數(shù)字化病案室的構(gòu)建與管理

南英華

吉林省人民醫(yī)院病案室 吉林 長春 130021

前言

一般情況下，病患在進(jìn)行就醫(yī)時都有病例檔案，但是大多數(shù)都是紙質(zhì)的，由于傳統(tǒng)的紙質(zhì)檔案存在很多不足的地方，比如在病例增加的情況下，就會加大病歷管理的難度。而數(shù)字化的技術(shù)應(yīng)用到病案室的管理中，不但為其增加儲存空間，還能夠有效的避免病例信息的丟失和泄漏，又能夠?yàn)槲覈尼t(yī)療事業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理提供更好的服務(wù)。

1.數(shù)字病案室的概念及特點(diǎn)

孟翠晶，高紅麗等人認(rèn)為，所謂的數(shù)字化病案室是指采用信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)構(gòu)建的以數(shù)字化病案為主體的病案室，通過數(shù)字技術(shù)的處理和存儲病案，并為其提供一系列的數(shù)字化病案服務(wù)，其中包括各種為用戶提供病案查詢、檢索等各種信息的服務(wù)[1]。而廣義的數(shù)字化病案室還包括其管理內(nèi)容，也就是說通過信息技術(shù)來完成各種病案的管理工作，其過程含有歸檔、整理、流通以及質(zhì)量控制等[2]。整體而言，數(shù)字化病案室有以下三方面的特點(diǎn):

第一，病案信息收集和整理的高效性。在病案信息的收集和管理過程中，傳統(tǒng)的收集和整理方式過于繁瑣與復(fù)雜，而現(xiàn)今，隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，運(yùn)用信息技術(shù)對病案信息的收集和整理，能夠有效的提高其工作效率和工作質(zhì)量。

第二，信息集成性強(qiáng)。數(shù)字化病案室能夠?qū)⑼暾牟“感畔⒄显谝黄?，?shí)現(xiàn)病案信息的高度集成，因此，獲得大量的病案信息資源是其最重要的特點(diǎn)。

第三，信息服務(wù)水平高。數(shù)字化病案室不僅能為醫(yī)院的內(nèi)部提供高水平的病案信息服務(wù)，同時還為醫(yī)院外部的用戶提供高水平的病案信息服務(wù)，高效的實(shí)現(xiàn)醫(yī)院病案信息數(shù)字化的管理。

2.數(shù)字病案室的構(gòu)建

2.1 數(shù)字化病案室的形式

對于上述所說的數(shù)字化病案室，按紙質(zhì)病例可以劃分為兩種記錄的形式。第一種是數(shù)字化影像病例。謝思萍認(rèn)為影像病例是指將傳統(tǒng)的紙質(zhì)病例通過數(shù)字掃描、數(shù)碼拍攝等方式進(jìn)行影像化，再以文檔或者數(shù)據(jù)庫的方式進(jìn)行存儲，并通過索引和標(biāo)識所形成的一種病案形態(tài)[3]。第二種是電子病歷。郭志武，劉銀蓉等認(rèn)為電子病歷是指義務(wù)人員在進(jìn)行醫(yī)療活動的過程中，利用醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)所生成的文字、符號、圖表、影像、數(shù)據(jù)等數(shù)字化信息，并將其通過存儲、管理、傳輸與重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，同時也是病歷的一種記錄形式[4]。但是在一般的情況下，在沒有實(shí)現(xiàn)電子病歷之前，都需將紙質(zhì)病案通過數(shù)字化處理，才能夠得到數(shù)字病案。然而對于一些已經(jīng)實(shí)現(xiàn)電子病歷的醫(yī)院，為了能夠保持病案信息的完整性和連續(xù)性，對于一些很早以前的歷史病案和知情同意書都要經(jīng)過數(shù)字化處理，才能夠永久的保存下去，可見，數(shù)字化影像病例和電子病歷的數(shù)字化病案室相互依存的。

2.2 數(shù)字病案室的基礎(chǔ)構(gòu)建

在進(jìn)行數(shù)字化病案室的構(gòu)建過程中，要分清其與傳統(tǒng)病案室的不同之處，數(shù)字化病案室主要采用的是現(xiàn)代信息技術(shù)，更好的為醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行服務(wù)。所以在建設(shè)時，有賴于基礎(chǔ)性設(shè)施的支持，須配置一些儲存量足夠大的設(shè)備和運(yùn)行速度較快的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，比如在系統(tǒng)主流平臺可以選擇Windows、Unix等，而對于數(shù)據(jù)庫的平臺可以選擇Oracle、Server等，只有這樣才能夠更好的為醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行服務(wù)。

