剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的變化研究進(jìn)展

陳紅希

剖宮產(chǎn)是解決高危妊娠和部分產(chǎn)科并發(fā)癥，確保孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命安全重要手段之一。剖宮產(chǎn)率在世界各地區(qū)差異較大，發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家。大部分歐洲發(fā)達(dá)國(guó)家剖宮產(chǎn)率超過10%，而非洲等經(jīng)濟(jì)較落后的國(guó)家僅1%[1]。20 世紀(jì)70年代初，美國(guó)的剖宮產(chǎn)率為5.5%，70年代末為15.2%，而80年代末升至25.0%，較70年代初增長(zhǎng)了近5 倍[2]。自20 世紀(jì)80年代初開始，剖宮產(chǎn)率不斷增加的趨勢(shì)已引起部分發(fā)達(dá)國(guó)家重視并進(jìn)行干預(yù)，從而使剖宮產(chǎn)率有所下降，至90年代初處于較穩(wěn)定的水平，1991年降至23.5%[3]。由于各種因素影響，我國(guó)剖宮產(chǎn)率不斷上升，50年代僅為l%～2%，1988年升至22%[4]。近年來，隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)、抗感染及輸血等技術(shù)的進(jìn)步，提高了剖宮產(chǎn)的安全性，使得剖宮產(chǎn)手術(shù)指征呈逐漸放寬趨勢(shì)，部分無(wú)明顯手術(shù)指征的孕婦自愿要求行剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率迅速攀升。梁云泰[5]等對(duì)2000-2009年剖宮產(chǎn)指征變化進(jìn)行調(diào)查，各年度剖宮產(chǎn)率均在37%以上，2005年剖宮產(chǎn)率最高達(dá)53.14%，此后逐年下降，但仍處于較高水平。雖然城市醫(yī)院已設(shè)法控制剖宮產(chǎn)率，但許多縣級(jí)甚至鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院卻熱衷于開展剖宮產(chǎn)，致使剖宮產(chǎn)率最高超過80%[6]。

剖宮產(chǎn)率上升是通常由多種因素共同影響所致，尤其是手術(shù)指征的擴(kuò)大、社會(huì)因素的影響最為明顯。目前，剖宮產(chǎn)手術(shù)指征包括以下兩個(gè)方面：(1)不能陰道分娩者，如骨盆狹窄、頭盆不稱、宮縮乏力糾正無(wú)效、軟產(chǎn)道梗阻、中央性前置胎盤及胎位不正導(dǎo)致梗阻性難產(chǎn)；(2)不宜陰道分娩者，如產(chǎn)婦伴有嚴(yán)重心臟病、嚴(yán)重妊高征、前置胎盤、過期妊娠、陰道瘺或子宮脫垂修補(bǔ)術(shù)后；以及胎兒窘迫、臍帶脫垂、雙胎等。另外部分高危因素如高齡初產(chǎn)、羊水過少、不良孕產(chǎn)史、胎兒生長(zhǎng)遲緩等均會(huì)產(chǎn)生不良影響，可考慮剖宮產(chǎn)手術(shù)。隨著圍產(chǎn)期保健觀念對(duì)改變，產(chǎn)科服務(wù)對(duì)象也由原來的孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)變?yōu)樵挟a(chǎn)婦、圍生兒并重，進(jìn)而宮產(chǎn)指征也發(fā)生了改變，過去多以難產(chǎn)作為剖宮產(chǎn)指征，現(xiàn)在主要以胎兒窘迫為主，如此則使產(chǎn)婦因素所致的剖宮產(chǎn)率下降，而胎兒因素所致的剖宮產(chǎn)率上升。另外，社會(huì)、家庭等方面也是影響剖宮產(chǎn)指征變化的重要因素。筆者就近年來剖宮產(chǎn)指征變化進(jìn)行綜述。

