VSD 治療腰臀部神經(jīng)纖維瘤切除術(shù)后 皮下積液組織壞死1 例報道

張煥新 馬亮 安崇 馬德濤

神經(jīng)纖維瘤病是腫瘤外科臨床并不常見的一種遺傳性疾病。針對其腰臀部的象皮腫樣增生的對治療方法而言，以往多在普外科或骨科進行治療，現(xiàn)在整形外科手術(shù)治療是目前所采取的主要手段。手術(shù)后的并發(fā)癥中通常以創(chuàng)腔內(nèi)出血引起失血性休克以及中期出現(xiàn)的皮下積血、積液和皮瓣壞死等病變?yōu)橹?，術(shù)中及術(shù)后失血已經(jīng)讓大家有了高度重視。但術(shù)后皮下組織的積血、積液和皮瓣壞死情況并未引起足夠重視，發(fā)生率較高，從而增加了患者的住院時間和痛苦。處置不當(dāng)甚至可引起敗血癥皮膚大面積缺損等嚴重合并癥。對于其積液以及組織壞死、缺損創(chuàng)面的治療一直是困擾著腫瘤外科領(lǐng)域的難題，以往處理方法一般采用加強換藥、傷口引流等方法，待創(chuàng)面情況好轉(zhuǎn)后二期行植皮、皮瓣轉(zhuǎn)移等方法覆蓋創(chuàng)面，其方法耗時長，患者負擔(dān)重，住院費用高，醫(yī)務(wù)工作者工作量大且容易引起患者不滿引起糾紛。自從負壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage,VSD)應(yīng)用于創(chuàng)面修復(fù)以來，其加速了創(chuàng)面的愈合時間。經(jīng)沖洗及負壓吸引可有效去除創(chuàng)面及腔隙壞死組織或分泌物減少感染等并發(fā)癥，當(dāng)前已在外傷軟組織缺損中被廣泛推廣應(yīng)用。這種治療方法得到患者及醫(yī)務(wù)工作者的良好評價[1]。雖然近年出現(xiàn)在乳腺癌術(shù)后采用VSD 既負壓封閉引流治療，但在神經(jīng)纖維瘤病患者術(shù)后皮下積血、積液和皮瓣壞死處理中的應(yīng)用還未見文獻報道。

2013年6月吉林市第二人民醫(yī)院于收治神經(jīng)纖維瘤病患者1 例，腰臀部行手術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)面下積血、積液及組織壞死。經(jīng)VSD 兩次治療取得滿意效果，結(jié)合文獻學(xué)習(xí)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 某男，43 歲，15年前行腰臀部神經(jīng)纖維瘤手術(shù)，術(shù)后病理明確診斷，術(shù)后7年再次原位復(fù)發(fā)。腫物逐漸增大，腫物約60 cm×50 cm×50 cm 大小由腰部向雙大腿后方贅生生長，右臀部增大較左側(cè)明顯?；颊哂谌橄滦醒尾可窠?jīng)纖維瘤術(shù)擴大切除術(shù)，皮瓣切口設(shè)計為弧形兩端位于臀部，頂端位于腰部的雙蒂皮瓣，切口長約80.0 cm 向上下方行腫物大部分塑形切除。留置引流管2 枚，3 d 后拔除。術(shù)中及術(shù)后輸血共4600 mL，術(shù)后15 d，拆除縫線發(fā)現(xiàn)皮瓣邊緣發(fā)黑壞死，裂開。皮瓣漂起，皮瓣下較多陳舊血及積液伴有發(fā)熱及創(chuàng)口異味。

1.2 材料 負壓引流術(shù)VSD 材料由武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)并提供。

