諾和銳治療急性心肌梗死合并應(yīng)激性高血糖的臨床療效

周建偉 車向京 張瑞剛 苑學(xué) 燕子安 張一兵 馮春艷

諾和銳治療急性心肌梗死合并應(yīng)激性高血糖的臨床療效

周建偉 車向京 張瑞剛 苑學(xué) 燕子安 張一兵 馮春艷

目的探討應(yīng)用微量泵靜脈泵入諾和銳短期強(qiáng)化治療急性心肌梗死（AMI）合并應(yīng)激性高血糖的有效性和安全性。方法選擇54例AMI合并應(yīng)激性高血糖者，按數(shù)字隨機(jī)法分為治療組和對(duì)照組。治療組（n＝26）采用微量泵持續(xù)泵入諾和銳強(qiáng)化控制血糖，對(duì)照組（n＝28）給予糖尿病飲食，避免輸入含糖液體治療。比較2組血糖變化及臨床情況，包括胸痛緩解時(shí)間、溶栓再通率、并發(fā)癥及預(yù)后。結(jié)果治療組血糖平穩(wěn)下降，胸痛緩解時(shí)間縮短，溶栓再通率高，心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論AMI合并應(yīng)激性高血糖采用微量泵靜脈泵入諾和銳短期強(qiáng)化治療能提高AMI的治愈率，改善預(yù)后。

急性心肌梗死；諾和銳；強(qiáng)化治療；應(yīng)激性高血糖；微量泵

急性心肌梗死（AMI）時(shí)由于突發(fā)嚴(yán)重的心肌缺血和梗死激發(fā)全身應(yīng)激性反應(yīng)，會(huì)導(dǎo)致一過(guò)性血糖升高或持續(xù)數(shù)天（應(yīng)激性高血糖），其發(fā)生率約為48.8%，高血糖可加重缺血心肌細(xì)胞壞死、擴(kuò)大梗死灶及增加死亡率，其作為AMI預(yù)后不良的預(yù)警指示日益受到關(guān)注［1］，積極降低血糖可改善預(yù)后。近年來(lái)大量試驗(yàn)研究表明，胰島素強(qiáng)化治療能有效減少高血糖所致的并發(fā)癥，促進(jìn)AMI的恢復(fù)，改善其預(yù)后。隨著動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（CGMS）的運(yùn)用，更符合生理分泌要求的超短效和長(zhǎng)效胰島素類似物應(yīng)用于臨床［2］。而使用更接近生理性胰島素分泌的短效胰島素類似物（諾和銳）強(qiáng)化治療危重癥高血糖，其有效性和安全性可能優(yōu)于人胰島素［3］。我院通過(guò)觀察54例AMI合并應(yīng)激性高血糖住院患者應(yīng)用微量泵靜脈泵入諾和銳短期強(qiáng)化治療的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2013年11月收治住院的非糖尿病合并ST段抬高型AMI患者54例，其中男37例，女17例，年齡45～69歲，平均（56.7± 6.8）歲；其中前壁心肌梗死20例，廣泛前壁心肌梗死18例，下壁及正后壁心肌梗死16例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：治療組（n＝26）采用微量泵持續(xù)泵入諾和銳強(qiáng)化控制血糖，對(duì)照組（n＝28）給予糖尿病飲食，避免輸入含糖液體控制血糖。2組間年齡、性別、吸煙史、血壓、血脂、體質(zhì)量指數(shù)及隨機(jī)血糖等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組入院時(shí)一般資料比較

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)：AMI發(fā)生后30 min至12 h入院，2次隨機(jī)血糖＞11 mmol／L，發(fā)病前已排除糖尿病史且平素?zé)o糖尿病癥狀，入院后1周復(fù)查口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）正常。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性心衰史及嚴(yán)重肝腎功能不全史。（2）嚴(yán)重肺部基礎(chǔ)疾患。（3）血液病、感染、外傷、腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、庫(kù)欣綜合征等嚴(yán)重疾患。（4）近期應(yīng)用類固醇藥物。

1.1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）ST段抬高型AMI：根據(jù)世界衛(wèi)生組織AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：①胸痛持續(xù)時(shí)間≥30 min；②12導(dǎo)聯(lián)心電圖中至少≥2個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2 mV或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV；③肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）和（或）心肌酶譜升高。（2）應(yīng)激性高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)體受到強(qiáng)烈刺激時(shí)，2次隨機(jī)血糖≥

11.1 mmol／L和（或）空腹血糖≥7.0 mmol／L（隔夜空腹＞8 h晨起7：00～8：00點(diǎn)測(cè)靜脈血漿血糖水平），糖化血紅蛋白＜6.5%。

