血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用中失功的原因分析和臨床護(hù)理

韓立燕

大慶市第二醫(yī)院，黑龍江大慶 163461

血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用中失功的原因分析和臨床護(hù)理

韓立燕

大慶市第二醫(yī)院，黑龍江大慶 163461

目的 探討血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用中失功的原因分析和臨床護(hù)理。方法 隨機(jī)選取2012年6月—2014年6月該院收治的80例血液透析患者作為研究對(duì)象，按照數(shù)字法分為對(duì)照組和觀察組，每組40例，對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理。觀察組依照調(diào)研得來(lái)的真實(shí)狀態(tài)，選取帶有針對(duì)特性的護(hù)理方式。比較兩組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用中出現(xiàn)功能下降或喪失情況。結(jié)果 血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用中出現(xiàn)功能下降或喪失是由多種原因引起的，其中，在低血壓、過(guò)早使用動(dòng)靜脈瘺、穿刺不當(dāng)、護(hù)理不當(dāng)及自我保護(hù)意識(shí)差等原因中，對(duì)照組分別為9（22.5）、1（2.50）、8（20.0）、1（2.50）、3（7.50），觀察組分別為3（7.50）、0（0.00）、2（5.0）、0（0.00）、0（0.00），觀察組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用中出現(xiàn)喪失或下降的幾率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 在給患者進(jìn)行血液透析的過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)盡量預(yù)設(shè)針對(duì)特性的護(hù)理途徑，以便改善原初的治療成效，保障患者安全，提升原有的生活質(zhì)量。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；血液透析；臨床護(hù)理；原因分析

如今，慢性腎臟病已經(jīng)成為威脅群眾健康公共問(wèn)題，據(jù)相關(guān)資料顯示，終末期腎病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。血液透析是維持患者生命的替代療法，而內(nèi)瘺是血液透析患者最為重要的一條生命線，內(nèi)瘺的好壞將會(huì)直接影響到患者的透析質(zhì)量，并且會(huì)給患者帶來(lái)生理、心理方面的影響，最終導(dǎo)致治療效果不甚理想[1]。該研究隨機(jī)選取2012年6月—2014年6月該院收治的80例血液透析患者作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選出該院收治的80例血液透析患者作為研究對(duì)象，其中男患者45人，女患者35人，患者年齡45～75歲，平均年齡（61.5± 2.6）歲；透析時(shí)間5個(gè)月～14年，平均透析時(shí)間（5.7±1.1）年。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用時(shí)間1個(gè)月～6年，平均使用時(shí)間（1.92±0.46）年；其中糖尿病腎病21例，高血壓腎病26例，痛風(fēng)性腎病4例，多囊腎5例，慢性腎小球腎炎24例；按照數(shù)字法分為對(duì)照組和觀察組，每組40例，對(duì)比兩組患者的一般臨床資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者，予以常規(guī)護(hù)理，包括隨時(shí)查驗(yàn)患者病情、各時(shí)段的生命體征；控制血液流速、穿刺護(hù)理。

