高頻超聲在創(chuàng)傷性周圍神經(jīng)病變中的診斷價(jià)值

周璇奕，白建寧，吳 琴，錢 毅

（西雙版納州人民醫(yī)院，云南景洪 666100）

超聲高頻探頭的應(yīng)用和探測技術(shù)的進(jìn)步對(duì)于創(chuàng)傷性周圍神經(jīng)損傷的相關(guān)研究越來越深入。臨床常見周圍神經(jīng)損傷除外力因素引起，醫(yī)源性損傷也常有發(fā)生，高頻超聲目前已應(yīng)用于周圍神經(jīng)損傷檢查，及早發(fā)現(xiàn)受損部位神經(jīng)、損傷類型及程度〔1〕有助于臨床及時(shí)有效的治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對(duì)象為2012年10月至2014年5月我院確診31例周圍神經(jīng)損傷患者，男性15例，女性16例，年齡19～51歲，平均年齡38歲。周圍神經(jīng)高張力卡壓9例（13條神經(jīng)），周圍神經(jīng)低張力卡壓11例（11條神經(jīng)），術(shù)中周圍神經(jīng)直接損傷2例（2條神經(jīng)），神經(jīng)離斷傷3例（3條神經(jīng)），神經(jīng)離斷傷修復(fù)術(shù)后神經(jīng)腫脹3例（3條神經(jīng)），創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤3例（3條神經(jīng)）。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU22、GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，L12-5、L9-3寬頻線陣探頭。周圍神經(jīng)病變患者取其病變部位進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)掃查，進(jìn)行雙側(cè)對(duì)比，觀察病變部位內(nèi)部回聲、邊界、形態(tài)、大小、與周邊組織關(guān)系、內(nèi)部血流情況〔2〕。

1.3 結(jié)果分析 將超聲結(jié)果與臨床資料包括病史、體格檢查、CT、MRI、肌電圖、手術(shù)及病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析。

2 結(jié)果

神經(jīng)離斷傷聲像圖表現(xiàn)為神經(jīng)束結(jié)構(gòu)連續(xù)性部分或完全性中斷，中斷區(qū)表現(xiàn)為無回聲或低回聲區(qū)斷端神經(jīng)束粗大，部分?jǐn)嗔褳樯窠?jīng)纖維、神經(jīng)外膜、神經(jīng)束膜部分性中斷，斷端正常線狀結(jié)構(gòu)消失，為紊亂強(qiáng)弱不均回聲，邊界模糊不清，完全斷裂為神經(jīng)纖維、神經(jīng)外膜、神經(jīng)束膜完全性中斷，中斷區(qū)表現(xiàn)為無回聲或低回聲區(qū)斷端神經(jīng)束粗大，邊界模糊不清。

高張力卡壓引起周圍神經(jīng)病變聲像圖表現(xiàn)為卡壓部位神經(jīng)干變細(xì)，神經(jīng)外膜及神經(jīng)束膜為線狀增強(qiáng)，內(nèi)部神經(jīng)束狀結(jié)構(gòu)清晰，呈線狀低回聲，兩端神經(jīng)干腫脹增粗，神經(jīng)外膜及神經(jīng)束膜明顯增厚，回聲增強(qiáng)，神經(jīng)束呈線狀低回聲，束狀結(jié)構(gòu)模糊與神經(jīng)外膜及神經(jīng)束膜界限不清。見圖1。

圖1 高張力性臂叢神經(jīng)卡壓變細(xì)，神經(jīng)外膜及束膜回聲增強(qiáng)

低張力卡壓引起周圍神經(jīng)病變聲像圖表現(xiàn)為卡壓部位神經(jīng)干腫脹增粗，內(nèi)部回聲減低，神經(jīng)束粗細(xì)不均，神經(jīng)束狀結(jié)構(gòu)模糊不清，神經(jīng)束膜及神經(jīng)外膜不平滑。見圖2。

圖2 低張力性脛神經(jīng)卡壓，卡壓部位神經(jīng)增粗，彎曲成角

術(shù)中周圍神經(jīng)直接損傷聲像圖表現(xiàn)為損傷部位神經(jīng)干腫脹增粗，回聲減低，束狀結(jié)構(gòu)部分存在，神經(jīng)束粗細(xì)不均，神經(jīng)外膜及神經(jīng)束膜厚薄不一，表面不平滑。見圖3。

圖3 術(shù)中損傷脛神經(jīng)腫脹增粗，神經(jīng)束粗細(xì)不均勻，神經(jīng)外膜及束膜回聲增強(qiáng)，厚薄不一

神經(jīng)離斷傷術(shù)修復(fù)后聲像圖表現(xiàn)為神經(jīng)干腫脹增粗，回聲減低，神經(jīng)束粗細(xì)不均勻，束狀結(jié)構(gòu)不清晰，神經(jīng)外膜完整、表面平滑，神經(jīng)束膜連續(xù)不規(guī)則，表面不平滑。見圖4。

圖4 神經(jīng)離斷傷術(shù)修復(fù)后，正中神經(jīng)腫脹，回聲減低，部分束狀結(jié)構(gòu)存在

創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤；沿神經(jīng)干走形的梭形膨大，神經(jīng)外膜完整，神經(jīng)束及神經(jīng)束膜線狀結(jié)構(gòu)部分或完全消失，內(nèi)部回聲減低不均。見圖5。

圖5 創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤，神經(jīng)外膜完整，內(nèi)部回聲不均勻，束狀結(jié)構(gòu)消失

