外科手術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)、途徑和制劑選擇

王躍華張永強(qiáng)

(1新疆兵團(tuán)第二師庫(kù)爾勒醫(yī)院 435000)

(2新疆尉犁縣團(tuán)結(jié)鄉(xiāng)衛(wèi)生院 435100)

外科手術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)、途徑和制劑選擇

1王躍華2張永強(qiáng)

(1新疆兵團(tuán)第二師庫(kù)爾勒醫(yī)院 435000)

(2新疆尉犁縣團(tuán)結(jié)鄉(xiāng)衛(wèi)生院 435100)

隨著外科手術(shù)的不斷發(fā)展和革新，開展外科手術(shù)腸道內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)機(jī)制研究可以有效的對(duì)于EN技術(shù)的發(fā)展進(jìn)行重新認(rèn)識(shí)，可將不常規(guī)的EN認(rèn)識(shí)進(jìn)行糾正，本文主要從總結(jié)外科手術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)、途徑以及制劑選擇經(jīng)驗(yàn)等進(jìn)行研究和論述，為達(dá)到對(duì)外科手術(shù)后腸道內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)調(diào)整方法進(jìn)行研究。

外科手術(shù);腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);預(yù)見性治療

營(yíng)養(yǎng)支持是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重要技術(shù)理論之一，應(yīng)用于外科術(shù)后可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)患者體質(zhì)、改善身體機(jī)能、調(diào)節(jié)機(jī)體代謝，抑制并發(fā)，提高治療與康復(fù)效果［1］。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Parenteral nutrition，PN)是一種經(jīng)胃腸道給予患者營(yíng)養(yǎng)素及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)支持方式，具有吸收效率高、給藥便捷、費(fèi)用低廉、生理性強(qiáng)等諸多優(yōu)點(diǎn)，成為外科術(shù)后首選營(yíng)養(yǎng)支持方式，因此探討外科手術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)、途徑及制劑選擇非常必要。

1 外科手術(shù)后行EN時(shí)機(jī)

EN已成為外科術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的首選，但因其適應(yīng)證、禁忌癥，使用的時(shí)機(jī)爭(zhēng)議較大。目前，醫(yī)學(xué)界已達(dá)成基本共識(shí)，只有當(dāng)胃腸道功能尚在，且使用安全時(shí)，才能給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，因此術(shù)后若未見消化系統(tǒng)癥狀如嘔吐、腹瀉，或其它如水電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂、酸堿失衡，可給予營(yíng)養(yǎng)支持，EN且宜早不宜遲，但需配合觀察無誤后方可給予。一般來說，非腸道手術(shù)或已行口腸造口者給予EN較為安全可靠。

營(yíng)養(yǎng)支持的核心思想認(rèn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅可給予患者所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)素保障患者生理機(jī)能、循環(huán)代謝正常，還可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，改善預(yù)后。早期EN不僅能夠起到相應(yīng)的效果，而且還可以在促進(jìn)胃動(dòng)力上具有非常顯著地效果，而且早期的EN可以有效的減輕術(shù)后急性期分解類激素和合成類激素的失衡問題，保護(hù)患者腸道功能的完整性和穩(wěn)定性，防止出現(xiàn)內(nèi)源性感染［2］。這對(duì)早期的EN患者的安全性研究表明:早期使用EN患者的應(yīng)激性潰瘍出現(xiàn)率下降，而且吸入性肺炎發(fā)生率未發(fā)生上升，因此則有人認(rèn)為需要對(duì)傳統(tǒng)的圍手術(shù)期患者EN策略要進(jìn)行重新評(píng)價(jià)，更有甚者要求將等待排氣原則改為腸道能用就用原則。

2 EN途徑探討

過去的時(shí)間里由于外科醫(yī)生常常會(huì)當(dāng)患者剛剛恢復(fù)肛門排氣則進(jìn)行拔除胃管進(jìn)行進(jìn)食，這個(gè)方法經(jīng)口給患者進(jìn)食往往適合于意識(shí)清楚、吞咽功能和消化道功能正常的患者，對(duì)于外科手術(shù)患者尤其是早期患者此種方法往往存在著缺陷不能完全實(shí)用［3］。近年來，隨著外科EN患者的年齡不斷呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，老年患者對(duì)于營(yíng)養(yǎng)的吸收往往不會(huì)滿足于對(duì)待機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求。對(duì)于老年患者采用放置恢復(fù)效果比較好，可以適時(shí)的采取鼻胃管進(jìn)行放置，早期的EN患者需要從胃管中關(guān)注營(yíng)養(yǎng)制劑。因?yàn)槲傅娜萘亢艽螅詫?duì)于營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不夠敏感，尤其是對(duì)于一些采用灌注飲食的患者，尤其是對(duì)于比較容易出現(xiàn)誤吸、返流的患者要注意食管返流患者不能采用鼻胃管。

