血乳酸水平對(duì)膿毒癥患者合并毛細(xì)血管滲漏綜合征預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

楊文韜 林棱 鄭偉

[摘要] 目的 探討血乳酸水平對(duì)膿毒癥患者合并毛細(xì)血管滲漏綜合征預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值分析。 方法 回顧性納入2017年6月～2019年6月收治膿毒癥合并毛細(xì)血管滲漏綜合征患者100例作為研究對(duì)象，根據(jù)患者入院時(shí)動(dòng)脈血乳酸水平分為乳酸正常組（53例）和乳酸升高組（血乳酸≥2.0 mmol/L，47例），觀察兩組患者多器官功能障礙綜合征發(fā)病率以及死亡率;根據(jù)存亡情況分為生存組（59例）和死亡組（41例），分析兩組患者住院各時(shí)段血乳酸水平以及乳酸清除率。 結(jié)果 乳酸升高組死亡率、多器官功能障礙綜合征發(fā)病率高于乳酸正常組，對(duì)比顯示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）;死亡組入院時(shí)及入院后各時(shí)間段血乳酸水平明顯高于生存組，對(duì)比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;生存組6 h乳酸清除率和24 h乳酸清除率≥10%的幾率明顯高于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;入院時(shí)血乳酸的評(píng)估膿毒癥合并毛細(xì)血管滲漏綜合征的曲線下面積為0.757，靈敏度和特異度分別為87.9%、83.7%。結(jié)論 血乳酸水平可客觀有效反映膿毒癥合并毛細(xì)血管滲漏綜合征預(yù)后的效果。

[關(guān)鍵詞] 動(dòng)脈血乳酸;乳酸清除率;膿毒癥;毛細(xì)血管滲漏綜合征;預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R459.7? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）04-0030-03

The predictive value of blood lactic acid in assessing the prognosis of sepsis complicated with capillary leak syndrome

YANG Wentao? ?LIN Ling? ?ZHENG Wei

Department of Internal Medicine， Jinshan Branch of Fujian Provincial Hospital， Fuzhou? ?350028， China

[Abstract] Objective To investigate the predictive value of blood lactic acid（BLA） in assessing the prognosis of sepsis complicated with capillary leak syndrome（CLS）. Methods In this retrospective study， 100 cases of sepsis complicated with CLS admitted inour hospital from June 2017 to June 2019 were selected as subjects. They were divided into the normal BLA-level group（n=53） and the elevated BLA-level group （with BLA of≥2.0 mmol/L， n=47） based on the lactic acid in arterial blood on admission. The morbidity and mortality of multiple organ dysfunction syndrome（MODS） in both groups were analyzed. On this basis， patients were divided into the survival group（n=59） and the non-survival group（n=41）. Their BLA levels and lactate clearance rates（LCRs） at different stages of inpatient treatments were compared between the two groups. Results The mortality and the incidence rate of MODS in the elevated BLA-level group were higher than those in the normal BLA-level group， with statistically significant differences in intergroup comparisons（P<0.05）. BLA levels on admission and at different stages of inpatient treatments in the non-survival group were higher than those in the survival group， with statistically significant differences in intergroup comparisons（P<0.05）. Incidence rates of both 6 h and 24 h LCRs of≥10% in the survival group were higher than those in the non-survival group， with statistically significant differences（P<0.05）. The area under the curve of BLA levels on admission for assessing sepsis complicated with CLS was 0.757， with its sensitivity of 87.9% and specificity of 83.7%. Conclusion BLA levels can objectively reflect the prognosis of sepsis complicated with CLS.

[Key words] Lactic acid in arterial blood; Lactate clearance rate; Sepsis; Capillary leak syndrome; Prognosis

