住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目的財(cái)政支出績效評(píng)價(jià)

趙霞

摘要：從績效評(píng)價(jià)的政策依據(jù)、財(cái)政支出經(jīng)費(fèi)評(píng)價(jià)內(nèi)容、評(píng)價(jià)的各級(jí)指標(biāo)方法和評(píng)價(jià)等次標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)果等，對(duì)近兩年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)財(cái)政支出項(xiàng)目進(jìn)行績效評(píng)價(jià)；闡述了培訓(xùn)基地與培訓(xùn)管理、培訓(xùn)學(xué)員與考核目標(biāo)的項(xiàng)目實(shí)施效果及考核；對(duì)財(cái)政支出項(xiàng)目的績效評(píng)價(jià)，從不斷完善與規(guī)范管理、加大資金監(jiān)管和審核和評(píng)估住院醫(yī)師專業(yè)水平幾方面進(jìn)行思考與建議。

關(guān)鍵詞：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) 財(cái)政支出 評(píng)價(jià)

根據(jù)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中提出“建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度”的要求，以及國家衛(wèi)生部、浙江省衛(wèi)生廳的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)規(guī)定，杭州市成為全國首批開展試點(diǎn)的省市之一，從2010年9月起全面啟動(dòng)，在市屬二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)施“統(tǒng)一組織、統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一考核”的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。2011年至2012年兩年時(shí)間內(nèi)，市級(jí)財(cái)政安排杭州市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)共計(jì)1228萬元，主要用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員、培訓(xùn)基地的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助和日常培訓(xùn)管理、基地評(píng)審、認(rèn)定、培訓(xùn)考核等工作。目前已完成2011至2012年度的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，并于當(dāng)年對(duì)本市培訓(xùn)基地及學(xué)員進(jìn)行考核。為進(jìn)一步健全與完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，經(jīng)杭州市財(cái)政局認(rèn)定的評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)和杭州市衛(wèi)生局科教處等相關(guān)部門共同商討，制定住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專項(xiàng)項(xiàng)目績效評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)2011年～2012年實(shí)施的財(cái)政支出項(xiàng)目開展績效評(píng)價(jià)。

一、項(xiàng)目績效評(píng)價(jià)方法與結(jié)果

（一）績效評(píng)價(jià)的政策依據(jù)

項(xiàng)目以省財(cái)政廳《浙江省財(cái)政支出績效評(píng)價(jià)實(shí)施意見》、市政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)〈杭州市財(cái)政支出績效評(píng)價(jià)辦法（試行）〉的通知》、市財(cái)政局《關(guān)于印發(fā)《杭州市財(cái)政支出績效評(píng)價(jià)實(shí)施辦法》的通知》、《關(guān)于開展財(cái)政支出項(xiàng)目預(yù)算績效目標(biāo)管理試點(diǎn)工作的通知》、市衛(wèi)生局、市財(cái)政局《關(guān)于杭州市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員和培訓(xùn)基地經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助辦法的通知》等文件精神為指導(dǎo)，參照浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施辦法與實(shí)施細(xì)則、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定辦法及管理辦法、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)（培訓(xùn)手冊(cè)）和助理全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案、助理全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)登記手冊(cè)和助理全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核手冊(cè)（2011版）等。2010年，市衛(wèi)生局在《實(shí)施方案》、《暫行規(guī)定》及《經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助辦法的通知》基礎(chǔ)上，制定《杭州市臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核辦法（試行）》。2011至2012年度，結(jié)合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的年度考核結(jié)果，市衛(wèi)生局對(duì)考核辦法又進(jìn)行了修訂。