觀察組在這一基礎(chǔ)之上，根據(jù)患者身體以?xún)?nèi)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，出現(xiàn)功能喪失及下降的本源成因，摸索了帶有針對(duì)特性的護(hù)理要點(diǎn)。護(hù)理要點(diǎn)包括：（1）在日常的生活中，指引患者去嚴(yán)格管控水分?jǐn)z入、關(guān)聯(lián)著的體重量，在透析過(guò)程中，體重量升高這一幅度，不應(yīng)超過(guò)原初體重?cái)?shù)值的5%；（2）患者接納血液透析這一治療以前，護(hù)理人員應(yīng)審慎估測(cè)現(xiàn)有的干體重量，預(yù)設(shè)最佳數(shù)值的脫水量，防止患者在持續(xù)的透析中，出現(xiàn)規(guī)模偏大的超濾量，縮減低血壓這一狀態(tài)；（3）在透析治療過(guò)程中，護(hù)理人員要密切關(guān)注患者血壓變化，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)冷汗、腹痛頭暈、產(chǎn)生排便這樣的意愿時(shí)，就應(yīng)查驗(yàn)低血壓這一先兆。在這時(shí)，即可停止特有的超濾治療，把現(xiàn)有的血流量限縮至每分鐘100 mL。與此同時(shí)，對(duì)靜脈滴注某規(guī)格下的生理鹽水。若如上的措施沒(méi)能改善，則及時(shí)去回血；（4）采納個(gè)體化特有的透析，依循患者表征的個(gè)體差異，選出適宜的透析速率。對(duì)服用著降壓藥這樣的患者，應(yīng)告知在預(yù)設(shè)的透析日，停止用藥。透析終結(jié)以后，叮囑患者臥床30 min，才可活動(dòng)身軀。這樣做，能為機(jī)體以?xún)?nèi)的毛細(xì)血管，供應(yīng)足量的休息時(shí)段。防止持續(xù)的直立，造成直立性特性的低血壓。若發(fā)覺(jué)了高熱、腹瀉、嘔吐、脫水等不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)給予補(bǔ)水并向醫(yī)生匯報(bào)；（5）若患者年齡偏大，或自帶糖尿病及高血壓，則應(yīng)規(guī)避偏早時(shí)段的血液透析。這樣的態(tài)勢(shì)下，可以預(yù)設(shè)臨時(shí)特性的血管通路，以便限縮血管的傷害；（6）護(hù)理人員在預(yù)設(shè)的穿刺流程中，應(yīng)富有職責(zé)認(rèn)識(shí)，并耐心去對(duì)待。爭(zhēng)取一次成功，縮減后續(xù)時(shí)段的患者疼痛。穿刺以前，應(yīng)慎重查驗(yàn)內(nèi)瘺成熟的現(xiàn)有狀態(tài)，確認(rèn)這一部位與預(yù)設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)是否契合。明辨了內(nèi)瘺的精準(zhǔn)位置，以及精準(zhǔn)的走向，才能去手術(shù)。不可在固有的吻合口附近予以穿刺。若內(nèi)瘺會(huì)凸起或模糊，埋藏著的血管偏深，則應(yīng)先去觸碰這些血管，在表皮明晰這種標(biāo)記。穿刺前應(yīng)審慎消毒，依循無(wú)菌流程去穿刺；（7）患者結(jié)束透析治療后，護(hù)理人員在拔針時(shí)力度要適中，按壓穿刺點(diǎn)約10～20 min為宜；（8）對(duì)經(jīng)由穿刺這樣的部位，應(yīng)保證它的干燥，回避這一區(qū)域干擾。若發(fā)覺(jué)表皮發(fā)癢的狀態(tài)，則禁止搔抓，并積極去應(yīng)對(duì)。觀察指標(biāo)：密切觀察患者的生命體征變化、血容量及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用中出現(xiàn)功能下降或喪失情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，其中，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，用[n(%)]表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用中出現(xiàn)功能下降或喪失是由多種原因引起的，觀察組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用中出現(xiàn)喪失或下降的幾率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

從現(xiàn)狀看，血液透析被看成慣用的治療方式，用于臨床范疇內(nèi)的終末期腎病。且治療效果比較明顯，患者易于接受。然而，真正去治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)預(yù)設(shè)深靜脈特有的插管方式，很易帶來(lái)慣常見(jiàn)到的并發(fā)癥。通常情況下，臨床主治醫(yī)師會(huì)使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺降低并發(fā)癥發(fā)生情況[2-4]。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF），主要指在微創(chuàng)狀態(tài)之下，把機(jī)體以?xún)?nèi)的動(dòng)靜脈，妥善予以結(jié)合。這樣一來(lái)，就形成很暢通的血流路徑。患者機(jī)體固有的靜脈，能獲取特有的動(dòng)脈化變更?；颊呓蛹{透析時(shí)，能獲取補(bǔ)充進(jìn)來(lái)的足夠血流，保障了預(yù)設(shè)的透析成效[5]。

調(diào)研得來(lái)的報(bào)告表明：長(zhǎng)時(shí)段的血液透析，會(huì)造成動(dòng)靜脈這一范疇的偏窄傾向，或造成固有的靜脈閉塞，以及血栓。這就阻礙到了應(yīng)有的透析效果。與此同時(shí)，還會(huì)威脅患者安全[6]。