1 胎兒因素

1.1 胎兒窘迫 胎兒窘迫主要以胎兒缺氧、酸中毒為主要特征，如不及時(shí)娩出會(huì)導(dǎo)致胎死宮內(nèi)或永久性神經(jīng)損傷，胎兒窘迫可通過剖宮產(chǎn)及時(shí)解除，因此是剖宮產(chǎn)指征之一。隨著胎心監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展，胎兒窘迫的診斷率也得到明顯提高，因此剖宮產(chǎn)率也隨之提高。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，20 世紀(jì)70年代胎兒窘迫率為0.6%，80年代升至5.8%，剖宮產(chǎn)率隨著升高，由80年代初的20%升至90年代末約40%[7]。國(guó)內(nèi)胎兒窘迫發(fā)生率為2.7%～38.5%[8]。張堅(jiān)等[9]報(bào)道，2000年胎兒窘迫占剖宮產(chǎn)指征的22.6%升至2007年的28.4%。雖然電子監(jiān)護(hù)儀可提高早期胎兒窘迫發(fā)現(xiàn)率，減少胎兒窘迫的發(fā)病率，但其獲取的無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)(NST)失真率也很高。有研究證實(shí)，采用NST評(píng)分作為胎兒窘迫的診斷指標(biāo)與產(chǎn)后Apsgar評(píng)分符合率較低，僅為10%，故以NST評(píng)分診斷胎兒窘迫準(zhǔn)確率較低。據(jù)報(bào)道，以胎兒窘迫為指征的剖宮產(chǎn)患者占22.6%，羊水污染I 度以下且產(chǎn)后Apsgar評(píng)分>7 分者占胎兒窘迫的66.8%，而羊水污染Ⅱ度以上或產(chǎn)后Apsgar評(píng)分≤7 分占33.2%[10]。Rahim等[11]研究指出，50%左右的胎兒窘迫作為剖宮產(chǎn)指征是合理的。因此，如何準(zhǔn)確診斷胎兒窘迫是急需解決對(duì)問題。目前由于采用NST監(jiān)測(cè)存在一定的假陽(yáng)性，應(yīng)充分了解母兒情況，根據(jù)多項(xiàng)指標(biāo)綜合評(píng)估以確診，避免僅憑1 次NST異常即行手術(shù)[12]。

1.2 巨大兒 隨著人們生活水平的提高，孕婦的營(yíng)養(yǎng)水平也相應(yīng)提高，從而增加率巨大兒的發(fā)生幾率，進(jìn)而使由于巨大兒行剖宮產(chǎn)的比例隨之增加。據(jù)徐金玲等報(bào)道[13]，因巨大兒而行剖宮產(chǎn)的占67.3%，巨大兒診斷符合率為62.3%，因其他指征行剖宮產(chǎn)而娩出巨大兒的占29.6%。

1.3 胎位不正 胎位不正最常見的一種是臀先露，其發(fā)生率3%～4%[14]。20 世紀(jì)50年代末Wright對(duì)臀先露的胎兒行剖宮產(chǎn)，結(jié)果顯示其安全性較好，之后以臀先露為指征行剖宮產(chǎn)的比例迅速升高，如美國(guó)70年代臀先露剖宮產(chǎn)率為11.6%，80年代中期為79.1%，國(guó)內(nèi)為43%～92%[15]。據(jù)徐曉波報(bào)道[16],臀先露剖宮產(chǎn)率達(dá)90.2%。羅宏[17]報(bào)道，臀先露剖宮產(chǎn)率為90%，占剖宮產(chǎn)指征的11.6%；很多醫(yī)院初產(chǎn)臀先露剖宮產(chǎn)率達(dá)100%。

2 產(chǎn)婦因素

產(chǎn)婦伴有妊娠合并癥如胎膜早破、羊水過少、胎盤因素、高齡初產(chǎn)、過期妊娠等，或妊娠合并心臟病、嚴(yán)重妊高征、妊娠期糖尿病等或合并其他疾病如腎病、肝膽疾病、凝血異常、甲狀腺病、具有剖宮產(chǎn)史等。自20 世紀(jì)80年代后期，嚴(yán)重妊高征開始作為剖宮產(chǎn)的指征。羅宏[17]報(bào)道，以嚴(yán)重妊高征為指征等剖宮產(chǎn)率為88.7%。剖宮產(chǎn)可有效控制妊高征病情發(fā)展，但剖宮產(chǎn)新生兒的遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于陰道分娩新生兒。具有剖宮產(chǎn)史是再次剖宮產(chǎn)率增加的重要原因。羅宏[17]報(bào)道，再次剖宮產(chǎn)率為95.5%，占剖宮產(chǎn)指征的7.5%。朱麗榮等[18]報(bào)道，高齡初產(chǎn)婦中有76.0%選擇剖宮產(chǎn)，有剖宮產(chǎn)史的孕婦選擇剖宮產(chǎn)比例高達(dá)95.7%。