（二）財(cái)政支出經(jīng)費(fèi)的評(píng)價(jià)內(nèi)容

杭州市財(cái)政每年對(duì)培訓(xùn)基地和培訓(xùn)學(xué)員為一次性經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。2011年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)已到位資金413.02萬元，實(shí)際使用資金408.56萬元；2012年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)已到位資金815.44萬元，實(shí)際使用資金815.08萬元。其中，培訓(xùn)基地資助經(jīng)費(fèi)主要用于教學(xué)補(bǔ)助、教學(xué)設(shè)施的配置與改善、師資隊(duì)伍建設(shè)、輪訓(xùn)質(zhì)量檢查、教學(xué)管理等。各醫(yī)院每年10-11月將培訓(xùn)學(xué)員實(shí)際補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)匯總表和培訓(xùn)基地實(shí)際補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)匯總表報(bào)送市衛(wèi)生局，同期，市衛(wèi)生局統(tǒng)一組織考核，最后根據(jù)考核結(jié)果按規(guī)定予以下?lián)?。績效評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容包括住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的落實(shí)到位；專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的實(shí)際使用；管理制度建設(shè)、執(zhí)行落實(shí)等經(jīng)費(fèi)管理；考核內(nèi)容、考核方法、日常工作經(jīng)費(fèi)的使用；培訓(xùn)組織管理體系建設(shè)、機(jī)構(gòu)的建立健全和執(zhí)行落實(shí)；經(jīng)費(fèi)計(jì)劃用途、預(yù)期使用進(jìn)度及主要的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益；經(jīng)費(fèi)使用后的實(shí)際狀況與績效目標(biāo)對(duì)比；對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的綜合影響等。預(yù)期目標(biāo)是把建立長效的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，作為貫徹落實(shí)國家醫(yī)改方案的基礎(chǔ)性工作和公立醫(yī)院改革重點(diǎn)內(nèi)容之一加以推進(jìn)，全面提升臨床醫(yī)師隊(duì)伍業(yè)務(wù)能力，努力培養(yǎng)一批基本理論扎實(shí)、專業(yè)知識(shí)面較廣、臨床實(shí)踐能力較強(qiáng)、外語水平較高的青年業(yè)務(wù)骨干，為全市構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)提供技術(shù)支撐。

（三）績效評(píng)價(jià)各級(jí)指標(biāo)和方法

績效評(píng)價(jià)采取定性考評(píng)與定量考評(píng)相結(jié)合、業(yè)務(wù)考評(píng)與財(cái)務(wù)考評(píng)相結(jié)合的方式，定性考評(píng)是對(duì)項(xiàng)目支出所產(chǎn)生的社會(huì)效益進(jìn)行考核，進(jìn)而反映投入與產(chǎn)出的因果關(guān)系以及同其他因素的相關(guān)性。定量考評(píng)是通過收集有關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)，并按照一定的方法與確定的目標(biāo)進(jìn)行比較，以反映支出效益的實(shí)現(xiàn)情況。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)財(cái)政支出項(xiàng)目共設(shè)置一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)。一級(jí)指標(biāo)以業(yè)務(wù)指標(biāo)和財(cái)務(wù)指標(biāo)兩大類組成，業(yè)務(wù)指標(biāo)中的二級(jí)包括目標(biāo)設(shè)定情況、項(xiàng)目完成程度、組織管理水平、社會(huì)效益4項(xiàng)；財(cái)務(wù)指標(biāo)中的二級(jí)包括資金落實(shí)情況、實(shí)際支出情況、會(huì)計(jì)信息質(zhì)量和財(cái)務(wù)管理狀況4項(xiàng)。三級(jí)指標(biāo)系具體評(píng)價(jià)指標(biāo)，包含在業(yè)務(wù)指標(biāo)中有11項(xiàng)內(nèi)容，包含在財(cái)務(wù)指標(biāo)有8項(xiàng)內(nèi)容（表1、表2）。評(píng)價(jià)采用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查法，設(shè)計(jì)住院醫(yī)師調(diào)查問卷百余份，在市衛(wèi)生局協(xié)助下由績效組成員在抽取的醫(yī)院中，隨機(jī)對(duì)培訓(xùn)過的住院醫(yī)師進(jìn)行問卷發(fā)放和回收。根據(jù)問卷情況，統(tǒng)計(jì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的滿意度、完成率等，征詢問題、意見和建議。通過歷史比較法，根據(jù)市衛(wèi)生局統(tǒng)計(jì)的相關(guān)數(shù)據(jù)與增長比率，對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作完成及增長情況進(jìn)行評(píng)分比較。

