淺談醫(yī)院病案管理的新進展

李海清

(新疆烏魯木齊市米東區(qū)人民醫(yī)院 新疆烏魯木齊 830000)

淺談醫(yī)院病案管理的新進展

李海清

(新疆烏魯木齊市米東區(qū)人民醫(yī)院 新疆烏魯木齊 830000)

目的:病案技術(shù)信息是醫(yī)院管理中最重要的信息資源，在醫(yī)院信息中占有極為重要的地位，可以為醫(yī)院的醫(yī)療管理及決策提供前瞻性的數(shù)據(jù)，將成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要部分，因此只有加速病案技術(shù)信息的現(xiàn)代化進程，從而實現(xiàn)全面的質(zhì)量管理，使病案管理發(fā)生巨大的質(zhì)的飛躍，在當(dāng)前和今后都有著重要的現(xiàn)實意義和歷史意義。

病案病案管理新進展

2013年11月20日，國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版)》自2014年1月1日起施行。原2002年公布的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》予以廢止，病歷歸檔以后形成病案。這就要求醫(yī)務(wù)人員按照醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、法規(guī)要求，客觀、真實、準(zhǔn)確、及時地記載病案和管理，從國家制度的不斷修訂和完善，也充分說明了病案技術(shù)信息管理的發(fā)展歷程。

1 病案技術(shù)信息管理工作的重要性

1.1 是臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研最基礎(chǔ)的原始資料

病案內(nèi)容來自于臨床醫(yī)療、護理工作的具體、真實、及時、可靠的記錄，不僅是醫(yī)療、護理文書，也是難以從書本上找到的活教材，因為新技術(shù)、新項目的完成;科研項目的申報、完成等等都與平時的病案工作密切相關(guān)，病案在科研方面的作用是研究人員通過既往發(fā)生的病例進行分析總結(jié)，找出疾病發(fā)生變化診治過程，促進診療技術(shù)發(fā)展和藥物，更新和推動醫(yī)學(xué)的不斷進步。

1.2 是解決醫(yī)療糾紛的法律文書

近年來人們的法律意識增強，一旦醫(yī)患糾紛發(fā)生時，患方搶奪病歷的事時有發(fā)生，因為醫(yī)學(xué)會鑒定、法院及第三方協(xié)調(diào)的主要依據(jù)就是醫(yī)院的病案中記載的內(nèi)容和其他相關(guān)檢查等，糾紛發(fā)生時，通過醫(yī)學(xué)會或法院解決醫(yī)療糾紛，醫(yī)院就必須提供病案作為鑒定的材料供各位專家進行審閱，病案作為醫(yī)療糾紛鑒定的重要文書，病案就是原始記錄真實的具體的證據(jù)，在醫(yī)學(xué)會和法院都具有有效的證據(jù)。

1.3 有醫(yī)療法律證據(jù)的作用

病案是疾病發(fā)生、發(fā)展和就醫(yī)診治全部過程的記錄，醫(yī)務(wù)人員既要用醫(yī)學(xué)的思維，也要用法律的思維來為醫(yī)療保險、商業(yè)保險、慢性病鑒定以及人身傷害、刑事傷害案件、工傷案件等等傷殘鑒定和交通事故引起的司法鑒定等方面，為當(dāng)事人提供合法權(quán)益性得到保障的證明依據(jù)。

1.4 衛(wèi)生部修訂了《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》

國家對2002年版《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的重要內(nèi)容進行了保留和完善，修改的新版內(nèi)容其中有一點就是增加電子病歷管理相關(guān)內(nèi)容，按照新規(guī)定:電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力，醫(yī)療機構(gòu)將建立門(急)診病歷和注意病歷編號制度，為同一患者建立唯一的標(biāo)識號碼等等方面。體現(xiàn)了新形勢下的病案管理工作的新要求，符合現(xiàn)代化高科技發(fā)展的需要。

2 我院病案管理工作不斷改進的幾個方面

2.1 不斷加強醫(yī)務(wù)人員、病案管理人員病案管理知識的培訓(xùn)

病案管理是一門新興的學(xué)科，病案室工作不應(yīng)該僅僅是一名單純的保管者，而是隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，來研究病案管理的新方法，不斷提高病案管理水平。為了不斷適應(yīng)新形勢的要求，2013年我院院委會研究決定派了2名病案室人員去內(nèi)地學(xué)習(xí)了一月余、今年又派2名病案工作人員輪流在疆內(nèi)上級醫(yī)院進修學(xué)習(xí)、進行病案管理專業(yè)學(xué)習(xí)考證等，通過不斷地進行自學(xué)或外出學(xué)習(xí)病案管理的知識，不斷完善自己的專業(yè)水平，更好地為臨床醫(yī)療、患者等提供方便、快捷的服務(wù)。醫(yī)院還對全院的醫(yī)生集中進行了病歷首頁等內(nèi)容的培訓(xùn)，使病案工作規(guī)范化。