1.2 治療方法 所有患者均進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室，給予積極的內(nèi)科治療：吸氧、心電監(jiān)護(hù)、臥床休息、鎮(zhèn)痛、保持大便通暢、抗凝、抗血小板聚集、抗心血管重構(gòu)、調(diào)脂以及糾正心律失常、抗心衰、抗休克等綜合治療。并同時(shí)均給予“生理鹽水100 ml＋尿激酶150萬(wàn)U”靜脈溶栓治療，30 min靜滴完畢。

1.2.1 對(duì)照組：給予糖尿病飲食，避免輸入含糖液體，隨機(jī)血糖＜13 mmol／L時(shí)，暫不用胰島素治療。隨機(jī)血糖＞13 mmol／L時(shí)，微量泵靜脈持續(xù)泵入諾和銳控制血糖。（血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：空腹8.0～10 mmol／L，非空腹8.0～13 mmol／L）

1.2.2 治療組：給予糖尿病飲食，避免輸入含糖液體，微量泵靜脈持續(xù)泵入諾和銳，一般劑量從0.1 U／（kg·h）開(kāi)始，逐漸降低血糖水平，若1～2 h仍不降低可適當(dāng)提高諾和銳的用量至0.15～0.2 U／（kg·h），根據(jù)隨機(jī)血糖調(diào)整諾和銳用量。血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：餐前4.4～6.1mmol／L，非空腹4.4～8.0mmol／L（參照2004年中國(guó)糖尿病防治指南），血糖強(qiáng)化控制治療時(shí)間為7 d。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) （1）血糖＞6mmol／L時(shí)，每1～2 h測(cè)隨機(jī)血糖1次；（2）血糖降至＜6 mmol／L時(shí)，3～4 h測(cè)隨機(jī)血糖1次，直至正常范圍。（3）密切觀察生命體征、胸痛、ST?T變化、溶栓再通率、心律失常及心衰情況等。

1.4 判斷溶栓再通標(biāo)準(zhǔn) 2 h內(nèi)胸痛明顯緩解；2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；2 h內(nèi)抬高的ST段回落＞50%；肌酸激酶峰值在14 h內(nèi)提前出現(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)輸入Excel表建庫(kù)，采用SPSS 14.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全部患者胰島素治療期間未發(fā)生低血糖反應(yīng)，出院1周復(fù)查OGTT均正常，糖化血紅蛋白正常。

2.2 2組治療后血糖控制情況比較 治療組空腹血糖明顯下降（P＜0.05），3餐后2 h血糖控制明顯，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表2）。

2.3 2組臨床情況比較 治療組與對(duì)照組比較，胸痛緩解更快，溶栓再通率更高，心律失常（指頻發(fā)房早、頻發(fā)室早、加速性室性自主心律、短陣室速、高度房室傳導(dǎo)阻滯）及心力衰竭等并發(fā)癥情況發(fā)生率更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表3）。

表2 2組血糖控制情況比較（s，mmol／L）

表2 2組血糖控制情況比較（s，mmol／L）

注：與對(duì)照組比較，?P＜0.05

組別空腹血糖早餐后2 h午餐前午餐后2 h晚餐前晚餐后2 h睡前治療組（n＝26）4.9±0.4?6.8±1.3?4.7±0.2 6.6±1.5?4.8±0.2 6.7±1.4?4.9±0.3對(duì)照組（n＝28）9.8±0.8 11±1.5 9.7±0.6 12±0.7 9.6±0.5 10.2±0.65 9.8±1.0

表3 2組臨床情況比較

3 討論

近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)激性高血糖的出現(xiàn)是AMI預(yù)后不良的一個(gè)危險(xiǎn)因素，對(duì)于預(yù)測(cè)心血管疾病的發(fā)生有重要的價(jià)值［4?5］。高血糖可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和進(jìn)展，且與心肌梗死的預(yù)后密切相關(guān)［6］。非糖尿病AMI出現(xiàn)應(yīng)激性血糖升高臨床較常見(jiàn)，入院即刻應(yīng)激性高血糖是AMI預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［7］。Suleiman等［8］的試驗(yàn)中提出空腹血糖對(duì)于心肌梗死的短期預(yù)后價(jià)值要優(yōu)于入院時(shí)的隨機(jī)血糖。Suleiman等［9］報(bào)道入院24 h內(nèi)空腹血糖是非糖尿病AMI 30 d死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。血糖增高的程度對(duì)AMI的治療、轉(zhuǎn)歸都有一定的影響［10］。