膿毒癥是因感染反應(yīng)損傷機(jī)體自身組織，表現(xiàn)為多器官功能不全的危重癥疾病。毛細(xì)血管滲漏綜合征（stematic capillary leak syndrome，SCLS）作為膿毒癥危重并發(fā)癥，也是膿毒癥患者重要的死亡原因之一[1]。SCLS的出現(xiàn)會(huì)導(dǎo)致膿毒癥進(jìn)一步惡化，因此，早期識(shí)別診斷進(jìn)行正確的治療對(duì)膿毒癥患者預(yù)后尤為重要。近年來(lái)有研究學(xué)者[2，3]采用血乳酸水平對(duì)膿毒癥早期治療以及預(yù)后進(jìn)行判斷，且取得可靠有效的臨床依據(jù)。但對(duì)其評(píng)估膿毒癥患者合并毛細(xì)血管滲漏綜合征預(yù)后研究極少。因此，本研究現(xiàn)擬定對(duì)血乳酸水平對(duì)膿毒癥患者合并毛細(xì)血管滲漏綜合征預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年6月～2019年6月收治100例膿毒癥合并毛細(xì)血管滲漏綜合征患者，其中男57例，女43例，年齡18～70歲，平均（41.28±13.05）歲。根據(jù)患者入院時(shí)動(dòng)脈血乳酸水平分為乳酸正常組（53例）和乳酸升高組（血乳酸≥2.0 mmol/L，47例）;根據(jù)存亡情況分為生存組（59例）和死亡組（41例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者發(fā)病時(shí)間均在6 h內(nèi);②近2個(gè)月內(nèi)未服用丙種球蛋白、抗菌藥物以及激素類相關(guān)藥物;③患者ICU住院時(shí)間超過(guò)72 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血液、免疫、代謝等導(dǎo)致乳酸水平異常的相關(guān)系統(tǒng)性疾病;②排除住院資料不全者。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)2016年美國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)提出的膿毒癥3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：膿毒癥=感染+序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分（Sential organ failure assessment，SOFA）≥2分;②毛細(xì)血管滲漏綜合征臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：出現(xiàn)全身急性進(jìn)行性水腫、血壓或中心靜脈壓降低、血清清蛋白水平降低并伴有不同程度的氧合指數(shù)下降及少尿等腎功能異常表現(xiàn)等臨床特征。

1.2 方法

患者入院后因呼吸急促，需快速進(jìn)行呼吸機(jī)通氣，應(yīng)用抗菌藥物亞胺培南西司他丁鈉 、甲硝唑，同時(shí)補(bǔ)充白蛋白、血漿和利尿，降低胃腸壓力，提高機(jī)體免疫力，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，連續(xù)心排出量檢測(cè)。入院后實(shí)施連續(xù)性血液凈化，呼吸機(jī)進(jìn)行血氧治療。24 h血管活性藥物治療以及對(duì)癥支持治療，從根本上治療膿毒癥合并毛細(xì)血管滲漏綜合征。

1.3 觀察指標(biāo)

收集兩組患者入院檢查及24 h動(dòng)脈血?dú)庵腥樗嶂?，?jì)算24 h乳酸清除率，①動(dòng)脈血乳酸水平：動(dòng)脈血乳酸使用上海雅培公司的i-STAT1手持式血液血?dú)夥治鰞x中的血乳酸檢測(cè)片測(cè)定，入院后及24 h清晨取2 mL動(dòng)脈血液，取適量注入測(cè)試卡片，然后插入測(cè)試片于血?dú)夥治鰞x，2 min后顯示結(jié)果，正常值為（0.4～2.2）mmol/L;②乳酸清除率按 24 h乳酸清除率分為高乳酸清除率組（≥10%）和低乳酸清除率組（<10%）。乳酸清除率為（初始乳酸水平-治療24 h后乳酸水平）/初始乳酸水平×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用Pearson相關(guān)性分析，繪制ROC曲線。

2 結(jié)果

2.1 不同血乳酸水平患者臨床死亡率、多器官功能障礙綜合征發(fā)病率比較

乳酸升高組死亡率、多器官功能障礙綜合征發(fā)病率明顯高于乳酸正常組，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 不同預(yù)后患者血乳酸水平及乳酸清除率比較

死亡組入院時(shí)及入院后各時(shí)間段血乳酸水平明顯高于生存組，對(duì)比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2;生存組6 h乳酸清除率和24 h乳酸清除率≥10%的幾率明顯高于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.3入院時(shí)血乳酸對(duì)膿毒癥合并毛細(xì)血管滲漏綜合征的診斷價(jià)值

入院時(shí)血乳酸的評(píng)估膿毒癥合并毛細(xì)血管滲漏綜合征的曲線下面積（ROC）結(jié)果所得，曲線下面積為0.757，靈敏度和特異度分別為87.9%、83.7%。見(jiàn)圖1。

