肺結(jié)核大咯血的護理措施分析

周衛(wèi)芳 郭怡平 張方芳

肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性傳染性疾病，咯血是其常見并發(fā)癥狀，大咳血不僅導(dǎo)致患者失血嚴重，體質(zhì)減弱，還能在短時間內(nèi)引起患者窒息或休克，威脅患者生命安全[1]。此外，咳血還可能導(dǎo)致病菌的擴散和傳播，所以有必要給予足夠重視。筆者加強臨床觀察，給予合適的護理，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2013年3月汕頭市第三人民醫(yī)院收治的47例（男29例，女18例）肺結(jié)核合并大咳血患者，年齡37～71歲。肺結(jié)核病情均經(jīng)影像學(xué)檢查和實驗室檢查確診，咳血均經(jīng)臨床觀察證實。均無血液系統(tǒng)疾病和其他臟器出血。均為大咳血患者（咳血量>500ml/24h或單次咳血量>300ml[2]）。

1.2 方法 護士在急救過程中主要實施以下護理 (1)心理護理：患者強烈的緊張焦慮情緒可導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增強，血壓升高，心跳加速，血液循環(huán)加快，肺循環(huán)量相應(yīng)增加，加大出血嚴重程度。首先護士自己要冷靜，要讓患者感覺情況處于可控狀況，然后對患者給予適當(dāng)?shù)陌参?，引?dǎo)患者逐漸安靜下來；(2)急救準(zhǔn)備：指導(dǎo)患者采取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，迅速建立雙通道靜脈通道，一條用于補液和輸血等治療，另一條用于輸注藥物，給予患者吸氧，保持呼吸道通暢，準(zhǔn)備好開口器、壓舌板和吸引器等急救物品，鼓勵患者盡量咳出積血，不要屏氣，以免喉頭痙攣導(dǎo)致窒息，盡量維持正常呼吸頻率，輕拍患者背部以利積血排出；(3)藥物治療：在醫(yī)生指導(dǎo)下，護士給予止血、鎮(zhèn)靜、止咳等藥物、止血藥物為立止血1000U肌肉注射，垂體后葉素5～10U加入50%的葡萄糖溶緩慢液靜脈推注；若患者有肺心病。高血壓或年齡超過70歲，采用止血敏3.0 g+止血芳酸0.6 g+維生素K 120mg，加入10%的葡萄糖溶液 250ml中緩慢靜脈滴注[3]，若上述措施不佳，經(jīng)纖維支氣管鏡局部注射凝血酶。鎮(zhèn)靜藥物主要為10%水合氯醛15ml或安定10mg肌肉注射。止咳藥物可給予溴已新16mg，若咳嗽劇烈，肌注可待因0.015g。若患者短時間內(nèi)失血劇烈，可酌情給予輸注同型血；(4)指標(biāo)監(jiān)測：在用藥的過程中，密切監(jiān)測患者呼吸、體溫、心率、血壓、脈搏等生理指標(biāo)的變化，以及患者的臨床表現(xiàn)。若患者出現(xiàn)氣憋、胸悶、冷汗淋漓、面色蒼白、瞳孔放大、呼吸淺快、心率加速、血壓下降、意識減弱等表現(xiàn)，要考慮窒息的可能[4]。迅速抬高床板與地面成45°，或抬高患者足部，取頭低足高位，使身體與當(dāng)面成45～90°，進行體位引流。意識清楚者給予輕拍背部排出積血，意識模糊者托起患者頭部向背部屈伸，用開口器撬開口，有假牙者及時取下，迅速清除口腔和鼻腔內(nèi)血液，必要時用舌鉗將舌拉出，并用吸引器吸引呼吸道內(nèi)的血液，以免阻塞呼吸道。加快供氧速度，3～4L/min，并注意濕化，以改善組織缺氧；同時使用呼吸興奮劑和支氣管擴張劑以維持正常的氣體交換。若上述措施無效，酌情考慮氣管插管或氣管切開。

