǎn)；翻身拍背方法、技巧；壓瘡發(fā)生原因、常見(jiàn)部位、預(yù)防壓瘡方法等等的視頻、音頻、文字、圖片等資料，供患者家屬觀看，當(dāng)發(fā)布有價(jià)值的東西時(shí)，護(hù)士隨即在QQ群、微信群發(fā)布消息，提醒群友瀏覽，分享自己感興趣的資料。對(duì)無(wú)條件上網(wǎng)或缺乏上網(wǎng)技巧的患者家屬，則通過(guò)電話隨訪，必要時(shí)郵寄相關(guān)資料。通過(guò)這些方式全面了解患者的健康問(wèn)題并給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)、心理支持或醫(yī)療轉(zhuǎn)介，督促患者家屬遵從出院指導(dǎo)要求并按時(shí)服藥、積極鍛煉。②出院后12周時(shí)，由網(wǎng)絡(luò)護(hù)士進(jìn)行1次家庭訪視，對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，對(duì)家屬進(jìn)行面對(duì)面的健康指導(dǎo)、技術(shù)指導(dǎo)，強(qiáng)化家屬心理干預(yù)降低并發(fā)癥的發(fā)生[5]。當(dāng)網(wǎng)絡(luò)隨訪出現(xiàn)特殊情況，如患者病情異常，管道堵塞、意外脫管、誤吸、食物反流以及消化道癥狀經(jīng)處理未消除等，則由網(wǎng)絡(luò)護(hù)士或聯(lián)系社區(qū)醫(yī)務(wù)人員到患者居住地進(jìn)行訪視處理[6-7]。除以上預(yù)先設(shè)計(jì)的護(hù)理活動(dòng)外，患者家屬若有問(wèn)題可隨時(shí)向網(wǎng)絡(luò)護(hù)士進(jìn)行問(wèn)題咨詢。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 患者家屬依從性參考PVS患者出院指導(dǎo)常規(guī)內(nèi)容，有資深護(hù)士指導(dǎo)制作依從性問(wèn)卷，采用封閉性提問(wèn)，請(qǐng)患者家屬自我總結(jié)對(duì)患者居家康復(fù)中的康復(fù)訓(xùn)練、合理膳食、床上良姿位、按時(shí)服藥、復(fù)診隨訪5個(gè)方面的遵從程度，應(yīng)答選項(xiàng)按照“總是執(zhí)行”記3分，“經(jīng)常執(zhí)行”記2分，“偶爾執(zhí)行”記1分，“從不執(zhí)行”記0分的4等級(jí)計(jì)分法，計(jì)算患者家屬的依從性得分，于患者出院后12周收集?？偡譃?2分，9～12分為出院指導(dǎo)依從程度高，5～8分為依從程度一般，0～4分說(shuō)明依從程度低。

1.3.2 患者家屬滿意度滿意度評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)了住院護(hù)理滿意度和出院護(hù)理滿意度兩個(gè)方面，采用2個(gè)封閉式提問(wèn)“你對(duì)此次住院護(hù)理服務(wù)的滿意度、你對(duì)此次出院護(hù)理的滿意度”。應(yīng)答選項(xiàng)均設(shè)0、10、20、30、40、50、60、70、80、90、100分。得分越高，表明患者家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者家屬出院指導(dǎo)依從性得分比較

兩組患者出院后12周的單項(xiàng)依從性得分及依從性總分結(jié)果顯示，干預(yù)組患者家屬出院指導(dǎo)依從性總分、康復(fù)訓(xùn)練、床上良姿位、復(fù)診隨訪均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.011，P＜0.01；t=5.255，P＜0.01；t=5.156，P＜0.01；t=3.476，均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者家屬出院指導(dǎo)依從性得分比較（分，x±s）

2.2 兩組患者家屬護(hù)理滿意度得分比較

結(jié)果顯示，干預(yù)組患者家屬的住院護(hù)理滿意度和出院護(hù)理滿意度均高于對(duì)照組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.123、10.010，均P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者家屬護(hù)理滿意度得分的比較（分，x±s）

3 討論

3.1 干預(yù)方案的設(shè)計(jì)