通常對(duì)于早期EN患者支持的患者需要在術(shù)前和術(shù)后中安置臂腸營(yíng)養(yǎng)管，如果患者的插管不存在著困難，那么可在術(shù)前與鼻腸管和胃管進(jìn)行捆綁插入。因此術(shù)前的術(shù)前可以先插胃管，然后在術(shù)中將胃管末端綁上絲線之后抽出再與胃腸壁捆綁經(jīng)絲線牽引送入，術(shù)后要確保胃腸管始終在位，然后將其縫到鼻翼之上，如果術(shù)后鼻腸管出現(xiàn)移位則需要重新插入。采用螺旋鼻腸管置管插入的成功雖然有所提高，但是在實(shí)際的應(yīng)用過程中要依據(jù)正常的解剖結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行實(shí)施。

3 EN制劑選擇概述

早期EN患者通常飲食采用流質(zhì)食物，而將雞蛋、牛肉、蔬菜等經(jīng)過攪拌和粉碎之后形成液體。所攪拌成的液態(tài)食物中蘊(yùn)含了自然的所有營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，而且造價(jià)較為低廉，但是由于在制作的過程中比較容易出現(xiàn)污染，而被逐漸的放棄。因此近年來，商品的EN制劑被越來越多的人所接受，并且這些商品在制作的時(shí)候，具有無菌、成分明確、即制即用，這些商品通過細(xì)孔徑管進(jìn)行喂養(yǎng)，此方法進(jìn)行喂養(yǎng)非常方便。

通常EN制劑分為三個(gè)種類，其一為整蛋白型、氨基酸和短肽型以及組件型，此三類以前兩種類型最為常見。氨基酸類型的EN制劑主要是以結(jié)晶氨基酸作為基本氮源，從根本上減少對(duì)于胰腺外分泌系統(tǒng)和腸管道蠕動(dòng)的刺激作用，市場(chǎng)上所售制劑主要愛倫多，而短肽型主要是以蛋白水解物作為基本的氮源，然后經(jīng)過少量的消化而進(jìn)行吸收，從而滿足EN需求患者的要求，常用的制劑有荷蘭的百普素、百普力等;整個(gè)蛋白型EN制劑主要是以蛋白質(zhì)在游離物質(zhì)下形成的氮源，它具有滲透度接近于滲液，而且口感通常較好，市售制劑往往有瑞素、瑞代入籍等，這些適合太耐量降低或者糖尿病患者，而瑞高則多適合高代謝患者，瑞能則適用于癌癥患者［4］。

組件型的EN制劑主要是包含了短肽組件、氨基酸組件、糖類組件、整蛋白組件、長(zhǎng)鏈甘油三酯組件、維生素組件、中長(zhǎng)鏈甘油三酯組件等，這些還未在國(guó)內(nèi)形成統(tǒng)一的EN組件制劑標(biāo)準(zhǔn)。通常情況下，目前所使用的瓶裝乳劑配有特殊的瓶蓋，而且經(jīng)過一次性輸液器連接之后完成營(yíng)養(yǎng)注入，此時(shí)比較便利快捷的完成輸注，另外粉狀的制劑在使用過程中需要沖泡則更加適合病人使用［5］。

4 小結(jié)

隨著近年來對(duì)于EN的研究不斷深入，外科手術(shù)中采用EN支持的時(shí)機(jī)選擇、具體的途徑以及制劑應(yīng)用選擇上都有了很大的提高。當(dāng)前先進(jìn)的外科手術(shù)下，采用經(jīng)皮胃造口等不斷被應(yīng)用到實(shí)際的手術(shù)中，臨床中對(duì)于EN支持時(shí)，應(yīng)該優(yōu)先選擇經(jīng)胃途徑，而采用鼻腸管和手術(shù)空腸造口則需要控制腸粘膜造成的梗阻影響。EN管理過程中需要對(duì)護(hù)理精力的花費(fèi)以及時(shí)間的花費(fèi)上較多，而且在此過程中的不良耐受反應(yīng)也較多。

［1］王莉梅，周娟娟，保紅平，方登華，楊浩雷，高瑞崗，李奎，姚永良.腹部外科手術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持40例護(hù)理體會(huì)［J］.齊魯護(hù)理雜志，2009，16:31－32.

［2］謝昭雄，佘佩吟，黃振添，孫衛(wèi)江，盧絳芳，許國(guó)平.腹部大手術(shù)后不同途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用價(jià)值［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2010，11:23－25.

［3］秦環(huán)龍，楊俊.外科手術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)途徑和制劑選擇［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009，01:79－80.

［4］王暉.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)腸粘膜屏障的影響［D］.天津醫(yī)科大學(xué)，2011.

［5］王敏.胃腸外科術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的早期應(yīng)用及護(hù)理分析［J］.中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2013，05:1421－1422.

R473.6

B