咯血停止后：(1)呼吸道護理：可用溫開水或溫鹽水漱口，以降低呼吸道感染，做好口腔衛(wèi)生；適量飲水，以保持呼吸道濕潤，減少異味刺激；(2)體位護理：患者保持絕對臥床休息，但護士要定期協(xié)助患者翻身，按摩受壓部位，以免導(dǎo)致瘀血或壓瘡、便秘等，若1周內(nèi)無復(fù)發(fā)咳血，可適當(dāng)下床活動；(3)心理護理：患者咳血已經(jīng)結(jié)束，現(xiàn)在您正處于嚴密監(jiān)護下，請患者放松心情，避免因情緒因素導(dǎo)致復(fù)發(fā)，做好保暖和病房衛(wèi)生工作，避免患者應(yīng)咳嗽而引起咳血；(4)飲食護理：初期以溫涼的半流質(zhì)飲食為主，后期可適當(dāng)加強營養(yǎng)，但要注意清淡，避免辛辣、刺激性食物?？蛇m當(dāng)進食香蕉和蜂蜜，增加飲水量，避免由于便秘而導(dǎo)致的用力排便引起咳血；(5)加強觀察：加強對患者相關(guān)生理指標(biāo)和臨床表現(xiàn)的觀察，注意做好預(yù)防性護理。若患者出現(xiàn)心煩、胸前區(qū)灼熱感、胸悶、痰中帶血絲、喉癢感或異物感、口內(nèi)血腥味等，要考慮咳血先兆的可能[5-6]，一方面注意安慰患者，另一方面及時做好急救準(zhǔn)備。

2 結(jié)果

47例患者經(jīng)過急救護理，病情均得到控制。住院期間有4例患者復(fù)發(fā)，由于及時觀察到咳血先兆，提前準(zhǔn)備好了急救措施，均急救成功?；颊呔鶎ψo理服務(wù)表示滿意。

3 討論

肺結(jié)核咳血是由于病變部位侵蝕血管所致，咳血的發(fā)生和復(fù)發(fā)與患者體質(zhì)、病情、情緒、飲食、等有關(guān)。大量咳血的出現(xiàn)，一般認為以下列因素有關(guān)[7]：(1)患者體質(zhì)虛弱，咳嗽無力，血液積聚；(2)支氣管狹窄扭曲，引流不暢；(3)肺部病變廣泛，心功能不全。

筆者認為，其急救工作，主要包括及時止血和預(yù)防窒息、休克等嚴重并發(fā)癥。在急救工作中，對患者給予適當(dāng)?shù)男睦碜o理，對于平穩(wěn)患者情緒，增強患者配合程度，降低情緒刺激病情加重是很有意義的。及時建立靜脈通道，對于搶救的后續(xù)工作的開展是非常重要的，所以我們在開展心理護理的同時，及時進行急救準(zhǔn)備，包括建立靜脈通道，吸氧等。

在急救過程中，呼吸道的管理非常關(guān)鍵，因為患者可能由于咳血導(dǎo)致的窒息，或者由于失血過多，止血無效導(dǎo)致的休克而迅速死亡。我們的體會是，對于有自主呼吸功能的患者，一定要積極創(chuàng)造條件，如清除呼吸道分泌物，加強供氧，藥物治療等，改善患者呼吸功能。若患者自主呼吸功能喪失，多是由于失血過多所致，在氣管插管/切口的同時，要及時通過先前建立的靜脈通道輸血。

急救結(jié)束后的護理也是不能忽視的，因為患者還是存在復(fù)發(fā)的可能我們在急救后的護理大致可以分為兩個方面：(1)通過相關(guān)的護理措施，如飲食、心理，體溫等方面加以強化或改善，減少咳血復(fù)發(fā)的誘發(fā)因素；(2)加強觀察，及時發(fā)現(xiàn)出血先兆。

綜上所述，47例患者經(jīng)過急救護理，病情均得到控制。雖有4例患者復(fù)發(fā)，但由于發(fā)現(xiàn)及時均急救成功，顯示了較好的護理效果。筆者認為，肺結(jié)核大咳血病情兇險，有必要根據(jù)其發(fā)病因素和病情特點，做好相應(yīng)的預(yù)防和急救工作，改善患者預(yù)后。

[1]陳巧利，胡曉平.舒適護理在肺結(jié)核咯血患者護理中的應(yīng)用[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2013，42(2)：252-253.

[2]馮翠蓮，黃麗萍，曾華志，等.全程護理對肺結(jié)核并咯血患者療效的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012，33(13)：2033-2034.

[3]侯磊.肺結(jié)核咯血42例臨床護理[J].齊魯護理雜志，2011，17(36)：60-61.

[4]王應(yīng)梅.咯血患者的觀察及急救護理體會[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2008，14（7）：132-133.

[5]王桂英.肺結(jié)核咯血患者的護理[J].國際護理學(xué)雜志，2010，29(9)：1355-1357.

[6]李桂紅.肺結(jié)核大咳血患者的急救護理體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)半月刊，2008，24(10)：215-216.

[7]衣秀萍,杜亞麗.肺結(jié)核患者大咳血的護理體會[J].中國實用醫(yī)藥，2009，l6(4)：215-216.

[8]李娜.肺結(jié)核病人確診前后的焦慮性緒調(diào)查分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（24）：132-133.