臨床護理路徑配合淋巴細胞生成素在重癥肌無力患者預后改善中的應用

劉麗麗 王云甫

1.哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經內科，黑龍江哈爾濱150000；2.湖北醫(yī)藥學院，湖北十堰442000

臨床護理路徑配合淋巴細胞生成素在重癥肌無力患者預后改善中的應用

劉麗麗1王云甫2

1.哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經內科，黑龍江哈爾濱150000；2.湖北醫(yī)藥學院，湖北十堰442000

目的探討臨床護理路徑配合淋巴細胞生成素在重癥肌無力患者預后改善中的應用效果。方法選擇在哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經內科2009年2月～2013年12月收治的重癥肌無力120例，根據入院順序將其分為治療組與對照組，各60例，兩組患者均給予微創(chuàng)手術與藥物輔助治療，其中對照組采用圍術期的常規(guī)護理，治療組在上述護理的基礎上給予臨床護理路徑。觀察兩組干預效果。結果兩組均順利完成治療，其氣管拔管時間、胸管引流時間與術后住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后治療組與對照組有效率分別為98.3%和88.3%，治療組效果明顯優(yōu)于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。干預后兩組血清腫瘤壞死因子（TNF）-α與白介素（IL）-4值明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。同時干預后治療組血清TNF-α與IL-4值明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后隨訪6個月，治療組心理功能、社會功能、軀體功能和物質生活狀態(tài)評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論淋巴細胞生成素針對重癥肌無力患者的治療，其能通過調節(jié)免疫功能有效改善預后，而臨床護理路徑的應用更加有效地促進了患者的康復，提高了患者的術后生活質量。

臨床護理路徑；淋巴細胞生成素；重癥肌無力；生活質量；免疫功能

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種以神經肌肉傳導障礙為特征的自身免疫性疾病，其在發(fā)病中主要涉及到了乙酰膽堿受體抗體（anti-acetylcholinereceptorantibody，AChR-Ab）介導、補體參與、細胞免疫依賴的自身免疫性疾病，是自身免疫耐受失敗的結果[1]。流行病學調查顯示我國的重癥肌無力多見于青壯年，發(fā)病率有逐年升高的趨勢，導致的致殘率與病死率都比較高，臨床上以眼外肌受累首發(fā)，逐漸波及球部和四肢肌肉[2]。在治療中，目前治療重癥肌無力的傳統藥物主要是糖皮質激素（glucocorticosteroid，GC）、大劑量免疫球蛋白（intravenous high dose of immunoglobulin，IVIg）等免疫抑制劑，其副作用大，并且有一定的依賴性。而當前采用胸腺切除術越來越多，但是也存在手術創(chuàng)傷大、出血較多、術后復發(fā)多、對患者循環(huán)呼吸功能干擾較大等缺點[3]。眾所周知，調控和維持機體自身免疫耐受的主要免疫細胞是CD4+CD25+調節(jié)性T細胞（CD4+CD25+regulatory T cells，Tregs），為此將機體的Tregs進行干預將誘導自身免疫性疾病，若將其回輸則有治療作用[3]。淋巴細胞生成素胸腺五肽（thymopentin 5，TP5）是胸腺生成素Ⅱ（thymopoietin，TP）第32～36位氫基酸殘基片段，具有誘導T淋巴細胞分化，達到調節(jié)免疫功能的作用[4]。臨床護理路徑是臨床路徑在護理實踐中的應用，其在應用上是以患者為中心的一種護理模式，不僅有助于提升患者的臨床護理質量，也將對患者的院內和院外護理提供理論和實踐參考[5]。本研究探討了臨床護理路徑配合淋巴細胞生成素在重癥肌無力患者預后改善中的應用，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.2 治療方法

所有患者均給予淋巴細胞生成素結合手術治療，在手術中，第一切口選擇在右腋中線第7肋間，先置入胸腔鏡探查胸腺位置，后確定第二切口為右腋前線第3肋間，第三切口選擇右鎖骨中線第5肋間。尋找右側膈神經，給予保護；然后于膈神經前方縱行切開縱隔胸膜，分離后逐漸分離胸腺組織，電凝止血。完整分離胸腺右葉、胸腺左葉，盡量清除前縱隔脂肪。完成止血后予止血紗布填塞及生物蛋白膠噴灑。術后常規(guī)留置胸腔引流管后關胸。在藥物輔助治療中，術后給予強的松聯合胸腺五肽治療，強的松的劑量為0.1～0.5 mg/（kg·d）；胸腺五肽（海南翰寧藥業(yè)）的劑量為1 mg/d。

