Foleys導尿管宮腔填塞術在子宮收縮乏力性產后出血中的應用

谷麗娜 喬娜 喬新民

Foleys導尿管宮腔填塞術在子宮收縮乏力性產后出血中的應用

谷麗娜 喬娜 喬新民

目的 探討Foleys導尿管宮腔填塞術在子宮收縮乏力性產后出血中的臨床應用價值。方法 選取2011年1月～2013年1月大連市婦幼保健院住院分娩并因子宮收縮乏力性產后出血，經按摩子宮、應用子宮收縮劑治療無效后，應用Foleys導尿管宮腔填塞術治療的患者60例進行臨床分析。結果 放置Foleys導尿管操作時間為（7.28±1.92）min；止血時間為（10.32±2.54）min；留置宮腔時間為（14.56±3.54）h；術中出血量（310.36±143.32）ml；24h內出血總量（715.63±163.35）ml；止血效果達100%；無取出后再出血；產褥感染率3.3%。結論 Foleys導尿管宮腔填塞術具有簡單、方便、安全、有效、止血效果確切且不增加產褥感染率等優(yōu)點，具有較高的臨床應用價值。

Foleys導尿管；宮腔填塞術；子宮收縮乏力；產后出血

產后出血（postpartum hemorrhage，PPH）指胎兒娩出后24h內失血量超過500ml，剖宮產時超過1000ml，是分娩期的嚴重并發(fā)癥[1]，居我國產婦死亡原因首位[2]。子宮收縮乏力、軟產道裂傷、胎盤因素及凝血功能障礙是產后出血的主要原因，其中子宮收縮乏力者最常見，因此，臨床上如何選擇一種安全、有效、方便、快捷的止血方法挽救產婦生命是廣大婦產科醫(yī)生面臨的嚴峻考驗。選取大連市婦幼保健院應用Foleys導尿管宮腔填塞術治療子宮收縮乏力性產后出血60例，取得了滿意療效，該方法簡單、有效，預后良好，既挽救了產婦生命，又減少了住院時間，有較高的臨床應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月～2013年1月大連市婦幼保健院住院分娩并因子宮收縮乏力性產后出血應用Foleys導尿管宮腔填塞術治療的患者60例。其中陰道分娩32例，剖宮產28例；初產婦48例；經產婦12例；巨大兒8例，雙胎妊娠6例；年齡 22～39 歲，平均（30.28±3.42）歲；孕周 36+2～41+5周；患者均無軟產道裂傷、排除胎盤因素、無凝血功能障礙；產婦出血量600～1300ml。

1.2 方法 患者均經按摩子宮、應用子宮收縮劑（縮宮素、卡前列素氨丁三醇注射液）治療無效后采用Foleys導尿管（廣州維力醫(yī)療器械股份有限公司生產的雙腔成人型乳膠導尿管）宮腔填塞術治療。陰道分娩患者：患者截石位，外陰常規(guī)消毒后使用陰道上、下葉拉鉤充分暴露宮頸，將Foleys導尿管氣囊端經宮頸口置入宮腔，導尿口連接一次性引流袋，視子宮收縮情況、宮底高度、陰道出血量及患者腹痛腹脹等情況，于注水口注入生理鹽水60～80ml。若宮頸過松、宮腔過大可置入下一枚Foleys導尿管，注水量視宮腔容積而定，不超過前次注水量，直至宮腔被全部填塞。本組患者置入Foleys導尿管2～4枚，注水量100～300ml。嚴密觀察出血量。

剖宮產分娩患者：迅速縫合子宮切口，恢復正常解剖結構，子宮過大者可先行B-Lynch縫合。巡臺護士協(xié)助將患者擺截石位，消毒外陰后清理宮腔及陰道積血。陰道上、下葉拉鉤暴露宮頸，將Foleys導尿管氣囊端經宮頸口置入宮腔，導尿口連接一次性引流袋，視子宮收縮情況、宮底高度、陰道出血量等情況，于注水口注入生理鹽水60～80ml，必要時亦可置入下一枚Foleys導尿管。本組患者置入Foleys導尿管1～2枚，注水量60～160ml。嚴密觀察出血量。

全部患者在置入Foleys導尿管12～18h后，靜點縮宮素下，視引流袋內出血量酌情自注水管緩慢抽出生理鹽水，若抽水后引流袋內出血量迅速增多20ml以上，則重新注入生理鹽水觀察，2h后若無再出血則可再次抽水。產后24h內取出Foleys導尿管。

