2型糖尿病合并急性冠狀動脈綜合征患者早期血糖波動觀察

李玉芝 王艷 李素霞 魏紅霞

.臨床研究.

2型糖尿病合并急性冠狀動脈綜合征患者早期血糖波動觀察

李玉芝 王艷 李素霞 魏紅霞

目的 探討2型糖尿病(T2DM)合并急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者早期血糖波動情況及意義。方法 采用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)對60例T2DM合并ACS患者(觀察組)，45例T2DM不伴ACS患者(對照組)進(jìn)行3 d血糖檢測，全球急性冠狀動脈事件(GRACE)評分評價ACS患者危險度。比較兩組血糖波動參數(shù)差異，并與不同GRACE評分組進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果 (1)觀察組餐后血糖波動幅度(PPGE)、日內(nèi)平均血糖波動幅度(MAGE)、日內(nèi)血糖平均絕對差(MODD)均明顯高于對照組［(3.53±1.43)mmol/L比(2.35±0.95)mmol/L；(3.46±1.23)mmol/L比(2.97±0.94)mmol/L；(2.54 ±0.92)mmol/L比(2.01±0.64)mmol/L，均為P＜0.05］；(2)GRACE評分為低危組、中危組和高危組ACS患者的PPGE、MAGE和MODD值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＜0.05)；PPGE、MAGE、MODD和24 h平均血糖值與GRACE評分值呈正相關(guān)(r=0.604，0.504，0.492和0.581，均為P＜0.05)，多元線性回歸分析顯示MAGE是獨立于射血分?jǐn)?shù)及年齡的影響GRACE評分的危險因子。結(jié)論 T2DM患者合并ACS時，其早期血糖波動幅度明顯增大，并且MAGE和GRACE評分相關(guān)。

糖尿病，2型； 冠狀動脈疾??； 急性冠狀動脈綜合征； 血糖波動

冠心病是2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)最嚴(yán)重的大血管并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致60%～75%T2DM患者死亡和殘廢的原因［1］。研究表明，血糖波動是獨立于空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白之外影響糖尿病并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展的重要因素［2］。本研究分析T2DM合并急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)患者早期血糖波動情況，以利于臨床合理控制血糖、改善患者預(yù)后。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2011—2012年在我院住院的T2DM合并ACS患者60例(觀察組)及T2DM不伴ACS患者45例(對照組)作為研究對象。觀察組男24例，女36例，年齡42～78歲，平均(58.2±7.6)歲，其中不穩(wěn)定型心絞痛患者30例，急性非ST段抬高型心肌梗死19例，急性ST段抬高型心肌梗死11例。對照組男19例，女26例，年齡39～76歲，平均(57.3±8.4)歲。所有患者均給予糖尿病飲食，常規(guī)降糖藥物治療，即口服降糖藥物和(或)胰島素皮下注射治療。

T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)。ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007年中國《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》、2001年中國《急性心肌梗死診斷和治療指南》，ACS病程均≤1周。排除合并糖尿病急癥(酮癥酸中毒、酮癥、高滲昏迷)、急性感染、嚴(yán)重肝腎功能障礙、手術(shù)、腫瘤及其他應(yīng)激情況的患者。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、空腹血糖、糖化血紅蛋白等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＞0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 記錄一般資料 所有患者入院后均測身高、體質(zhì)量，計算體質(zhì)指數(shù)。采用日立747全自動生化分析儀檢測肝功能、腎功能、血脂、空腹血糖、C反應(yīng)蛋白、糖化血紅蛋白，行胰島素釋放試驗，計算胰島素抵抗指數(shù)。采用美國GE-LOGIQ3彩色多普勒超聲儀測定心臟射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction，EF)。

1.2.2 動態(tài)血糖監(jiān)測 采用美國MiniMed Inc.動態(tài)血糖監(jiān)測儀檢測受試者72 h血糖，每天自動記錄288個血糖值，輸入4次指測血糖校正動態(tài)血糖監(jiān)測結(jié)果，計算餐后血糖波動幅度(postprandial glycemic excursions，PPGE)、日內(nèi)平均血糖波動幅度(mean amplitude of glycemic excursions，MAGE)、日內(nèi)血糖平均絕對差(absolute mean of daily glycemic differences，MODD)、24 h平均血糖(24-hour mean blood glucose，24 h MBG)。