歸結(jié)得來(lái)的數(shù)值表明，血液透析狀態(tài)之下，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺特有的功能限縮，或完全喪失這一功能的本源成因，可被歸結(jié)為如下層級(jí)：（1）缺失自我保護(hù)這樣的認(rèn)知。很多的患者，都沒(méi)能依循擬定的這一要求，及時(shí)解掉緊繃著的彈力帶。除此以外，內(nèi)瘺術(shù)范疇之中的肌體，若用力得太久，就會(huì)阻礙到順暢的血液循環(huán)，以致形成血栓。平日熟睡時(shí)，患者若傾向于這一內(nèi)瘺側(cè)，也會(huì)壓迫著這一方位的肌體。血液循環(huán)特有的阻擋及障礙，會(huì)造成這一患者很難接納后續(xù)的再通機(jī)會(huì)；與此同時(shí)，他也錯(cuò)過(guò)最優(yōu)的溶栓時(shí)機(jī)。這樣的情形下，患者只好經(jīng)由內(nèi)瘺重建，繼續(xù)維持血液透析治療，這將會(huì)給患者身心帶來(lái)一定程度的傷害[7]；（2）低血壓。在進(jìn)行血液透析過(guò)程中，血流量將不斷減少，導(dǎo)致血壓不斷下降，患者在低血壓的狀態(tài)下，動(dòng)脈硬化內(nèi)的血液的流速將減慢。因此，對(duì)于進(jìn)行血液透析的患者，對(duì)患者機(jī)體血流量的數(shù)值有一定的要求。在臨床治療的過(guò)程中，需要適當(dāng)采取抽動(dòng)措施，避免損傷機(jī)體血管壁。如果患者沒(méi)有進(jìn)行血液透析，很容易發(fā)生斷流，也有出現(xiàn)血栓閉塞情況的可能，最終導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能下降。研究表明，患者在進(jìn)行血液透析治療時(shí)間內(nèi)若體重增加量過(guò)大，則會(huì)導(dǎo)致單位時(shí)間內(nèi)超濾量過(guò)大，另外一種情況是在進(jìn)行血液透析治療前，患者的體重量沒(méi)有得到充足評(píng)估因而設(shè)置過(guò)大，超濾量也是導(dǎo)致患者的接受血液透析過(guò)程中出現(xiàn)低血壓的主要原因[8]；（3）穿刺不當(dāng)。目前，臨床常采用繩梯氏穿刺或區(qū)域穿刺法給需要血液透析治療的患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺行穿刺術(shù)。繩梯氏穿刺法也可稱(chēng)之為繩梯法，其對(duì)患者的血管要求比較高，若患者自身凸顯出高血壓腎病、其他范疇內(nèi)的原發(fā)性疾病，那么肌體固有的血管狀態(tài)，通常就會(huì)不佳，很容易發(fā)覺(jué)面積偏大的損傷。區(qū)域穿刺特有的方式，是在肌體以?xún)?nèi)的局部，反復(fù)予以穿刺。擬定的這種局部，通常帶有偏弱的傾向。動(dòng)脈原有的血壓遞增，形成這一方位的血管瘤。瘤體附近特有的組織，會(huì)在慣常的血流促動(dòng)下，逐漸包裹著血管固有的內(nèi)膜，讓它漸漸變厚。管腔固有的偏窄區(qū)段，會(huì)加劇這一形成速率，最終形成血栓，阻塞住了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，很難被治愈；④在偏早的時(shí)段中，運(yùn)用這樣的動(dòng)靜脈瘺，會(huì)造成機(jī)體固有的靜脈，偏弱的位置損毀。在接納后續(xù)的穿刺時(shí)，這一血管壁將會(huì)撕裂，進(jìn)而導(dǎo)致局部血腫，嚴(yán)重影響內(nèi)瘺的發(fā)育和成熟，內(nèi)瘺功能會(huì)下降或喪失。初始時(shí)段的實(shí)施手術(shù)，直至內(nèi)瘺成熟，約要耗費(fèi)掉四周至八周。若運(yùn)用沒(méi)能成熟的這一內(nèi)瘺，予以血液透析，就會(huì)撕裂體內(nèi)血管壁；⑤護(hù)理不當(dāng)。選取了血液透析，若沒(méi)能妥善拔針，或者壓迫針眼不當(dāng)，以及選擇的壓迫位置不正確、壓迫時(shí)間超長(zhǎng)等都容易造成血管周?chē)M織纖維化等比較嚴(yán)重的后果，內(nèi)瘺則會(huì)出現(xiàn)狹窄或閉塞情況[9-10]。由以上結(jié)果可知，在低血壓、過(guò)早使用動(dòng)靜脈瘺、穿刺不當(dāng)、護(hù)理不當(dāng)及自我保護(hù)意識(shí)差等原因中，對(duì)照組分別為9（22.5）、1（2.50）、8（20.0）、1（2.50）、3（7.50），觀察組分別為3（7.50）、0（0.00）、2（5.0）、0（0.00）、0（0.00），觀察組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用中出現(xiàn)喪失或下降的幾率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且以上結(jié)果均與廖常志,王莉,何強(qiáng)等[9]在關(guān)于維持性血液透析患者內(nèi)瘺使用壽命及失敗原因分析中所研究的結(jié)果相一致，具有臨床意義。綜上，在給患者進(jìn)行血液透析的過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)盡量采取針對(duì)性護(hù)理措施，改善治療效果，保障患者生命安全及生活質(zhì)量。

