小兒間質(zhì)性肺部疾病分類及影像診斷研究現(xiàn)狀分析

郭瑤 譚健新

小兒間質(zhì)性肺部疾病分類及影像診斷研究現(xiàn)狀分析

郭瑤 譚健新

小兒間質(zhì)性肺炎疾病是兒科少見病。因病因不明、發(fā)病機制不清、病程遷延常影響患兒生活質(zhì)量，甚至影響生長發(fā)育，近年報道增多與臨床上對該病重視的提高有關(guān)。其病理上以肺泡壁損傷、肺間質(zhì)炎癥浸潤、纖維細胞增生為主要特征。影像學(xué)技術(shù)，特別是高分辨力CT在間質(zhì)性肺病的診斷和預(yù)后的判斷中具有重要作用。

小兒；間質(zhì)性肺炎；高分辨率CT

間質(zhì)性肺病(interstitial lung disease， ILD) 亦被稱為彌漫性實質(zhì)性肺疾?。╠iffuse parenchymal lung diseases，DPLD），是發(fā)生在肺泡及肺間質(zhì)的彌漫性炎癥及纖維化病理改變，包含各種感染性、非感染性的炎癥性疾病。間質(zhì)性肺疾病在成人較為常見，在兒童肺部疾病中報道較少。但一年四季均偶有發(fā)病。以有創(chuàng)性的肺組織病理活檢為確診手段在兒科難以實現(xiàn)。高分辨率CT(HRCT)以其可顯示肺部細微結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢已經(jīng)逐漸成為兒童間質(zhì)性肺病診斷中一項重要的檢查方法。本文通過收集相關(guān)文獻，參照成人的分類方法[1]，對小兒間質(zhì)性疾病分類及HRCT征象方面作一綜述。

1 肺間質(zhì)的組織學(xué)特點

首先，對肺間質(zhì)的解剖組織學(xué)特點有初步的了解，在正常肺組織中，支氣管樹逐級分支，繼終末細支氣管分出呼吸細支氣管、肺泡管、肺泡囊后分出肺泡。肺泡壁由一單層肺泡上皮細胞所構(gòu)成，95% I型肺泡上皮細胞，其余II型肺泡上皮細胞，在基底膜上。肺泡間質(zhì)為基底膜結(jié)構(gòu)。間質(zhì)中有成纖維細胞等間質(zhì)細胞成分，和起支架作用的細胞外基質(zhì)成分，主要是膠原，各種蛋白多糖、彈性蛋白和一些具有粘連作用的糖蛋白如纖維粘連蛋白、基膜粘連蛋白等。肺毛細血管亦屬于間質(zhì)一部分，穿行于基質(zhì)之中，形成一毛細血管網(wǎng)。正常肺組織中僅有少量淋巴細胞、漿細胞等，在肺泡壁層一側(cè)，上皮細胞和內(nèi)皮細胞的基底膜融合成一層，是進行氧和二氧化碳氣體交換的場所。因此，肺間質(zhì)炎癥進行性發(fā)展容易出現(xiàn)彌散功能降低和低氧血癥的表現(xiàn)。

2 間質(zhì)性肺病病理學(xué)改變

大多間質(zhì)性肺疾病最早的表現(xiàn)為肺泡壁的炎癥。肺泡壁炎性細胞浸潤、增厚，肺泡腔縮小、閉鎖。毛細血管內(nèi)皮細胞也破壞、消失。繼而間質(zhì)中成纖維細胞增生，膠原積聚，間質(zhì)纖維變性。顯微鏡下觀察可見到間質(zhì)水腫、增厚、逐漸纖維化。病情進展，上皮基礎(chǔ)膜破潰，間質(zhì)成分由此突入肺泡腔，于是正常肺組織結(jié)構(gòu)被破壞，代以纖維化組織，間以殘余的擴大的肺泡和細支氣管。