1.2.3 危險度評分 采用全球急性冠狀動脈事件(GRACE)評分評價ACS患者危險度，評分≤108為低危組，109～140為中危組，＞140為高危組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析。計數(shù)資料以率或百分構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。相關(guān)分析采用直線相關(guān)和多元線性回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

與對照組相比，觀察組高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)水平明顯升高，EF水平較低(均為P＜0.05)，見表1。

表1 兩組間一般資料比較

2.2 兩組血糖監(jiān)測參數(shù)比較

觀察組患者PPGE、MAGE、MODD水平高于對照組(均為P＜0.05)；24 h MBG水平略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。觀察組各分層間(低危、中危和高危)PPGE、MAGE、MODD和24 hMBG值有明顯差異，與GRACE評分均呈正相關(guān)(r分別為0.604、0.504、0.492和0.581，均為P＜0.01)，見表3。

表2 兩組血糖監(jiān)測參數(shù)比較(ˉ±s，mmol/L)

表2 兩組血糖監(jiān)測參數(shù)比較(ˉ±s，mmol/L)

組別例數(shù)PPGE MAGE MODD 24 h MBG觀察組60 3.53±1.43 3.46±1.23 2.54±0.92 8.94±2.53對照組45 2.35±0.95 2.97±0.94 2.01±0.64 8.60±3.02 t值3.472 2.624 1.912 1.267 P值0.004 0.034 0.020 0.731

表3 觀察組中GRACE評分為低危組、中危組、高危組患者的血糖監(jiān)測參數(shù)(ˉ±s)

表3 觀察組中GRACE評分為低危組、中危組、高危組患者的血糖監(jiān)測參數(shù)(ˉ±s)

觀察組危險度分層例數(shù)GRACE評分血糖監(jiān)測參數(shù)(mmol/L) PPGE MAGE MODD 24 h MBG低危組14 98.30±7.21 2.53±1.43 2.32±1.36 1.42±1.26 6.47±1.46中危組25 122.41±12.90 3.22±1.23 3.26±1.43 2.12±1.36 8.42±1.34高危組21 148.32±7.62 4.56±1.46 4.45±1.52 3.78±1.46 10.23±2.06 F值5.604 6.861 5.021 9.086 P值0.004 0.000 0.002 0.000

2.3 多元線性回歸分析

以GRACE評分為因變量，年齡、收縮壓、舒張壓、C反應(yīng)蛋白、TC、TG、HOMA-IR、PPGE、MAGE、MODD和24 h MBG為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示年齡、EF值、MAGE是影響GRACE評分的獨立危險因子，見表4。

表4 影響GRACE評分的因素多元線性回歸分析

3 討論

血糖波動可加快糖尿病患者慢性血管病的發(fā)生、發(fā)展，是導(dǎo)致ICU死亡率增加的獨立危險因素［3］。冠心病是糖尿病最嚴(yán)重的大血管病變，是導(dǎo)致患者死亡的重要病因，合理控制血糖、減少血糖波動對于減少糖尿病并發(fā)心血管疾病風(fēng)險有十分重要的臨床意義。

本研究顯示，T2DM合并ACS時存在更為嚴(yán)重的胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)。ACS是嚴(yán)重的全身氧化應(yīng)激過程，常伴有神經(jīng)內(nèi)分泌功能的失衡，炎癥信號通路JMK和IKKβ直接被激活，使IRS-1發(fā)生絲氨酸磷酸化而誘發(fā)和加重胰島素抵抗［4］，表現(xiàn)為糖脂代謝紊亂、炎性因子過度表達(dá)、C反應(yīng)蛋白升高等。

ACS早期糖代謝紊亂臨床較為常見。國內(nèi)劉挺松等［5］以老年糖尿病急性心肌梗死患者為研究對象發(fā)現(xiàn)，血糖波動嚴(yán)重程度與心肌梗死后左心室功能、冠狀動脈病變程度密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，GRACE評分各危險分層組血糖波動幅度值不僅存在明顯差異，且與GRACE評分呈明顯正相關(guān)，線性回歸分析顯示MAGE是獨立于年齡、EF值外對GRACE評分有影響的危險因子。既表明在ACS患者，早期血糖波動與GRACE評分相關(guān)，同時也提示我們在管理糖尿病合并ACS患者時，不僅要關(guān)注空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白的變化，也需關(guān)注血糖波動參數(shù)尤其是MAGE值的變化，在設(shè)置血糖控制目標(biāo)時注意優(yōu)化降糖方案以求平穩(wěn)降糖，改善患者預(yù)后。