延續(xù)護(hù)理通常是指從醫(yī)院到家庭或社區(qū)的延續(xù)，包括有醫(yī)院制訂出計(jì)劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)[8]。近年來(lái)，受?chē)?guó)外及中國(guó)香港地區(qū)護(hù)理同行的啟發(fā)，大陸醫(yī)療護(hù)理界開(kāi)始注重出院患者的延續(xù)護(hù)理[9]。發(fā)達(dá)國(guó)家利用網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢服務(wù)和健康教育已成為普遍手段[10]，現(xiàn)在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，電腦、手機(jī)普及到家庭、社區(qū)和農(nóng)村，縮小和消除了由于地域環(huán)境限制造成的不便，只要有手機(jī)、電腦就可以享受護(hù)理服務(wù)指導(dǎo)及健康教育，是護(hù)患溝通的理想模式[11]?；颊呷沼浭腔颊呒膊顟B(tài)（如癥狀嚴(yán)重程度、生存質(zhì)量）和醫(yī)療處理措施（如服藥、飲食、運(yùn)動(dòng)等）的記錄[12]。楊曉等[13]通過(guò)家庭訪視對(duì)產(chǎn)婦在產(chǎn)后為產(chǎn)婦和嬰兒提供相應(yīng)的指導(dǎo)，結(jié)果顯示母嬰健康狀況明顯優(yōu)于對(duì)照組，有效提高了患者出院后對(duì)治療的依從性。王曉鳳等[14]介紹建立患者QQ群，將患者加為群友，在網(wǎng)上以群聊天的形式解答共性問(wèn)題，深受患者歡迎。錢(qián)春榮等[15]通過(guò)患者日記結(jié)合護(hù)理隨訪干預(yù)對(duì)腦卒中患者出院指導(dǎo)依從性進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)這種方式干預(yù)有助于提高患者的依從性。根據(jù)以上研究結(jié)果，筆者推測(cè)，基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的延續(xù)護(hù)理模式結(jié)合患者日記的干預(yù)方案優(yōu)于單純的患者日記或護(hù)理隨訪。因此，在設(shè)計(jì)干預(yù)方案時(shí)，本研究利用方便、快捷的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)及患者日記相結(jié)合的模式為PVS患者家屬實(shí)施延續(xù)護(hù)理干預(yù)措施。

3.2 干預(yù)效果的分析

利用網(wǎng)絡(luò)護(hù)理隨訪結(jié)合患者日記能顯著提高持續(xù)植物狀態(tài)患者家屬對(duì)出院指導(dǎo)的依從性。由于PVS患者病程長(zhǎng)，出院后還需要經(jīng)歷漫長(zhǎng)的促醒過(guò)程及康復(fù)訓(xùn)練，而患者家屬的依從性是康復(fù)治療有效的基礎(chǔ)。如果家屬依從性低、缺乏康復(fù)護(hù)理技能，可能會(huì)使已經(jīng)取得的療效減退甚至嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[16-18]。通過(guò)多元化延續(xù)護(hù)理模式，有針對(duì)性的個(gè)體化醫(yī)療和健康指導(dǎo)，達(dá)到了有的放矢的康復(fù)保健目的，給予有效的護(hù)理干預(yù)。干預(yù)組患者家屬普遍反映網(wǎng)絡(luò)隨訪及時(shí)、方便、快捷。這種來(lái)自專(zhuān)業(yè)人員的鼓勵(lì)和督促是患者家屬依從性得以提高的主要原因。約1/2以上患者家屬尤其是受教育程度低、年齡較大的照顧者容易延遲或忘記患者日記的記錄，因此，電話隨訪、家庭訪視也顯得尤其重要。延續(xù)護(hù)理模式的多樣化可以滿足PVS患者家屬等各類(lèi)人群的需求，另外可擴(kuò)大知識(shí)來(lái)源途徑，從而提高患者家屬依從性及滿意度。