1.3 護理方法

對照組采用圍術期的常規(guī)護理，即整床護理。治療組在常規(guī)護理基礎上，給予以臨床護理路徑為主的護理干預，具體的臨床路徑見表1。在臨床路徑的實施中，專業(yè)組長每天檢查實施情況與記錄，護士長不定期檢查實施情況，促進質量改進。

表1 重癥肌無力患者的臨床護理路徑

1.4 觀察指標

1.4.1 重癥肌無力的療效評價顯效：癥狀消失，停用所有藥物，恢復日常生活；有效：癥狀部分緩解，需要繼續(xù)服用藥物維持治療，輔助日常生活；無效：癥狀無改變甚或惡化，藥物用量無變化，日常生活不能獨立。

1.4.2 圍術期指標觀察觀察兩組的氣管拔管時間、胸管引流時間與術后住院時間。

1.4.3 免疫指標測定所有患者在術前與術后7 d應用流式細胞儀檢測并分析患者免疫功能的相關的細胞因子濃度，包括腫瘤壞死因子（TNF）-α、白介素（IL）-4等，其中TNF-α被看作是Th1分泌的細胞因子，IL-4被看作是Th2分泌的細胞因子，試劑盒都來自BD公司，嚴格按照試劑盒說明書操作。

這天是個晴朗的天。太陽明晃晃。流云在高天滑過。秋風吹拂，溫度不高不低，走在路上很是愜意。牛皮糖戴頂草帽，手里提個蛇皮袋，蛇皮袋里什么都沒有。他并不想用蛇皮袋裝什么，只是拿它來做個道具。他覺得手里拿上點東西，心里就踏實許多，自然許多。他腳蹬一雙軍用膠鞋，那是他的一個當兵的遠房侄子送給他的。也許是常年穿用，風雨不換，鞋面因歲月漂洗，早已不見先前的顏色，鞋幫有些開裂。

1.4.4 生活質量評價在出院時采用SF-36量表即健康調查簡表（MOS 36 item short form health survey，SF-36）進行隨訪生活質量調查，包括心理功能、社會功能、軀體功能和物質生活狀態(tài)四個維度，分數越高，生活質量越好。

1.5 統計學方法

采用統計軟件SPSS 19.0對實驗數據進行分析，計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗與秩和檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標對比

兩組都順利完成治療，且氣管拔管時間、胸管引流時間與術后住院時間對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組圍術期指標比較（x±s）

2.2 兩組療效對比

干預后治療組與對照組有效率分別為98.3%和88.3%，治療組總體效果明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組免疫功能指標的變化比較

經過觀察，干預后兩組的血清TNF-α與IL-4值明顯升高，組內比較差異有統計學意義（P＜0.05）。同時干預后治療組血清TNF-α與IL-4值明顯高于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表3 兩組療效比較（例）

表4 兩組干預后免疫功能指標的變化對比（pg/mL，x±s）

2.4 兩組生活質量比較

術后隨訪6個月，治療組心理功能、社會功能、軀體功能和物質生活狀態(tài)評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組隨訪生活質量評分比較（分，x±s）

3 討論

重癥肌無力為乙酰膽堿受體抗體介導、細胞免疫依賴性、補體參與引起神經肌肉傳導阻斷的自身免疫性疾病，其在臨床上主要表現為骨骼肌易疲勞，活動后加重為癥狀特點，以眼外肌受累首發(fā)，可出現呼吸肌無力，嚴重者可導致死亡[6-7]。作為一典型的器官特異性自身免疫性疾病，它的發(fā)生可能也是機體免疫功能失平衡的結果[8-9]。

當前隨著電視胸腔鏡器械和設備的不斷發(fā)展與完善，電視胸腔鏡已成為許多胸內疾病的治療手段，其具有微創(chuàng)、手術時間快、恢復快等特點[10]。而輔助的藥物治療意義重大，胸腺是誘導T細胞分化、成熟的器官，T細胞在胸腺發(fā)育過程中形成對自身抗原的耐受。如果胸腺結構或功能異常，胸腺不能消除或抑制針對自身抗原T細胞的克隆，可激活自身免疫應答，而TP5主要通過影響細胞因子的分泌，尤其是調節(jié)Th1細胞因子而發(fā)揮作用的，從而改善預后[11]。并且電視胸腔鏡手術借著數個小切口連接具有電視影像相結合的內視鏡施行手術，使手術在微小的切口下完成，一般術后無明顯并發(fā)癥。本文兩組都順利完成干預，兩組的氣管拔管時間、胸管引流時間與術后住院時間對比差異無統計學意義（P＞0.05）。