1.3 方法 完善各項檢查，行術(shù)前評估，入手術(shù)室在全麻下俯臥位行腰臀部清創(chuàng)，VSD 引流術(shù)。手術(shù)過程主要如下：首先進行創(chuàng)面徹底的清創(chuàng)，清除創(chuàng)面失活的皮膚，皮下以及深筋膜等，可見灰白色皮下神經(jīng)纖維瘤組織，行修剪時要薄厚適中，既保證創(chuàng)面的血運；又不要遺留太厚的腫瘤組織，清創(chuàng)后行電刀仔細止血。先給予雙氧水沖洗，然后反復(fù)行碘伏鹽水及大量生理鹽水沖洗，直至創(chuàng)腔內(nèi)無壞死物，無明顯活動出血。擦洗干凈創(chuàng)緣血跡，酒精清潔干燥創(chuàng)緣，這樣可以有利于透明膜與軟組織的粘貼，創(chuàng)面約60 cm×50 cm，修剪VSD 材料4 塊，確保不遺留死腔，周緣縫線間斷固定；據(jù)創(chuàng)面情況決定出口4 處，分別三通管連接，貼膜將VSD 海綿與創(chuàng)緣干燥清潔組織密封沾貼，見沾貼好后接通負壓，檢查負壓引流裝置密閉良好，周緣不漏氣，并調(diào)整負壓至80～130 kPa?？煽匆姺罅鲜湛s，手觸變硬，引流管形狀清晰可見并有液體引流出。每天定時生理鹽水沖洗，觀察負壓裝置有否漏氣，引流是否通暢，引流液量、色及質(zhì)的改變，行敏感抗生素抗感染治療。

2 結(jié)果

患者清創(chuàng)VSD 術(shù)后10 d 拆開檢查；創(chuàng)面肉芽生長良好，但皮膚邊緣仍有部分壞死，創(chuàng)腔較大約30.0 cm×20.0 cm，再次使用VSD 治療，術(shù)后10 d 拆開檢查，創(chuàng)面情況良好，肉芽新鮮，創(chuàng)腔明顯減小約6.0 cm×6.0 cm，行拉攏縫合，至15 d 拆線時，創(chuàng)緣皮膚約2.0 cm×2.0 cm 壞死，經(jīng)換藥完全愈合出院，隨訪6 個月以上，患者腰臀部切口愈合良好，切口周圍無腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

Ffiedfich 于1882年首次完整地描述了I 型神經(jīng)纖維瘤，成人發(fā)病率大約為1／3500，與種族和性別沒有明顯差異[2]。它是常染色體隱性遺傳病，與牛奶咖啡點、斑點、皮膚神經(jīng)纖維瘤、叢狀神經(jīng)纖維瘤、骨質(zhì)缺陷、色素虹膜錯構(gòu)瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤有關(guān)聯(lián)[3]。在神經(jīng)纖維瘤病的治療中，腰臀部的整形外科手術(shù)治療是其主要治療手段。手術(shù)過程中由于創(chuàng)面大，腫瘤組織呈象皮腫樣改變，其血竇樣組織血管彈性差等特點，決定了患者術(shù)中及術(shù)后均出血較多。常常引起幾千甚至上萬毫升的血液丟失，以至于有條件的醫(yī)院行術(shù)前血管造影介入栓塞主要供血血管，術(shù)前自體血搜集及術(shù)中血液回輸?shù)燃夹g(shù)應(yīng)用減少出血。然而皮膚神經(jīng)纖維瘤組織位于皮膚及皮下層，切除時皮瓣較厚則腫瘤組織遺留較多，不能起到良好的塑形效果；皮瓣較薄又影響血運，導(dǎo)致皮瓣遠端皮膚缺血壞死。所以在腰臀部神經(jīng)纖維瘤術(shù)后很多患者出現(xiàn)術(shù)后形態(tài)不佳及皮瓣下積血、積液引起組織壞死以及皮瓣遠端皮瓣壞死的情況。其中皮瓣下積血積液、組織壞死感染可以引起敗血癥，腎功能衰竭，是其重要的術(shù)后并發(fā)癥之一。是每一個管理過神經(jīng)纖維瘤患者的臨床醫(yī)生所面臨的難題。

