綜合療法治療腎功能良好感染性腎結(jié)石的療效評(píng)價(jià)

吳俊勇 王 煒 李 彤 郭志云 歐宗泉 劉 凡

感染性結(jié)石通常是指能分解尿素的細(xì)菌感染所形成的六水磷酸鎂銨、磷酸鈣和銨的尿酸鹽結(jié)石[1]。常用的治療方法有PCNL(經(jīng)皮腎鏡技術(shù))、開(kāi)放性切開(kāi)取石術(shù)、藥物溶石排石保守治療、ESWL(體外震波碎石)治療。PCNL有較高的取石率，但有可能出現(xiàn)感染性休克等致命并發(fā)癥、全部鹿角型結(jié)石存在取石不凈等缺點(diǎn)。開(kāi)放切開(kāi)取石易出現(xiàn)切口感染，取石不凈，而單純保守治療和SWL療效不確切。贛南醫(yī)學(xué)院附屬市立醫(yī)院于2009年8月～2013年4月期間應(yīng)用綜合方法治療27例感染性結(jié)石患者，取得良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年8月～2013年4月贛南醫(yī)學(xué)院附屬市立醫(yī)院收治的27例診斷為感染性腎結(jié)石患者，男14例，女13例，患者年齡20～69歲，平均年齡41歲，其中左側(cè)結(jié)石11例，右側(cè)16例。19例有腰痛、尿路感染癥狀；5例無(wú)臨床癥狀；血常規(guī)白細(xì)胞升高12例，尿常規(guī)白細(xì)胞+～++++，4例肌酐輕中度升高；23例正常；輕中度腎積水9例。其中感染性結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2011版《中國(guó)泌尿外科疾病診治指南》[2]，術(shù)前常規(guī)予以靜脈腎盂造影，部分行CT平掃+增強(qiáng)；所有病例行尿培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。

1.2 方法 予患者行患腎側(cè)逆行插管，收集腎盂尿培養(yǎng)+藥敏，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果予以敏感抗生素2～12周。留置5F輸尿管導(dǎo)管，予維生素C液持續(xù)腎盂灌注1～2周，使用鹽酸氨溴索，行患側(cè)結(jié)石ESWL術(shù)，術(shù)后口服排石中藥及鹽酸坦絡(luò)辛緩釋膠囊?？诜阴Ｑ蹼克?50mg,3次/d，口服氯化銨1g,2～3次/d，大量飲水，保持每天尿量2000～3000mL，必要時(shí)留置DJ管，1～4周后復(fù)查KUB，若排盡結(jié)石或殘留少量結(jié)石視為成功。

2 結(jié)果

全部患者均采用綜合治療方法，其中1次碎石成功17例，2次碎石成功6例，3次碎石4例，其中全部排盡結(jié)石者24例，大部分排出，剩余部分未排出者3例，全部患者無(wú)出血、感染性休克、高熱等并發(fā)癥。有效率100%。