［1］Xu ZR，Wang YZ，Liu YJ，et al.The clinical characteristic of the different numbers of metabolic syndrom componentscomplicating chinese type 2 diabetes mellitus and their effects on the vascular lesions［J］.Chin J diabetes，2006，14:250-252. (in Chinese)許樟榮，王玉珍，劉彥君，等.2型糖尿病合并不同數(shù)目代謝綜合征組分患者的臨床表現(xiàn)及對血管病變的影響［J］.中國糖尿病雜志，2006，14:250-252.

［2］Monnier L，Colette C.Glycemic variability:should we and can we prevent it［J］？Diabetes Care，2008，Suppl 2:S150-S154.

［3］Egi M，Bellomo R，Sttachowski E，et al.Blood glucose concentration and outcome of critical illness:the impact of diabetes［J］.Crit Care Med，2008，36:2249-2255.

［4］Soski'c SS，Dobutovi'c BD，Sudar EM，et al.Regulation of inducible nitric oxide synthase and its potential role insulin resistance，diabetes and heart failure［J］.Open Cardiovasc Med J，2011，5:153-163.

［5］Liu TS，Chen YT，Jian SS，et al.Characteristics and clinical significance of blood fluctuations in elderly diabetic patients hospitalized for acute myocardial infarction［J］.Parct Geriatr，2013，5:390-391.(in Chinese)劉挺松，陳一天，江時森，等.血糖波動在老年糖尿病患者急性心肌梗死早期的臨床特點及意義［J］.實用老年醫(yī)學(xué)，2013，5:390-391.

Characteristics and clinical significance of blood glucose fluctuations in type 2 diabetes patients w ith acute coronary syndrome

Li Yuzhi，Wang Yan，Li Suxia，Wei Hongxia.
Department of Cardiology，Henan Science and Technology University Hospital，Luoyang 471023，China

Objective To explore the characteristics and clinical significance of blood glucose fluctuations in type 2 diabetes(T2DM)patients with acute coronary syndrome(ACS).Methods Sixty T2DM patients with ACS(observation group)and 45 T2DM patients(control group)were monitored blood glucose consecutively for 72 hours.The GRACE score was assessed for ACS patients.Glycemic excursion parameters of two groups were compared.Correlation between the glycemic excursion parameter and GRACE score was analyzed.Results (1)The postprandial glycemic excursions［PPGE(3.53±1.43)mmol/L］，mean amplitude of glycemic excursions［MAGE(3.46±1.23)mmol/L］，and absolute mean of daily glycemic differences［MODD(2.54±0.92)mmol/L］in observation group were significantly higher than control group［PPGE(2.35±0.95)mmol/L，MAGE(2.97±0.94)mmol/L，MODD(2.01±0.64) mmol/L，all P＜0.05］.(2)There were significant differences in PPGE，MAGE and MODD of low-risk group，the intermediate risk group，high-risk group of patients with ACS(all P＜0.05).PPGE，MAGE，MODD and 24 hMBG were all positively correlated with GRACE score(r=0.604，0.504，0.492 and 0.581，respectively，all P＜0.05).MAGE was risk factor of GRACE value independent of ejection fraction (EF)and age by multiple linear regression analysis.Conclusions Glycemic excursion range is significantly increased in T2DM patients with ACS，and MAGE is related with GRACE.

Diabetes mellitus，type 2； Coronary artery disease； Acute coronary syndrome；Glycemic excursion

Li Yuzhi，Email:wwlyzwkg@163.com

2013-09-10)

(本文編輯:譚瀟)

10.3969/j.issn.1007-5410.2014.02.009

471023洛陽，河南科技大學(xué)校醫(yī)院心內(nèi)科

李玉芝，電子信箱:wwlyzwkg@163.com