3 頭盆因素

頭盆因素主要以頭盆不稱為主，其次為骨盆狹窄、產(chǎn)程異常等。頭盆不稱剖宮產(chǎn)占所有剖宮產(chǎn)16%～30%[19]。骨盆狹窄、產(chǎn)程異常是剖宮產(chǎn)的合理指征。由于妊娠期間飲食結(jié)構(gòu)的改變使巨大兒發(fā)生率升高，從而導(dǎo)致相對(duì)頭盆不稱的比例也升高；同時(shí)，部分頭盆不稱標(biāo)準(zhǔn)掌握不到位，子宮收縮乏力時(shí)，產(chǎn)婦過度疲勞未得到有效處理，使用宮縮素也不能達(dá)到有效宮縮。

4 社會(huì)因素

主要包括非醫(yī)學(xué)指征、社會(huì)指征、社會(huì)因素性剖宮產(chǎn)、醫(yī)師因素、婦女要求。

4.1 非醫(yī)學(xué)指征 醫(yī)學(xué)指證指如果不行剖宮產(chǎn)就會(huì)給母親和胎兒帶來較嚴(yán)重后果因素，此時(shí)剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)要小于陰道分娩的危險(xiǎn)。非醫(yī)學(xué)指征是指除醫(yī)學(xué)指征以外的因素，此時(shí)剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)要大于陰道分娩風(fēng)險(xiǎn)。

4.2 社會(huì)指征 指產(chǎn)婦對(duì)分娩產(chǎn)生的各種緊張、恐懼心理，如害怕分娩疼痛、對(duì)陰道分娩成功信心不足、擔(dān)心分娩并發(fā)其他疾病或分娩對(duì)新生兒健康產(chǎn)生不良影響或分娩后性生活受影響。張堅(jiān)等[20]對(duì)2000-2004年剖宮產(chǎn)指征變化進(jìn)行分析，社會(huì)因素剖宮產(chǎn)率由4.9%增至19.5%，社會(huì)因素呈逐年增加趨勢(shì)。黃倩等[21]報(bào)道2005-2009年社會(huì)因素剖宮產(chǎn)率由29.8%升至2007年的35.0%，之后下降至19.8%。梁云泰等[5]對(duì)2000-2009年間剖宮產(chǎn)指征變化進(jìn)行分析，以社會(huì)因素為指征的剖宮產(chǎn)比例維持在29.7%～41%,社會(huì)因素占剖宮產(chǎn)指征的首位。社會(huì)因素所致的剖宮產(chǎn)比例要比分析報(bào)告例數(shù)要多，其中一部分以相對(duì)頭盆不稱或胎兒窘迫行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

4.3 醫(yī)生因素及產(chǎn)婦要求 剖宮產(chǎn)手術(shù)由產(chǎn)科醫(yī)生決定和實(shí)施，部分產(chǎn)科醫(yī)生未能充分掌握剖宮產(chǎn)指征，多試產(chǎn)會(huì)增加產(chǎn)科的風(fēng)險(xiǎn)使醫(yī)生傾向于選擇剖宮產(chǎn)。正常分娩需要時(shí)間較長(zhǎng)，而剖宮產(chǎn)僅需30～60 min，且可在白天進(jìn)行、工作量小[22]。產(chǎn)婦及其家屬均有優(yōu)生優(yōu)育的意愿，因此醫(yī)生擔(dān)心陰道分娩時(shí)發(fā)生異常會(huì)影響新生兒后期體格智力正常發(fā)育,從而擴(kuò)大了剖宮產(chǎn)指征。

據(jù)調(diào)查，過去大部分產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)拒絕沒有明顯指征的剖宮產(chǎn)，而近年來有超過60%的產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)接受產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的請(qǐng)求。醫(yī)生是否應(yīng)接受產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的請(qǐng)求涉及到醫(yī)療、法律與倫理問題，是目前爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。據(jù)研究報(bào)道，在行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦中有38%選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，原因?yàn)橥蜗嚷?、剖宮產(chǎn)史、懼怕疼痛等，而有22%的要求剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦為初產(chǎn)婦[23]。Nancy等[24]報(bào)道，45%的產(chǎn)科醫(yī)生支持產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，有近9%的產(chǎn)科醫(yī)生選擇配偶或自己行剖宮產(chǎn)。Chitrakan等研究指出，在選擇分娩方式選擇上產(chǎn)婦的作用被夸大，許多產(chǎn)婦自己并不想剖宮產(chǎn)而是受產(chǎn)科醫(yī)生直接或間接的影響[25]。

綜上所述，近年來剖宮產(chǎn)率維持在較高水平，部分地區(qū)呈下降趨勢(shì)，剖宮產(chǎn)指征以胎兒窘迫為主，同時(shí)，社會(huì)因素剖宮產(chǎn)比例顯著升高。

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