2.3 數(shù)字病案室的應(yīng)用系統(tǒng)構(gòu)建在進(jìn)行數(shù)字病案室的應(yīng)用系統(tǒng)的構(gòu)建時，要充分的考慮到四個方面的問題，第一，要考慮到病例的歸檔系統(tǒng)問題，能夠有效、更好的為紙質(zhì)病例的收集和整理工作進(jìn)行負(fù)責(zé)到底;第二，應(yīng)考慮電子病歷的歸檔系統(tǒng)問題，主要負(fù)責(zé)的是電子檔案的管理工作;第三，病例數(shù)字化影像處理系統(tǒng)的問題，主要是負(fù)責(zé)對傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷進(jìn)行影像化管理工作;第四，應(yīng)考慮到數(shù)字化病案信息檢索系統(tǒng)問題，主要是滿足各個部門的信息量的需求。因此，在數(shù)字病案室的應(yīng)用系統(tǒng)構(gòu)建過程中，只有充分的考慮到這四個方面的問題，才能夠更好的為醫(yī)療事業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效的服務(wù)。

3.數(shù)字病案室的管理

為了能夠保證數(shù)字病案室穩(wěn)定的運(yùn)行和正常的使用，應(yīng)采取有效的管理方法以加強(qiáng)數(shù)字化檔案室的管理。

3.1 加強(qiáng)監(jiān)督和管理工作

在對數(shù)字病案室進(jìn)行全過程的監(jiān)督和管理工作中，應(yīng)加強(qiáng)其流程和制度管理，采用新的數(shù)字化管理模式，對傳統(tǒng)的病案管理流程進(jìn)行優(yōu)化或者改革，從而達(dá)到數(shù)字化病案室的運(yùn)行目的，因此，要加強(qiáng)數(shù)字化病案室的監(jiān)督和管理工作，并制定一套具有針對性的管理制度，以保障數(shù)字病案室的有效運(yùn)行。

3.2 安全性管理

安全管理對于數(shù)字化病案室而言，是非常重要的，因?yàn)椴“甘液写罅康牟“感畔?，因此選用穩(wěn)健的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)才能夠有良好的備份機(jī)制，通過建立完善的用戶授權(quán)機(jī)制，以合法的驗(yàn)證碼才能夠擁有訪問的權(quán)利，這樣既避免了病案信息的丟失或者泄漏，減少給病案室造成的不必要的損失，又能達(dá)到遠(yuǎn)程備份的效果。

3.3 建立全面的管理設(shè)施

在病例的查看、修改。復(fù)制以及備份等過程中，應(yīng)給予一定的訪問權(quán)限，只有通過驗(yàn)證后才能夠進(jìn)行使用，這樣保證了信息的安全性。因此，醫(yī)院可以根據(jù)不同的病例數(shù)建立不同的數(shù)字化管理機(jī)構(gòu)，提供較為全面的管理設(shè)施，并將"病和病"更好的區(qū)分開來，這樣有利于病例的管理和使用。

3.4 加強(qiáng)信息服務(wù)管理

信息服務(wù)作為數(shù)字化病案室的重要工作內(nèi)容，因此應(yīng)加強(qiáng)其管理。可以根據(jù)用戶的不同類別實(shí)行分類管理，并建立個性化的服務(wù)規(guī)范，以供參考，這不僅是數(shù)字化管理模式下的要求，同時也是現(xiàn)代病案室發(fā)展的需要。

4.結(jié)語

綜上所述，對于數(shù)字化病案室的構(gòu)建和管理而言，不僅是我國目前發(fā)展的一種必然的趨勢，同時也是提高病例管理和信息利用的重要方法之一。只有在病例的管理過程中充分的利用數(shù)字化病歷管理，才能夠使我國的醫(yī)療事業(yè)更好的發(fā)展。

[1] 孟翠晶，高紅麗等.分析數(shù)字化病案室的構(gòu)建與管理[J].藥學(xué)服務(wù)，2013，(5):391 －392.

[2] 勞海彬，趙倩等.電子病案與數(shù)字化影像病案管理[J].中國病案，2011，12(11):7 －9.

[3] 謝思萍.數(shù)字化病案歸檔系統(tǒng)在病案管理中的應(yīng)用[C].第二十一屆全國病案管理學(xué)術(shù)會議論文集.2012:159－161.

[4] 郭志武，劉銀蓉等.數(shù)字化病案室的構(gòu)建與管理[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11(5):143 －144.