3 討論

膿毒癥是感染或創(chuàng)傷所致的炎癥反應(yīng)失控的免疫系統(tǒng)紊亂性疾病，也會(huì)導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)和代償性抗炎反應(yīng)綜合征失衡。膿毒癥發(fā)生發(fā)展過(guò)程中時(shí)常伴隨毛細(xì)血管滲漏綜合征發(fā)生，一旦出現(xiàn)則是病情加重的信號(hào)[6]。SCLS發(fā)病機(jī)制在于機(jī)體毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致血管通透性增加出現(xiàn)水腫，致使大量血漿蛋白滲透到組織間隙所引發(fā)低蛋白血癥、低血容量休克等臨床表現(xiàn)。因此，早期掌握膿毒癥伴毛細(xì)血管滲漏綜合征的嚴(yán)重程度對(duì)該疾病評(píng)估的準(zhǔn)確性和特異性具有一定依據(jù)。

目前膿毒癥合并SCLS多采用APACHE及SOFA等評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行預(yù)后測(cè)量，然而各評(píng)分存在特異性差、混雜因素多等特點(diǎn)，在臨床中應(yīng)用較少。除此之外，有研究表明，血常規(guī)及血?dú)夥治隹深A(yù)測(cè)膿毒癥合并SCLS，且血?dú)夥治鍪敲總€(gè)醫(yī)院必備檢測(cè)項(xiàng)目，在各個(gè)醫(yī)院均能開展及反復(fù)利用，因此我們產(chǎn)生運(yùn)用血常規(guī)及血?dú)夥治鱿嚓P(guān)指標(biāo)對(duì)膿毒癥合并SCLS患者預(yù)后進(jìn)行早期評(píng)估的想法[7]。

肺臟作為主要靶器官，早期表現(xiàn)為肺泡上皮細(xì)胞受損，晚期則出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化，最終導(dǎo)致呼吸衰竭。血?dú)夥治鲋袆?dòng)脈血乳酸可有效反映機(jī)體氧合狀態(tài)，供需氧均衡及內(nèi)環(huán)境。此外，動(dòng)脈血乳酸水平反映機(jī)體氧代謝情況，是組織缺氧狀態(tài)下體內(nèi)葡萄糖無(wú)氧酵解的代謝物。一旦機(jī)體內(nèi)無(wú)法及時(shí)有效清除乳酸會(huì)直接導(dǎo)致供氧得不到改善，進(jìn)一步加重病情。本研究中乳酸升高組多器官功能障礙綜合征發(fā)病率、病死率明顯高于乳酸正常組（P<0.05），這說(shuō)明膿毒癥合并毛細(xì)血管滲漏綜合征患者有效循環(huán)血量減少，導(dǎo)致機(jī)體組織微循環(huán)灌注不足導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧，患者出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)，機(jī)體氧需求增加，機(jī)體微循環(huán)功能障礙，細(xì)胞線粒體損傷，導(dǎo)致無(wú)氧化增加，繼而出現(xiàn)乳酸大量堆積，病情惡化，最終導(dǎo)致出現(xiàn)多器官功能障礙出現(xiàn)，最終導(dǎo)致死亡。

朱海萍等[8]研究發(fā)現(xiàn)腦外傷者動(dòng)脈血乳酸升高組的死亡率明顯高于正常組，本研究與其結(jié)果相符合。羅厚江等[9]研究發(fā)現(xiàn)早期動(dòng)脈血乳酸水平可有效評(píng)估膿毒性休克者病程進(jìn)展。乳酸清除率可有效反映血乳酸水平，對(duì)患者治療效果以及判斷膿毒癥預(yù)后評(píng)估也存在重要意義。吳洪燕[10]研究發(fā)現(xiàn)乳酸清除率對(duì)膿毒癥出現(xiàn)低血容量休克的臨床療效和生存狀況具有評(píng)估價(jià)值，這也表明乳酸清除率在一定程度上可反映膿毒癥合并毛細(xì)血管滲漏綜合征治療效果，并對(duì)其生存狀況的評(píng)估也存在一定價(jià)值。本研究中死亡組血乳酸水平明顯高于生存組，且乳酸清除率明顯低于生存組。這說(shuō)明膿毒癥合并毛細(xì)血管滲漏綜合征患者入院后血乳酸水平以及清除率與患者預(yù)后密切相關(guān)。生存組6 h乳酸清除率和24 h乳酸清除率≥10%的幾率明顯高于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這說(shuō)明乳酸清除率的上升和乳酸水平降低可幫助膿毒癥合并毛細(xì)血管滲漏綜合征患者改善機(jī)體缺氧情況，提高組織灌注程度，幫助臨床醫(yī)生對(duì)該疾病預(yù)后的評(píng)估[11-15]。