表1結(jié)果顯示，干預(yù)組總分提高主要來(lái)源于康復(fù)訓(xùn)練、床上良姿位、復(fù)診隨訪3個(gè)單項(xiàng)得分，以康復(fù)訓(xùn)練單項(xiàng)提高最為明顯?；颊呒覍俜从持w功能鍛煉安全、簡(jiǎn)單、易學(xué)，因而對(duì)其接受和滿意度都較高，這可能是康復(fù)訓(xùn)練依從性較對(duì)照組顯著提高的重要原因。飲食搭配單項(xiàng)上兩組之間無(wú)明顯差異，究其原因，患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員對(duì)飲食宣教的重視及我國(guó)傳統(tǒng)飲食文化有關(guān)。兩組按時(shí)服藥情況無(wú)明顯的差異，這與家屬都了解疾病帶來(lái)的痛苦有關(guān)。兩組患者在出院12周時(shí)均對(duì)執(zhí)行定期復(fù)診的依從性有所下降，由于PVS患者康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，部分患者家屬認(rèn)為病情穩(wěn)定，沒(méi)有明顯或危急癥狀就沒(méi)必要定期到醫(yī)院復(fù)診。另外，患者回醫(yī)院復(fù)診受其醫(yī)保類(lèi)型、搬運(yùn)不方便等多種因素的影響，而本研究的干預(yù)措施中對(duì)以上環(huán)節(jié)無(wú)針對(duì)性的對(duì)策。

表2結(jié)果顯示，干預(yù)組患者家屬住院護(hù)理滿意度及出院護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組（P＜0.01），其中以出院護(hù)理滿意度提高最為顯著。值得注意的是，對(duì)照組對(duì)出院護(hù)理的偏低滿意評(píng)價(jià)，折射出常規(guī)出院護(hù)理方案未能滿足PVS患者家庭健康需求的臨床現(xiàn)狀，與已有報(bào)道的荷蘭患者對(duì)出院健康服務(wù)不滿意率在50%左右的結(jié)果類(lèi)似。而本方案在提高患者滿意度方面顯示出顯著的成效。這一結(jié)果與多項(xiàng)延續(xù)護(hù)理方案能顯著提高滿意度的結(jié)果類(lèi)似[19-20]。

綜上所述，多元化延續(xù)護(hù)理干預(yù)能有效提高PVS患者家屬對(duì)出院指導(dǎo)的依從性及護(hù)理滿意度，且實(shí)施容易、節(jié)省人力財(cái)力。利用方便、經(jīng)濟(jì)、快捷的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)應(yīng)是未來(lái)開(kāi)展延續(xù)護(hù)理的最佳選擇之一。

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Influence of diversification continuing nursing intervention on the compliance of guidance discharged on the patients with persistent vegetative state

ZHAO QianJIANG Lidan
Department of Neurosurgery,the Affiliated Yueqing Hospital of Wenzhou Medical University Yueqing People′s Hospital,Zhejiang Province,Yueqing325600,China

Objective To investigate the influence of diversification continuing nursing intervention on the compliance of guidance discharged of family members with persistent vegetative state.Methods 72 cases of discharged patients with persistent vegetative state who were in the Department of Neurology and Neurosurgery of Yueqing People′s Hospital from January 2012 to December 2013 were selected by convenience sampling method,and divided into two groups: control group of 35 cases and intervention group of 37 cases through randomization method by tossing a coin.Patients in the control group were given routine guidance discharge,and network continuing nursing intervention and nursing diary were given to the intervention group on the basis of conventional discharge guidance.Intervention programs was given guidance diary records to patients a week before discharged,followed up by telephone,network,QQ group and micro-message group a week later,and home visited after 12 weeks by primary nurse.All of those were used to evaluate the compliance of guidance discharged and the nursing satisfaction of hospitalization or discharge of family members with persistent vegetative state in two groups.Results Patients discharged from hospital after 12 weeks,the intervention group compliance score which from their family members was(9.71±1.63)points,and the control group was (7.22±1.87)points.Differences between the two groups had statistical significance(P＜0.01).Nursing satisfaction for hospitalization,hospital from the intervention group patients＇families were significantly higher than those in the control group,the differences had statistical significances(t=4.123,10.010,all P＜0.05).Conclusion Diversification continuing nursing intervention is helpful to improve patients＇families with persistent vegetative state compliance of discharge guidance and nursing satisfaction.

Persistent vegetative state;Patient diaries;Continuing nursing;Discharge guidance;Compliance

R473.74

C

1673-7210（2014）10（b）-0104-04

2014-06-18本文編輯：衛(wèi)軻）

浙江省溫州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)Y20140199）。