3 疾病分類

兒童間質(zhì)性疾病的分類目前仍是模糊不清，無統(tǒng)一分類標(biāo)準(zhǔn)的疾病，歐洲呼吸學(xué)會試圖按照成人的分類方式將兒童ILD分為：（1）已知原因的ILD；（2）特發(fā)性ILD；（3）其他類型ILD。但成人間質(zhì)行肺病病因與兒童不同，成人的ILD分類并不非常適用于兒童。如成人常見的特發(fā)性肺纖維化在兒童極少發(fā)生。因此國際國內(nèi)尚無統(tǒng)一的分類方法。

常用的分類分型往往以病因及病理為依據(jù)。有文獻[2]將兒童間質(zhì)性肺病分為以下幾類：（1）原發(fā)性肺部疾病，包括：①特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）：非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）、急性間質(zhì)性肺炎（AIP）、閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎（BOOP）、淋巴細胞性間質(zhì)性肺炎（LIP）、呼吸性細支氣管炎伴間質(zhì)性肺炎（RBILD）；②特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥（IPH）；③嗜酸細胞性肺炎（EP）；④彌漫性泛細支氣管炎（DPB）；⑤肺泡蛋白沉著癥（PAP）；⑥肺泡微石癥（PAM）；⑦類脂性肺炎（LP）；⑧肺淀粉樣沉積癥。（2）已知原因的DPLD/ILD，包括：①感染致DPLD/ILD（如EBV感染、CMV感染）；②吸入性因素致DPLD/ILD例（胎糞吸入、溺水等）；③感染后或其他原因急性氣道損傷后閉塞性細支氣管炎（BO）；④過敏性肺炎（HP）。（3）全身性疾病伴肺間質(zhì)浸潤性疾病，包括：①朗格罕細胞組織細胞增生癥（LCH）；②系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）；③幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（juvenile rheumatoid arthritis，JRA）；④未分化結(jié)締組織?。╱ndifferentiated connective tissue disease，UCTD）；⑤皮肌炎（dermatomyositis，DMS）；⑥韋格肉芽腫（Wegener's granulomatosis，WG）；⑦結(jié)節(jié)病等。（4）其他未能明確分型ILD。因間質(zhì)性肺疾病確診依靠肺組織病理檢查[3-5]。

4 影像學(xué)表現(xiàn)

HRCT是ILD的重要檢查手段，能清楚顯示細小血管和支氣管分支及小葉間隔等細微結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確提供病變的范圍和程度，提高診斷的準(zhǔn)確率。

該影像學(xué)一大特點是多樣化，常見影像學(xué)表現(xiàn)如下：（1）磨玻璃狀陰影，是間質(zhì)性肺疾病最常見征象，在各種類型間質(zhì)性肺病中均可見，往往以彌浸性改變?yōu)闉橹鳎缙谝嗫沙霈F(xiàn)局部病變，以下葉為主，進而發(fā)展為彌浸性磨玻璃樣。（2）網(wǎng)格狀陰影，目前認為更多見于出現(xiàn)纖維化的非特異性間質(zhì)性肺病，為間隔增厚表現(xiàn)。磨玻璃影及網(wǎng)格狀影被認為是間質(zhì)性肺炎中最常見征象[6-7]。若與磨玻璃樣陰影同時存在，可形成特征性的“鋪石路”癥（Crazy-paving）。該征象可出現(xiàn)于肺泡蛋白沉著癥[8-9]。（3）結(jié)節(jié)影：是毛細支氣管周圍炎癥征象。認為是次級小葉中央的支氣管壁周圍融合性細胞肉芽腫,大小5～10 mm，有融合趨勢。（4）肺實變。如急性間質(zhì)性肺病等病變性發(fā)展，大量炎性細胞及分泌物堵塞細小支氣管及肺泡，可出現(xiàn)片狀高密度改變，其內(nèi)肺紋理消失，如肺實變、肺不張。（5）支氣管壁增厚：大多間質(zhì)性肺病為慢性肺部疾病，慢性的炎癥、纖維增生，在影像上出現(xiàn)支氣管壁增厚表現(xiàn)并不少見。可出現(xiàn)“軌道征”。（6）蜂窩狀改變：間質(zhì)纖維組織收縮，肺泡及細支氣管擴大而形成的厚壁小囊。在小兒間質(zhì)性肺病的影像表現(xiàn)中較為罕見，多見于成人間質(zhì)性肺疾病終末期。（7）牽拉性支氣管擴張，間質(zhì)的纖維化改變會導(dǎo)致支氣管牽拉性的擴張，擴張時直徑可達1cm。其他CT表現(xiàn)如氣腔囊變等亦偶有發(fā)現(xiàn)。這些影像改變往往不獨立存在，在同一個患兒的肺部CT中可同時出現(xiàn)多種征象。例如NISP和UIP的影像學(xué)有相當(dāng)?shù)闹丿B。NSIP磨玻璃影的分布范圍廣泛，而UIP磨玻璃影分布范圍很?。籒SIP的網(wǎng)點改變較UIP更為細??；蜂窩肺在NSIP的發(fā)生率很低，僅為0%～25.8%，即使出現(xiàn)，所占范圍也相對很小，胸膜下的蜂窩肺為UIP的特點，若超過30%則為磨玻璃影，是臨床排除UIP的一個影像學(xué)特點。因此，HRCT可以對兩者進行鑒別[10-11]。