此外，血乳酸水平升高提示機(jī)體組織低灌注和氧輸量不足，當(dāng)患者出現(xiàn)膿毒癥合并毛細(xì)血管滲漏綜合征時(shí)，血乳酸含量增加，因此觀察血乳酸水平和清除率動(dòng)態(tài)變化，有助于評(píng)估該患者的預(yù)后。本研究顯示，膿毒癥合并毛細(xì)血管滲漏綜合征患者血乳酸水平明顯高于正常組，且死亡組水平高于生存組，血乳酸評(píng)估膿毒癥合并毛細(xì)血管滲漏綜合征的靈敏度87.9%和特異度83.7%均較高，說(shuō)明血乳酸水平不僅能反映患者疾病嚴(yán)重程度，而且可評(píng)估疾病患者預(yù)后。

綜上所述，血乳酸水平可客觀有效反映膿毒癥合并毛細(xì)血管滲漏綜合征預(yù)后的效果，為臨床提供一定依據(jù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 師靈靈，韓艷秋，任慧娟，等.膿毒癥的病理生理機(jī)制研究進(jìn)展[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（8）：1914-1916.

[2] Walker Elizabeth A，Port Gary C，Caparon Michael G，et al. Glutathione Synthesis Contributes to Virulence of Streptococcus agalactiae in a Murine Model of Sepsis[J]. Journal of Bacteriology，2019，201（20）：123-126.

[3] Bergmann Steven，Tran Mary，Robison Kathryn，et al. Standardising hospitalist practice in sepsis and COPD care[J]. BMJ Quality & Safety，2019，28（10）：247-249.

[4] 劉丹，王曉紅，張小彬，等.膿毒癥患者腸道菌群紊亂的臨床研究[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2019，28（6）：736-742.

[5] 馬煥先，史憲杰，粱雨榮，等.膿毒癥合并全身性毛細(xì)血管滲漏綜合征的診療分析[J].中華外科雜志，2017，55（9）：702-707.

[6] 莊穎峰.血乳酸和乳酸清除率對(duì)膿毒癥患者預(yù)后的評(píng)估作用研究[J].吉林醫(yī)學(xué)，2019，40（9）：1977-1979.

[7] 毛英，岑卓杰，劉熠，等.膿毒血癥患兒血清降鈣素原和血乳酸水平與病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的關(guān)系[J].空軍醫(yī)學(xué)雜志，2019，35（4）：316-319.

[8] 朱海萍，楊梅，張艷杰，等.初始血乳酸水平和序貫器官功能衰竭評(píng)分對(duì)腹腔感染患者預(yù)后的評(píng)估[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2019，17（9）：1482-1484，1494.

[9] 羅厚江，汪瑞，陳茹茹，等.動(dòng)脈血乳酸水平與早期乳酸清除率在新生兒窒息嚴(yán)重程度判斷及預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2019，17（9）：1536-1538.

[10] 吳洪燕.動(dòng)脈血乳酸/血清白蛋白比值與膿毒性休克患者預(yù)后的關(guān)系[J].臨床合理用藥雜志，2019，12（19）：35-37.

[11] 方嬋丹，王佩芳，費(fèi)琳，等.動(dòng)脈血乳酸水平及早期乳酸清除率對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎臨床預(yù)后的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2019，29（14）：2108-2111.

[12] 郭青春，張杰根，華軍霞，等.血清趨化因子CXCL12與LCR用于老年COPD合并呼吸衰竭患者預(yù)后預(yù)測(cè)的臨床價(jià)值[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，42（9）：1163-1166，1170.

[13] 吳江松，趙宏勝，崔曉莉.腎臟相關(guān)生物標(biāo)志物在膿毒癥急性腎損傷早期評(píng)價(jià)中的臨床意義[J].中華重癥醫(yī)學(xué)電子雜志（網(wǎng)絡(luò)版），2019，5（2）：132-138.

[14] 侯誠(chéng)，王鎮(zhèn)，沈旭青，等.動(dòng)脈血乳酸及早期乳酸清除率對(duì)COPD合并呼吸衰竭患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值[J].中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2019，29（9）：1095-1097.

[15] 馮凱，黃齊，林煥興，等.早期動(dòng)脈血乳酸水平及乳酸清除率在AIDS合并馬爾尼菲籃狀菌病患者中的監(jiān)測(cè)價(jià)值[J].廣州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，47（2）：48-50.

（收稿日期：2019-10-12）