（四）績效評(píng)價(jià)等次標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)果

總分值為100分。其中業(yè)務(wù)指標(biāo)分?jǐn)?shù)為72分，財(cái)務(wù)指標(biāo)分?jǐn)?shù)為28分。綜合得分=業(yè)務(wù)指標(biāo)得分+財(cái)務(wù)指標(biāo)得分，評(píng)價(jià)根據(jù)業(yè)務(wù)指標(biāo)得分×70%+財(cái)務(wù)指標(biāo)得分×30%=綜合得分的公式計(jì)算。評(píng)價(jià)等次系總分≥95分以上為“優(yōu)秀”；85≤總分<95分為“良好”；60≤總分<85分為“合格”；總分<60分為“不合格”。通過各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和對(duì)原始分值的折算，本次綜合得分90.23，評(píng)價(jià)等次為良好（表1、表2）。

二、項(xiàng)目階段性實(shí)施效果與考核

項(xiàng)目啟動(dòng)后，按照相關(guān)制度和要求，每年度分別對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)基地和培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行考核。

（一）培訓(xùn)基地與培訓(xùn)管理

培訓(xùn)基地作為住院醫(yī)師提高臨床能力為主的系統(tǒng)和規(guī)范培訓(xùn)的場(chǎng)所，在整個(gè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目中占有舉足輕重的地位。為此，市衛(wèi)生局制定《杭州市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，通過系列申報(bào)與評(píng)審，于2010年8月公布首批杭州市7所市級(jí)醫(yī)院共87個(gè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。同時(shí)，經(jīng)與浙大醫(yī)學(xué)院附屬二院、附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院和兒童醫(yī)院協(xié)商，同意接收我市培訓(xùn)學(xué)員在三年周期內(nèi)，進(jìn)入該三家醫(yī)院相應(yīng)的培訓(xùn)基地，參加為期6個(gè)月至1年不等的培訓(xùn)。

培訓(xùn)基地的組織管理考核，主要是制定、落實(shí)帶教和出科考核制度及培訓(xùn)計(jì)劃，指導(dǎo)和督促住院醫(yī)師相關(guān)醫(yī)療活動(dòng)完成記錄、醫(yī)療質(zhì)量、科教完成情況等內(nèi)容。分為平時(shí)考核和年度考核。平時(shí)考核由培訓(xùn)基地所在醫(yī)院的科教管理部門組織，結(jié)合杭州市住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)專家委員會(huì)、專家小組和聯(lián)絡(luò)辦公室的抽查，作為平時(shí)考核評(píng)價(jià)依據(jù)，占考核總分40%；年度基地考核由市衛(wèi)生局和培訓(xùn)基地所在醫(yī)院共同負(fù)責(zé)，占考核總分的60%?？己私Y(jié)果分為優(yōu)秀、良好、合格和不合格四檔。

2011年度和2012年度培訓(xùn)基地考核結(jié)果：依據(jù)制定的考核辦法和年度考核方案，對(duì)市級(jí)87個(gè)和省級(jí)三家附屬醫(yī)院的培訓(xùn)基地進(jìn)行考核，所有基地均達(dá)到合格。從出科考核形式和內(nèi)容，帶教老師責(zé)任心和專業(yè)素養(yǎng)、日?？己斯芾怼⑹罩渭膊?shù)量和種類等方面，組織學(xué)員開展?jié)M意度測(cè)評(píng)，主要結(jié)果反映培訓(xùn)基地管理方面，在制度建設(shè)、出科考核要求、學(xué)習(xí)的組織等應(yīng)進(jìn)一步健全、規(guī)范和加強(qiáng)；帶教師資的責(zé)任心、溝通能力、技能操作培訓(xùn)等有待改進(jìn)和提高。2012年度較2011年度，各培訓(xùn)基地的滿意度總體上升。

（二）培訓(xùn)學(xué)員與考核目標(biāo)

住院醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)員在完成三年的培訓(xùn)后，能熟練掌握本學(xué)科和相關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論和基本技能，具有較強(qiáng)的臨床思維能力，能獨(dú)立和基本正確地承擔(dān)對(duì)各科常見病和多發(fā)病的診斷和處理，并具備一定的自學(xué)和科研、教學(xué)能力。通過省市組織的階段考核，取得《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》。