1.3 術后處理 全部患者產后均多導監(jiān)護8h觀察生命體征變化；腹壓沙袋8h協(xié)助子宮收縮；產后當日均應用0.9%NaCl 1000ml+縮宮素40U緩慢靜脈滴注，并使用抗生素預防感染。

1.4 觀察指標 記錄患者Foleys導尿管置入操作時間、止血時間、Foleys導尿管宮腔留置時間、術中出血量、24h內出血總量、止血效果、取出后再出血率及產褥感染率等。

2 結果

本組病例中，放置Foleys導尿管操作時間（7.28±1.92）min；止血時間（10.32±2.54）min；留置宮腔時間（14.56±3.54）h；術中出血量（310.36±143.32）ml；24h內出血總量（715.63±163.35）ml；止血效果達100%；無取出后再出血；產褥感染率3.3%（2例）。剖宮產術中由于子宮過大，應用B-Lynch縫合3例，均為雙胎足月妊娠產婦。

術后均預防性應用抗生素48～72h；2例術后24h體溫超過38.0℃，最高38.5℃，均行宮腔分泌物培養(yǎng)及藥敏實驗，未見細菌生長；術后住院時間3～5d；剖宮產患者腹部切口均II/甲愈合，陰道分娩行側切術患者側切口均愈合良好。

全部患者產后訪視未見明顯異常。

3 討論

3.1 子宮收縮乏力性產后出血的原因及治療方法 產后出血為我國孕產婦死亡的主要原因，發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%～3%[3]，而子宮收縮乏力又是產后出血中的最重要致病因素。

多種因素均可造成孕婦子宮收縮乏力，如產婦精神過度緊張、臨床后鎮(zhèn)靜劑及麻醉劑的過多使用、產程延長或難產導致產婦過度疲勞、合并嚴重急慢性全身疾病、子宮過度膨脹、子宮肌發(fā)育不良、子宮肌層水腫及宮腔感染等。一旦明確為子宮收縮乏力性產后出血，應迅速采取有效止血手段以爭取搶救時間，確保產婦生命安全。

臨床上，子宮收縮乏力性產后出血的治療方法多種多樣。如持續(xù)性按摩子宮，宮縮劑的應用，宮腔填塞、子宮壓縮縫合術（B-Lynch縫合），結扎盆腔血管，髂內動脈或子宮動脈栓塞及切除子宮等。其中，按摩子宮及宮縮劑的應用為首選治療方法，若二者均無效則需采取進一步治療。B-Lynch縫合術縫線可以壓迫并收縮子宮，將彌漫性存在的出血面閉合，達到止血目的[4]。子宮壓縮縫合術及結扎盆腔血管術在剖宮產術中應用方便，而不適用于陰道分娩產婦。髂內動脈或子宮動脈栓塞需要在大型綜合性醫(yī)院進行，存在一定局限性。子宮切除術僅用于經積極搶救無效，為挽救產婦生命時采用。

宮腔填塞術廣泛適用于陰道分娩及剖宮產患者。宮腔被充分擴張?zhí)畛浜?，宮腔內壓力明顯高于動脈壓，使得動脈出血減少或停止，血管閉鎖止血；壓迫子宮內腔表面，靜脈受壓迫，滲血減少，使得靜脈出血停止或減少；宮腔擴張后刺激子宮肌層，反射性引起子宮收縮亦起到止血作用[5-6]。目前，臨床上多采用宮腔紗條填塞及自制宮腔小水囊填塞。但是，宮腔紗條填塞時因紗條表面較毛糙，導致填塞困難，易造成宮腔黏膜撕裂及反復宮腔操作均增加感染機會；紗布填塞過緊，可能影響子宮體自身的節(jié)律性收縮，導致子宮收縮障礙，甚至有子宮破裂風險[7]；紗條取出時，因與宮腔黏膜摩擦，可能使已經形成的血栓脫落，造成出血。自制水囊往往采用單腔導尿管及雙層避孕套制成，治療效果亦較好，但制作水囊費時較長，易延誤搶救時機，且無法引出宮腔殘余出血，影響出血量的估計。

本院采用Foleys導尿管宮腔填塞術，代替宮腔紗條填塞及自制小水囊填塞宮腔，治療經按摩子宮、應用子宮收縮劑無效后的子宮收縮乏力性產后出血患者60例，均取得滿意療效。