ILD影像改變另一特點為雙側(cè)對稱分布，間質(zhì)性肺病往往雙肺同時受累，且早期以雙下肺為主，單側(cè)肺病變一般不考慮間質(zhì)性肺病。

5 小結(jié)

綜上所述，兒童間質(zhì)性疾病近年報道增多，考慮與近年臨床上提高對其重視有關(guān)，兒童間質(zhì)性肺疾病病理上主要以間質(zhì)的炎癥浸潤和纖維化為主，可累及肺泡、細支氣管，甚至堵塞、破壞末梢肺組織引起彌漫性肺實質(zhì)損傷，因間質(zhì)性肺疾病在臨床-影像-病理上具有相似特征，目前準(zhǔn)確診斷小兒ILD依賴于臨床-影像-病理診斷。其中，病理診斷因為是有創(chuàng)性的檢查手段，主要取材方式包括經(jīng)纖支鏡取肺組織及開胸或經(jīng)胸腔鏡取肺組織活檢，在兒科均不易開展，并且病理組織活檢亦未有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，只能得出描述性意見，并且，隨著HRCT檢查水平的不斷提高，目前臨床上傾向于更依賴于HRCT協(xié)助診斷。因此，兒科臨床醫(yī)師提高對該病的影像表征的認識非常重要。在治療上糖皮質(zhì)激素可抑制中性粒細胞和淋巴細胞移行，減輕局部炎癥反應(yīng)，同時抑制巨噬細胞的分泌功能以及減少中性粒細胞吸附等作用，是經(jīng)典的抗炎、抗纖維化的主要藥物治療為主，目前間質(zhì)性肺疾病目前首選糖皮質(zhì)激素治療[12]，尤其是NSIP、COP等類型效果較好。在炎癥浸潤早期及纖維化病變前效果更佳，但并非所有間質(zhì)性肺部疾病均有效，有文獻報道對于糖皮質(zhì)激素治療效果不明顯的間質(zhì)性肺炎可聯(lián)合免疫抑制藥物，但兩者均有較大不良反應(yīng)，故提高該病的早期診斷能力及明確其病理類型對于將來完善該類疾病的診治策略，為未來擬定相應(yīng)治療方案有較大意義。

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Pediatric interstitial pneumonia disease is a rare pediatric disease. Because of unknown etiology, pathogenesis is unclear, prolonged course often affect the quality of life of children, and even affect the growth and development in recent years, reported an increase in the importance of the disease clinically relevant improvement. Its pathological damage to the alveolar wall, interstitial lung inflammatory infiltration, fibroblast proliferation as the main feature. Imaging technology, especially high-resolution CT has an important role in the diagnosis and determine the prognosis of interstitial lung disease in.

Pediatric；Interstitial pneumonia；HRCT

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.3.006

廣東 524001 廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（郭瑤 譚健新）