表1 比較兩組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用中出現(xiàn)功能下降或喪失情況[n(%)]

[1]Wish JB．Vascular access for dialysis in the United States:progress， hurdles，controversies，and the future．Semin Dial，2010，23(6):614－618.

[2]傅晴,徐利珍,吳素文，等.血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用中失功的原因分析及護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2012,28(33):9-11.

[3]Pirozzi N，Apponi F，Napoletano AM，et al.Microsurgery and preventive haemostasis for autogenous radial－cephalic direct wristaccess in adult patients with radial artery internal diameter below.

[4]王麗明,馬玉英,熊文，等.單針穿刺法在血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺初期使用的效果觀察[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2011,18(20):37-39.

[5]陳雙如,呂華麗.血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用中失功的原因分析及護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)信息,2014(9):248-248.

[6]唐麗花.集束化管理策略預(yù)防血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的效果[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2014(15):1763-1764.

[7]米緒華,唐萬(wàn)欣,付平，等.自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期失功及其影響因素的分析[J].中國(guó)血液凈化,2009,8(7):365-368.

[8]冉峰,劉長(zhǎng)建,黃佃，等.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)用于血液透析的臨床研究[J].中華顯微外科雜志,2007,30(1):67-68.

[9]廖常志,王莉,何強(qiáng)，等.維持性血液透析患者內(nèi)瘺使用壽命及失功原因分析[J].四川醫(yī)學(xué),2010,31(9):1269-1270.

[10]Feng Y，Wu Z，Detels R，et al．HIV STD prevalence among men who have sex with men in chengdu，China and associated risk factors for HIV infection[J]J Acquir Immune Defic Syndr，2010，53（Suppl 1）：S74－S80.

Analysis of the Causes of Dysfunction of Internal Arteriovenous Fistula in Patients with Hemodialysis and the Corresponding Clinical Nursing

HAN Liyan
Daqing Second Hospital,Daqing,Heilongjiang Province,163461,China

Objective To investigate and analyze the reasons that cause the dysfunction of internal arteriovenous fistula in patients with hemodialysis and the corresponding clinical nursing.Methods 80 patients with hemodialysis admitted in our hospital from June 2012 to June 2014 were randomly selected as the subjects and divided into the control group and the observation group in accordance with the digital method with 40 patients in each.The control group were given the conventional nursing,and the observation group were given the targeted nursing mode based on the investigated true status of the patients.And the dysfunction or loss of internal arteriovenous fistula was compared between the two groups.Results The dysfunction or loss of internal arteriovenous fistula in patients with hemodialysis is caused by many reasons,such as hypotension,use of internal arteriovenous fistula too early, improper puncture,inappropriate care,poor self-protection awareness and so on.In the control group,9 cases(22.5%)had hypotension, 1 case(2.50%)used internal arteriovenous fistula too early,8 cases(20.0%)were punctured improperly,1 case(2.50%)was cared inappropriately,3 cases（7.50%)had poor self-protection awareness;in the observation group,3 cases（7.50%)had hypotension,0 case(0.00%)used internal arteriovenous fistula too early,2 cases(5.0%)were punctured improperly,0 case(0.00%)was cared inappropriately,0 case(0.00%)had poor self-protection awareness.The probability of dysfunction or loss of internal arteriovenous fistula of the observation group was obviously lower than that of the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05). Conclusion For patients with hemodialysis,nursing staff should preset the targeted nursing as far as possible so as to improve the treatment effect,ensure the safety and enhance the quality of life of the patients.

Internal arteriovenous fistula;Hemodialysis;Clinical nursing;Cause analysis

R473.5

A

1674-0742（2014）12（b）－0173-03

2014-10-28）（

2014-09-10）

韓立燕（1977-），女,黑龍江大慶人,本科,中級(jí)，主管護(hù)師，研究方向:血液透析。