3.2 Foleys導尿管宮腔填塞術在子宮收縮乏力性產后出血中的臨床應用 產后出血患者，尤其是陰道分娩后產后出血患者，出血往往比較兇猛，且無剖宮產術中可迅速手術止血條件，故快速、有效的止血方式的選擇往往是考驗臨床醫(yī)生的一道難題。Foleys導尿管宮腔填塞術在子宮收縮乏力性產后出血中應用具有明顯優(yōu)勢。

利用1枚至多枚小水囊充分填塞宮腔，充盈至宮腔每個角落，不留死腔，利用物理性壓力，使子宮各壁受力更均勻，并且能直接壓迫子宮下段，止血迅速，效果顯著。本研究中止血時間（10.32±2.54）min，止血效果達100%；且無取出后再出血，說明其止血時間短，止血效果確切。

Foleys導尿管取材方便，放置容易，避免了反復宮腔操作帶來的感染。本研究中放置Foleys導尿管操作時間（7.28±1.92）min；術中出血量（310.36±143.32）ml；留置宮腔時間（14.56±3.54）h；產褥感染率3.3%。放置時間短、術中出血量較少，這都為搶救產婦生命爭取了寶貴的時間。且患者產褥感染率低，預后均較好?；颊咝g后住院時間3～5d，住院時間較短，減少了患者的精神負擔及經濟負擔。

產后出血中，估計出血量是十分重要的，可以觀察治療效果及判斷是否需要采取進一步治療方案。Foleys導尿管在宮腔壓迫止血同時，通過連接引流袋能夠直觀并準確地估計出血量，且抽出注入生理鹽水取出Foleys導尿管時，亦可根據(jù)引流袋內情況了解是否存在再出血，為臨床治療提供詳實的數(shù)據(jù)資料。

黃瓊等[8]對單枚Foleys導尿管及紗條填塞宮腔治療產后出血進行對比研究顯示，兩者止血效果相當，術后24h出血量亦無差異，但放置時間、止血時間、術中出血量、二次出血率及產褥感染率差異均有統(tǒng)計學意義，F(xiàn)oleys導尿管組明顯優(yōu)于宮腔紗條組?？梢?，F(xiàn)oleys導尿管宮腔填塞術在治療子宮收縮乏力性產后出血中具有臨床應用價值。

3.3 Foleys導尿管宮腔填塞術在子宮收縮乏力性產后出血臨床應用中的影響因素分析 通過本研究發(fā)現(xiàn)，多種因素均可在Foleys導尿管宮腔填塞術治療子宮收縮乏力性產后出血中產生影響。（1）產后出血原因判斷：患者一旦發(fā)生產后出血應迅速對其出血原因做出正確判斷。根據(jù)陰道流血發(fā)生時間，出血量與胎兒、胎盤娩出之間的關系，通過迅速檢查產道及宮腔可初步判斷產后出血原因。Foleys導尿管宮腔填塞術只在子宮收縮乏力性產后出血處理中有效，且陰道分娩中必須排除產道損傷，若存在隱匿性宮頸裂傷，進行宮腔填塞術可能加重病情。（2）宮腔容積及宮頸松弛情況：有報道[8]，單枚Foleys導尿管填塞宮腔時，若遇過松宮口，可采用1～2把宮頸鉗固定宮口，但此方法可造成患者不適、宮頸鉗脫落致球囊脫落及增加感染風險。本研究中，因宮腔過大且陰道分娩后宮頸過松，最多曾置入4枚Foleys導尿管。另有3例雙胎足月妊娠產婦剖宮產術中由于子宮過大，應用B-Lynch縫合縮小宮腔后應用Foleys導尿管填塞宮腔取得滿意療效?？梢姡^大宮腔或過松宮頸口可能影響治療效果。（3）術后促宮縮藥物的繼續(xù)應用：Foleys導尿管填塞宮腔后持續(xù)性促宮縮藥物的應用能夠加強子宮收縮，使宮腔各壁對水囊受力均衡，增加了壓迫止血效果，且預防了取出Foleys導尿管后再出血的風險。

綜上所述，F(xiàn)oleys導尿管宮腔填塞術具有簡單、方便、安全、有效、止血效果確切且不增加產褥感染率等優(yōu)點，為子宮收縮乏力性產后出血的治療開辟了一條捷徑，具有較高的臨床應用價值。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.3.023

遼寧 116000 大連市婦幼保健際（谷麗娜 喬娜 喬新民）