以往神經(jīng)纖維瘤病患者行切除后創(chuàng)面閉合多通過整形外科治療方法原位縫合或者通過進行瘤體表面皮片回植，擴張皮瓣轉(zhuǎn)移，以及鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移。手術(shù)后出現(xiàn)皮瓣下積血、積液，組織壞死感染的并發(fā)癥，多需經(jīng)漫長換藥穩(wěn)定創(chuàng)面，然后再植皮或拉攏縫合使創(chuàng)面愈合。在治療過程中患者的感染情況多隨之發(fā)生，甚至形成敗血癥危及生命。如果創(chuàng)面較大，創(chuàng)腔較深則有創(chuàng)面皮瓣邊緣不斷缺血壞死，以至于皮膚及皮下組織缺損持續(xù)增大，組織滲出面積大引起低蛋白血癥及感染風(fēng)險。

用于治療四肢軟組織創(chuàng)面感染VSD 技術(shù)既負壓封閉引流技術(shù)是由德國創(chuàng)傷外科Fleischmann 博士在1992年首創(chuàng)，并取得良好效果。于1994年由裘華德等率先引進我國并逐漸在國內(nèi)推廣使用 。其機制主要是：由于其密閉性使創(chuàng)面緊密閉合，防止死腔形成；可以促進新生血管進入創(chuàng)面，刺激肉芽生長，可以充分引流，防止組織壞死物的聚集引起繼發(fā)感染，可以減輕水腫，減輕感染，抑制細菌的生長，可以激活多種生長因子，能夠加快創(chuàng)面的愈合。

在VSD 技術(shù)使用時應(yīng)注意以下幾點：（1）嚴格把握使用適應(yīng)癥，比如一些創(chuàng)面較小，無明顯感染者，其不是最佳選擇。（2）清創(chuàng)仍然是手術(shù)成功與否的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，VSD 的使用不能代替清創(chuàng)，因為如果清創(chuàng)不徹底，將存在大量壞死組織及死腔，導(dǎo)致VSD 敷料下感染積膿。壞死組織將引流管堵塞，最終導(dǎo)致治療失敗。當(dāng)遇見諸如綠膿桿菌感染時，如VSD 敷料下出現(xiàn)黃綠色膿液，需據(jù)實際情況予結(jié)合慶大霉素持續(xù)沖洗控制感染甚至拆除VSD；適當(dāng)注意預(yù)防厭氧菌感染也是必要的。持續(xù)負壓引流期間應(yīng)每天密切觀察引流情況：如出現(xiàn)漏氣、引流管堵塞、折疊、引流物量、色、質(zhì)等變化時，應(yīng)隨時處理，以免影響治療效果[5]。

綜上所述，雖然僅1 例成功病例，隨訪時間較短，但當(dāng)遇見神經(jīng)纖維瘤病患者手術(shù)后出現(xiàn)皮瓣下積血積液、組織壞死感染的并發(fā)癥時，及時選擇VSD 引流技術(shù)可有效的封閉創(chuàng)面，快速肉芽生長縮小創(chuàng)腔，治療感染；可大幅縮短患者住院治療時間，降低了住院費用，減輕了患者的痛苦，減少醫(yī)生工作量，減少患者創(chuàng)面進一步惡化。VSD 治療腰臀部神經(jīng)纖維瘤切除術(shù)后皮下積液組織壞死是一種值得使用的有效治療方法。

[1]黃雄飛.真空封閉技術(shù)治療開放性骨折合并的感染創(chuàng)面[J].中華創(chuàng)傷雜志，2002，18(10）：27-29.

[2]Suger G,Fleischmann W,Becker U,et a 1.Treatmem of problem fractures with the Ilisarow procedure，Minimally invasive fixation technique and callus distraction[J].Zentralbl Chir,1994,119(8):579-583.

[3]Friedman J M.Epidemiology of neurofibromatosis type 1[J].Am j Med Genet,1999,89(1):1-6.

[4]何家慶，付祥林.周圍神經(jīng)纖維瘤病的外科治療[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，1998，20(6)：502-503，507.

[5]喬建國，武連生.創(chuàng)腔聚乙烯醇泡沫封閉式負壓引流的應(yīng)用和體會[J].醫(yī)學(xué)新知雜志，1996，6(3)：109-110.