培訓(xùn)學(xué)員主要考核其政治思想和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、培訓(xùn)出勤情況、培訓(xùn)計(jì)劃完成情況、診治或參與診治病種、病例數(shù)、技能操作、病歷質(zhì)量等內(nèi)容。該考核分日?？己耍ㄔ露瓤己耍?、出科考核和年度考核。月度考核結(jié)果分合格和不合格二檔；出科考核和年度考核結(jié)果分優(yōu)秀、良好、合格和不合格四檔。考核結(jié)果作為年度經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助的依據(jù)，出科考核成績占40%，年度考核占60%。年度考核按實(shí)際完成一年的輪訓(xùn)時(shí)間計(jì)算，即2010年9月始，至2011年8月底止，依此類推。年度考核由三部分組成：基本情況占總分40%、統(tǒng)一理論占20%、統(tǒng)一臨床技能占40%。

2011年度和2012年度培訓(xùn)學(xué)員考核結(jié)果：參加考核人數(shù)分別為123、233人，評(píng)出優(yōu)秀學(xué)員分別為6名、12名；良好學(xué)員分別為12名、25名；合格學(xué)員分別達(dá)104名、196名。2011年僅1名不合格學(xué)員，2012年度考核結(jié)果合格者比上年明顯上升。

三、對(duì)財(cái)政支出項(xiàng)目績效評(píng)價(jià)的思考

（一）不斷完善與規(guī)范管理，提高資金使用效率

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助項(xiàng)目主要為培訓(xùn)學(xué)員和基地經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。學(xué)員經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助主要通過學(xué)員人數(shù)和考核結(jié)果進(jìn)行發(fā)放，一般都能按規(guī)定如數(shù)如期到位。但培訓(xùn)基地經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助則根據(jù)完成的每學(xué)員實(shí)際人數(shù)，再按照每月300元標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)助，如此必須到年末才能確定金額。因此出現(xiàn)經(jīng)費(fèi)跨年使用等不符合相關(guān)規(guī)定的情況。以目前對(duì)培訓(xùn)基地的項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)核撥標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)要求階段內(nèi)或幾年范圍有效合規(guī)使用，切實(shí)發(fā)揮財(cái)政資助作用和使用效率，提升基地的硬件設(shè)施改善和教學(xué)質(zhì)量。

（二）加大資金監(jiān)管和審核，促進(jìn)資金合理安排

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目是一項(xiàng)長期的系統(tǒng)工程，財(cái)政支出呈逐年增加趨勢(shì)，從2010年至今，已經(jīng)招錄共838人參加杭州市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。為此，應(yīng)進(jìn)一步明確部門職能責(zé)任，重視培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的收集與積累，定期進(jìn)行財(cái)務(wù)分析，達(dá)到降低行政成本、提高社會(huì)與經(jīng)濟(jì)效益、促進(jìn)培訓(xùn)基地長效而有序運(yùn)行的目標(biāo)。補(bǔ)助金額較大的基地，專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)使用范圍、財(cái)務(wù)核算和監(jiān)督審核，有待進(jìn)一步規(guī)范和加強(qiáng)管理。對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目專項(xiàng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，應(yīng)設(shè)立統(tǒng)一、獨(dú)立的明細(xì)科目核算，便于區(qū)別于其他項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)。專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)使用的摘要盡可能準(zhǔn)確、附件齊全，有利于不同財(cái)務(wù)項(xiàng)目的歸集與核算，以及財(cái)政支出資金的合理安排。

（三）評(píng)估住院醫(yī)師專業(yè)水平，真實(shí)反映實(shí)施效果

建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的直接目的，是提高臨床醫(yī)生專業(yè)技能素質(zhì)，因此，評(píng)估住院醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平，是反映政策實(shí)施效果和財(cái)政資金扶持作用的最重要內(nèi)容。應(yīng)注重從規(guī)范帶教老師方面提高培訓(xùn)的規(guī)范性，強(qiáng)化對(duì)帶教導(dǎo)師的培訓(xùn)和資格確認(rèn)，建立師資培訓(xùn)認(rèn)證制，從提高帶教老師的帶教能力出發(fā)改善培訓(xùn)效果。目前，對(duì)住院醫(yī)師的考核評(píng)價(jià)體系也過于簡單，應(yīng)采取筆試、口試、操作、情景模擬等多種方式，包含日常考核、出科考核、年度考核和結(jié)業(yè)考核等多種類型，實(shí)施多時(shí)段、多工具、多教師的多元化評(píng)估?？山梃b上海等地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)評(píng)估方法，抽樣評(píng)估培訓(xùn)學(xué)員在反應(yīng)層、學(xué)習(xí)層、行為層和結(jié)果層的變化。

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