3 討論

由尿路感染引起的結(jié)石在臨床上稱為“感染石”，它的主要成分是磷酸銨鎂和碳酸磷灰石，其礦物學(xué)名稱是“鳥(niǎo)糞石”,最常見(jiàn)的致病菌是變形桿菌，這種具有解脲酶的細(xì)菌能將尿素分解為氨和二氧化碳。氨水合成氫氧化銨之后，尿中pH明顯升高，當(dāng)pH達(dá)到7.2時(shí)，銨與尿中鎂和磷酸根結(jié)合，形成碳酸銨鎂。同樣，在堿性尿液中鈣與磷酸根化成磷灰石，并與來(lái)自尿素的CO2結(jié)合成碳酸磷灰石，當(dāng)這些結(jié)石物質(zhì)達(dá)到過(guò)飽和時(shí)，結(jié)晶也將迅速形成[1]。感染性結(jié)石大部分為鹿角形結(jié)石，未經(jīng)良好治療的鹿角形腎結(jié)石最終極有可能導(dǎo)致患腎功能的喪失，或者導(dǎo)致致命的尿膿毒血癥，因此，對(duì)于感染性結(jié)石必須進(jìn)行積極的治療，最終目標(biāo)是盡可能去除結(jié)石，抑制尿路感染，以及最大程度地保護(hù)腎功能[2]。感染性結(jié)石的治療原則是，積極地抗感染治療后若無(wú)梗阻，同時(shí)處理含鈣結(jié)石，其中鹿角形結(jié)石的治療原則是：（1）抗生素+PNL；（2）抗生素+PNL+ESWL；（3）抗生素+ESWL+PNL；（4）抗生素+ESWL術(shù)局部灌注溶石藥物；（5）抗生素+開(kāi)放手術(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)PCNL術(shù)治療感染性結(jié)石和存在感染性休克的風(fēng)險(xiǎn)，蘇勁等[3]報(bào)道，出現(xiàn)感染性休克并發(fā)癥約為1.8%，其中部分進(jìn)ICU病房；雖然本研究在術(shù)前均予以抗生素治療，但發(fā)現(xiàn)試圖從感染性結(jié)石中根除細(xì)菌幾乎不可能的[4]。對(duì)于完全鹿角型結(jié)石，取凈結(jié)石率為71%[5]。開(kāi)放性手術(shù)創(chuàng)傷較大，并存在切口感染、取石不盡、腎萎縮等問(wèn)題，大部分感染性腎結(jié)石的腎盂為腎內(nèi)型腎盂，給切開(kāi)取石帶來(lái)手術(shù)難度及出血量的增多以及取石不凈的可能性增大，腎內(nèi)型腎盂或許是感染性鹿角型結(jié)石的解剖學(xué)因素之一。因此，本研究采用了安全的綜合性治療方法。在堿性環(huán)境中，感染性結(jié)石易形成，故予患者口服氯化銨酸化尿液，如果pH值能降至6.2左右提高磷酸鎂胺和磷酸鹽溶解度[6]，采用經(jīng)尿道逆行留置5F輸尿管導(dǎo)管，予以維生素C溶液持續(xù)腎盂灌注，直接溶解堿性的感染結(jié)石。當(dāng)尿路感染控制不滿意，作為防治感染性結(jié)石的補(bǔ)充措施，可選用尿素酶抑制劑，與抗生素聯(lián)合使用可提高療效。如乙酰羥酸250mg，2次/d，口服3～4周，如果患者能耐受增加到3次/d。在感染控制后尿液轉(zhuǎn)陰或尿白細(xì)胞降至＋時(shí)，可采用ESWL術(shù)。ESWL術(shù)能使粘液苔蘚樣感染性結(jié)石裂解松散，碎石后配合排石中藥以及擴(kuò)張輸尿管的α受體阻滯劑，大部分患者當(dāng)天或第2天陸續(xù)排出大量苔蘚樣結(jié)石，其中有黃色鈣化性成分包裹在膿苔樣物中，2cm以上結(jié)石碎石前一般先留置DJ管以防堵塞輸尿管，考慮感染性結(jié)石里的膿苔樣成分與粘痰類似，在碎石前予以靜脈點(diǎn)滴能裂解粘多糖的氨溴索，可以明顯增加包裹結(jié)石膿苔的排出。其中部分結(jié)石行大于2次SWL術(shù)，SWL的間隔時(shí)間大于2周，若經(jīng)過(guò)3次的SWL治療，結(jié)石形態(tài)沒(méi)有發(fā)生改變，應(yīng)改用其他治療方法。

綜上所述，對(duì)于腎功能良好感染性腎結(jié)石，綜合性治療方法療效確切、創(chuàng)傷小，不失為一種安全可靠的治療方法。

[1] 陳孝平.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:857.

[2] 那彥群，葉章群，孫光.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:26.

[3] 蘇勁，許志堅(jiān)，謝進(jìn)東.上尿路結(jié)石腔鏡術(shù)后感染性休克診治分析[J].湖北民族學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2012，29（1）:28-29.

[4] 那彥群，葉章群，孫光.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:267.

[5] 黃金明，孫穎浩.腎臟感染性結(jié)石的治療現(xiàn)狀[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，42（4）：547.

[6] 黃金明，孫穎浩.腎臟感染性結(jié)石的治療現(xiàn)狀[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，42（4）：548.