3 討論

周圍神經(jīng)有無病變、損傷，雖然可通過臨床體格檢查、肌電圖、熱像儀及生物磁等手段檢查，但對(duì)于病變的具體部位及程度卻無方便、直觀的檢查方法〔3〕。創(chuàng)傷性神經(jīng)病變根據(jù)不同外力因素作用，具有不同損傷表現(xiàn)，臨床根據(jù)不同周圍神經(jīng)損傷部位、程度、范圍及損傷類型確定治療方案。高頻超聲無創(chuàng)、方便、直觀的優(yōu)點(diǎn)越來越受到臨床親睞。

本文根據(jù)不同外力因素對(duì)周圍神經(jīng)損傷超聲特征做出分類：Ⅰ型神經(jīng)離斷傷，Ⅱ型高張力性神經(jīng)卡壓，Ⅲ型低張力性神經(jīng)卡壓，Ⅳ型神經(jīng)牽拉傷，Ⅴ型神經(jīng)修復(fù)術(shù)后神經(jīng)干腫脹增粗，局部瘢痕形成，Ⅵ型創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤。神經(jīng)離斷傷由外力直接作用引起神經(jīng)離斷，斷端可以整齊或不整齊，高頻超聲特征均是神經(jīng)束結(jié)構(gòu)連續(xù)性部分或完全性中斷，中斷區(qū)表現(xiàn)為無回聲或低回聲區(qū)，斷端神經(jīng)束粗大，與文獻(xiàn)報(bào)道一致〔4〕。神經(jīng)卡壓引起微循環(huán)障礙，神經(jīng)軸漿回流受阻導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)含水量增加，靜脈回流受阻，使神經(jīng)外液增加致神經(jīng)水腫〔5〕，依據(jù)外力大小程度不同，造成神經(jīng)損傷程度不一，高張力卡壓引起神經(jīng)急性缺血性改變，高壓力使得束內(nèi)血管管徑減小，神經(jīng)外液逐步向壓力小的兩端運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)營養(yǎng)供應(yīng)快速中斷，使得受壓神經(jīng)快速壞死造成不可逆性改變，低張力性神經(jīng)卡壓引起神經(jīng)水腫，束內(nèi)血液供應(yīng)無明顯減少或輕度減少，但不會(huì)造成神經(jīng)營養(yǎng)物質(zhì)急性缺乏，引起神經(jīng)水腫主要是由于神經(jīng)外液增加，回流能力降低所致，血管內(nèi)液及蛋白質(zhì)滲出，繼之產(chǎn)生組織變性〔6〕，在超聲上表現(xiàn)出高壓力處神經(jīng)干變細(xì)，神經(jīng)外膜及內(nèi)膜回聲增強(qiáng)，低壓力處神經(jīng)干腫脹增粗，神經(jīng)外膜及內(nèi)膜不光滑，神經(jīng)束回聲減低的特點(diǎn)。神經(jīng)牽拉傷，超聲改變主要與外力牽拉時(shí)間長短、牽拉力量大小相關(guān)，本文中病例為術(shù)后牽拉傷，出現(xiàn)感覺障礙復(fù)查所發(fā)現(xiàn)，可能為低張力短時(shí)間牽拉，造成局部短時(shí)間神經(jīng)缺血改變與低張力卡壓超聲表現(xiàn)類似，神經(jīng)束膜及神經(jīng)外膜完整，術(shù)后去除外力因素，神經(jīng)自我修復(fù)功能啟動(dòng)使得神經(jīng)束回聲趨于正?！?〕。神經(jīng)離斷傷修復(fù)術(shù)后，動(dòng)態(tài)觀察吻合口處神經(jīng)及局部瘢痕情況是評(píng)價(jià)神經(jīng)功能及結(jié)構(gòu)恢復(fù)的有效方法，超聲能清晰顯示神經(jīng)干粗細(xì)，內(nèi)部神經(jīng)束結(jié)構(gòu)，神經(jīng)外膜連續(xù)性，是判斷術(shù)后神經(jīng)再生功能的有效方法〔8〕。創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤是神經(jīng)束部分或完全性損傷，神經(jīng)外膜尚連續(xù)神經(jīng)內(nèi)部結(jié)構(gòu)遭到破壞或神經(jīng)斷裂，未得到外科手術(shù)干預(yù)或一期手術(shù)效果不佳，損傷處瘢痕形成〔7-8〕，超聲表現(xiàn)出神經(jīng)外膜完整，內(nèi)部神經(jīng)結(jié)構(gòu)紊亂、束狀結(jié)構(gòu)消失的特點(diǎn)。

綜上所述，對(duì)于Ⅰ型神經(jīng)離斷傷，Ⅱ型高張力性神經(jīng)卡壓，外科及時(shí)的手術(shù)治療是受損神經(jīng)功能恢復(fù)唯一手段；Ⅲ型低張力性神經(jīng)卡壓，Ⅳ型神經(jīng)牽拉傷，Ⅴ型神經(jīng)修復(fù)術(shù)后神經(jīng)干腫脹增粗，局部瘢痕形成，Ⅵ型創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤，臨床根據(jù)患者不同情況給予手術(shù)或?qū)ΠY治療。高頻超聲能清晰周圍神經(jīng)神經(jīng)外膜、神經(jīng)束膜及神經(jīng)束走行及回聲，根據(jù)不同周圍神經(jīng)超聲聲像圖特征，能判斷其損傷部位、程度、范圍及損傷類型，給予臨床醫(yī)師提供準(zhǔn)確信息，具有很高臨床應(yīng)用價(jià)值。

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