2.2 不斷完善病案管理制度

為加強我院病案管理，醫(yī)院于2013年10月進行了制度的修訂，建立了一整套病案管理制度并加以學(xué)習(xí)，如:病案管理人員的工作職責(zé)、病歷借閱制度、病案管理等制度，使每一份病案從出院結(jié)算到病案室的回收、登記、整理、ICD－10編碼、電腦錄入、裝訂、上架、借出、歸檔等都有了一整套嚴格的簽收、核對制度，從而徹底杜絕了病案流失。

2.3 通過二級醫(yī)院評審的要求，及時統(tǒng)計病案信息

根據(jù)《二級醫(yī)院評審細則》的要求，我院病案室制訂了拖欠病歷催收單，由病案室的工作人員每月5號前把臨床科室的拖欠病歷上報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科上報財務(wù)科，通過處罰，我院拖欠病歷的現(xiàn)象很少發(fā)生，病案室統(tǒng)計人員能及時上報各種信息數(shù)據(jù)。

2.4 定期召開病案管理委員會工作會議

在主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，定期對病案管理工作進行督促、檢查，征詢各臨床科室對病案管理工作的意見和建議，聽取病案室關(guān)于病案方面的情況匯報，不斷完善了病案技術(shù)信息的管理工作。

2.5 進行優(yōu)秀病歷評選活動

由醫(yī)務(wù)科在病案室隨機抽取各科室每個醫(yī)生病歷相同份數(shù)，組織各臨床科室主任、科室骨干，集中進行病案質(zhì)控，現(xiàn)場打分，評選出優(yōu)秀病案，進行全院獎勵，激勵醫(yī)務(wù)人員認真書寫病歷，展示病歷書寫的內(nèi)涵與質(zhì)量。

2.6 對病案進行分類管理

平時對病案進行數(shù)碼順序保存便于查找，因為保險、糾紛工傷、傷殘鑒定等等需要復(fù)印病案，規(guī)定要求:門(急)診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年;住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年"。這就要求醫(yī)院有很多房間存放病案，如果是近5年的病案，易于查找，對于10年以上的病歷，我們打算對于住院病歷，建立一個新的方法，超過10年的，對普通的疾病如:死亡病案、兒科的呼吸系統(tǒng)疾病、支氣管肺炎;婦科功血、附件炎、盆腔炎等等不具備保留價值的病歷和有科研價值、有醫(yī)療糾紛等按問題排列病案，這樣在今后的科研和臨床借閱方面就不用在大量的病案中尋找，因為有了重新的分類，使有利用價值的病案能及時查找，便于臨床科研調(diào)研和其他人員能及時調(diào)閱，節(jié)約了時間，提高了工作效率。

我院病案技術(shù)信息管理工作在院領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)下，有序進行，

病案管理質(zhì)量不斷完善，尤其對醫(yī)療、教學(xué)、科研與有價值的病案，能及時的得到借閱、查找、提供數(shù)據(jù)，今后的工作中，繼續(xù)做好病案的技術(shù)信息管理工作，通過制度的約束，持之以恒的堅持下去。

［1］衛(wèi)生部.《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版)》2014年.1.1

［2］病歷書寫基本規(guī)范國家衛(wèi)生部醫(yī)政司編2012年8月［M］

［3］衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知［S］.衛(wèi)醫(yī)政發(fā)［2011］84號

［4］仁谷，李瓊，饒光雄.完善病案管理制度提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量［J］.中醫(yī)藥管理雜志.2011.19(2):177－178

［5］朱翠紅.病案信息的提取及其利用［J］.中國病案.2006.7(12):6 －8

［6］阮鶴瑞.電子病案質(zhì)控存在的問題及改進措施［J］.中國病案.2013.12(14):13－15

［7］陸標(biāo)明，梁芳，夏換蘭.落實多層次質(zhì)控提升病案質(zhì)量［J］.中國病案.2013.2(14):25

［8］陳明，姜柏生.從醫(yī)務(wù)人員的認識談病案質(zhì)量缺陷的原因及對策［J］.中國病案.2009.10(9):12－14

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