當前由于康復措施的缺失與醫(yī)療資源不足等因素，我國重癥肌無力患者面臨術后生活質量下降的嚴峻威脅，常規(guī)住院教育和出院指導的護理方案不能滿足患者對健康服務的復雜需求[12-13]。而實行臨床路徑可以使護士在圍術期不再是盲目機械地執(zhí)行醫(yī)囑或等醫(yī)生指示后才為患者實施護理，而是根據路徑表設置的項目針對性地進行護理。同時患者也了解相關的治療和護理計劃，規(guī)范了醫(yī)護人員的診療行為，也讓患者有信心面對治療，從而改善預后[14]。并且重癥肌無力的病程呈慢性、持續(xù)性發(fā)展，需要持續(xù)性與針對性地干預，TP5被證實對多種疾病具良好的免疫調節(jié)作用，其能顯著升高循環(huán)中淋巴細胞，能誘導粒細胞的分化成熟。本文干預后治療組與對照組有效率分別為98.3%和88.3%，治療組總體療效明顯高于對照組（P＜0.05）。

通過檢查分析，在重癥肌無力患者外周血中存在著活化的AChR特異反應T細胞，不僅在患者外周血中的CD4+T細胞上呈現高表達，而且與患者的發(fā)病程度有明顯關系[15]。增強紅細胞的免疫功能，增加巨噬細胞的吞噬功能，提高自然殺傷細胞活力；提高IL-2的產生水平與受體表達水平，能明顯緩解肌無力癥狀[16-17]。干預后兩組的血清TNF-α與IL-4值明顯升高，組內比較差異明顯（P＜0.05）。同時干預后治療組的血清TNF-α與IL-4值明顯高于對照組，組間比較差異明顯（P＜0.05）。表明TP5對多種免疫疾病都有較好的免疫調節(jié)作用，但其免疫調節(jié)的具體機制還有待探討。同時臨床護理路徑是綜合多種護理的延續(xù)性與綜合型護理干預措施，也提高了醫(yī)院管理水平，促進醫(yī)院規(guī)范化的管理，使得醫(yī)療服務質量持續(xù)改進[18-21]。本文術后隨訪6個月，治療組的心理功能、社會功能、軀體功能和物質生活狀態(tài)評分明顯高于對照組，對比差異明顯（P＜0.05）。

總之，淋巴細胞生成素能通過調節(jié)免疫功能有效改善重癥肌無力患者的預后，而臨床護理路徑的應用更加有效地促進了患者的康復，提高了患者的術后生活質量。

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Appication of clinical care path with lymphopoietin in improving the prognosis of patients with myasthenia gravis

LIU Lili1WANG Yunfu2
1.Department of Neurology Medicine,the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Heilongjiang Province, Harbin150000,China;2.Hubei Medical College,Hubei Province,Shiyan442000,China

Objective To investigate the application effect of clinical care path with lymphopoietin in improving the prognosis of patients with myasthenia gravis.Methods 120 cases of myasthenia gravis in the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University from February 2009 to December 2013 were selected,and were equally divided into treatment group and control group under the hospital order,all cases were given minimally invasive surgery with medication-assisted therapy,the control group were given routine perioperative care,and the treatment group were given the clinical care path based nursing interventions.The effect in two groups were observed.Results Both groups successfully completed treatment.The comparison of tracheal extubation,chest tube drainage time and postoperative hospital stay between the two groups had no significant difference(P＞0.05).After the intervention,the efficiency of the treatment group and the control group were 98.3%and 88.3%respectively,the overall efficacy of the treatment group were significantly higher with significant difference(P＜0.05).After the intervention,the serum TNF-α and IL-4 values significantly increased in both groups with significant differences(P＜0.05).While the serum TNF-α and IL-4 values after intervention in the treatment group were significantly higher than those of the control group,with significant differences (P＜0.05).Patients were followed up for 6 months,the mental function,social function,physical function and physical state of life scores of the treatment group were significantly higher with significant differences(P＜0.05).Conclusion Lymphopoietin for treating myasthenia gravis can effectively improve the prognosis by regulating immune function,and the application of clinical nursing path is more effective in promoting the rehabilitation of patients,and improving the quality of life of patients after surgery.

Clinical care path;Lymphopoietin;Myasthenia gravis;Quality of life;Immune function

R473.74

A

1673-7210（2014）10（b）-0089-05

2014-07-10本文編輯：衛(wèi)軻）

湖北省教育廳科研計劃項目（編號D20122403）。