AMI早期應(yīng)激性高血糖是機(jī)體的一種自我保護(hù)性應(yīng)激反應(yīng)，適度時(shí)是機(jī)體的一種防御機(jī)制（可改善梗死周圍缺血組織的能量供應(yīng)），過(guò)度時(shí)可能加重缺血心肌組織的細(xì)胞壞死，擴(kuò)大梗死灶的范圍，增加病死率。其機(jī)制可能為［11］：（1）高血糖使胰島素分泌相對(duì)不足，脂肪分解加速，游離脂肪酸增多，損傷細(xì)胞膜并使心肌耗氧量增高，降低心肌收縮力，致泵衰竭。（2）高血糖直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞及功能，使血管內(nèi)皮細(xì)胞DNA損傷，延緩細(xì)胞修復(fù)，促進(jìn)細(xì)胞死亡，同時(shí)促進(jìn)血小板激活，使血小板黏附、聚集能力增強(qiáng)，使血栓形成傾向增加。（3）高血糖加劇炎癥反應(yīng)，而炎癥反應(yīng)是一種強(qiáng)有力的致血栓形成刺激因素，能加速促凝因子的釋放和抑制自然抗凝物質(zhì)，體內(nèi)抗凝血作用減弱，影響心肌缺血的改善。（4）高血糖可產(chǎn)生滲透性利尿，導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，加重心臟負(fù)荷，引起左室收縮功能降低。（5）高血糖使體內(nèi)兒茶酚胺物質(zhì)增多，使心率加快，心肌收縮力增強(qiáng)，心肌耗氧顯著增加，加重心肌缺血缺氧，梗死面積擴(kuò)大，同時(shí)外周血管收縮、微循環(huán)灌注減少，降低心肌收縮力，并可致心室顫動(dòng)的閾值降低，增加心源性死亡的風(fēng)險(xiǎn)。（6）高血糖加重左室重構(gòu)，使嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、病死率增加。因此，應(yīng)用胰島素強(qiáng)化治療應(yīng)激性高血糖，對(duì)改善心肌缺血情況，減少并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要。

速效諾和銳是由門(mén)冬氨酸替代人胰島素B28的脯氨酸形成的胰島素類似物，分子間的聚合力低，能迅速解離成單體，吸收快，起效快，有效發(fā)揮降糖作用，且不易引起低血糖。而靜脈微量泵泵入胰島素能按血糖水平隨時(shí)調(diào)節(jié)胰島素用量，模擬了人體胰島素的分泌［12］，使血糖快速達(dá)標(biāo)，平穩(wěn)下降，避免低血糖的發(fā)生。

研究結(jié)果顯示，應(yīng)用靜脈微泵持續(xù)泵入諾和銳，短期強(qiáng)化治療AMI合并應(yīng)激性高血糖，使血糖平穩(wěn)下降至4.4～6.1 mmol／L，接近正常水平，AMI患者胸痛緩解時(shí)間縮短、溶栓再通率高、發(fā)生心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥較對(duì)照組低。因此，在AMI發(fā)生后即刻開(kāi)始應(yīng)用靜脈微泵持續(xù)泵入諾和銳控制過(guò)高的血糖，對(duì)改善高血糖對(duì)機(jī)體的繼發(fā)性損害，改善心肌代謝，減少并發(fā)癥和死亡率，改善AMI預(yù)后具有重要臨床意義。

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Effect of NovoRapid on stress?induced hyperglycaem ia patients w ith acutem yocardial infarction

ZHOU Jian?wei，CHE Xiang?jing，ZHANG Rui?gang，YUAN Xue，YAN Zi?an，F(xiàn)ENG Chun?yan．Department of Cardiology，Changli County People's Hostpital，Qinhuangdao 066600，China；ZHANG Yi?bing．School of Basic Medicine，Hebei United University，Tangshan 063009，China

ObjectiveTo verify the effectiveness and safety of insulin aspart intensive therapy by the aid ofmicro?infusion pump in acutemyocardial infarction（AMI）patients accompanied with stress?induced hyperglycemia in a short term.MethodsFifty?four patients of AMIaccompanied with stress?induced hyperglycemia were choosen and divided into two groups random ly.Patients in treatmentgroup（n＝26）were treated with insulin aspart intensive therapy by the aid ofmicro?infusion pump，and control group（n＝28）was given special diabetics dietswithout the injection of sacchariferous liquid.The changes of blood glucose and clinicalmanifestation including chest pain relief time，recanalization rate，complications and prognosiswere observed and analyzed.ResultsCompared with control group，the blood glucose was declined steadily，the chest pain relief timewas shortened，the recanalization ratewas higher，and the incidence of arrhythmia，heart failure as well as other complicationswas lower in treatmentgroup（P＜0.05）ConclutionsNovoRapid intensive therapy by the aid ofmicro?infusion pump can enhance cure rate and improve prognosis in AMI patients accompanied with stress?inducde hy?perglycemia in a short term.

acutemyocardial infarction；novoRapid；intensive therapy；stress?induced hyperglycemia；micro?in?fusion pump

R 542.22

A

10.3969／j.issn.1003?9198.2014.09.018

2014?01?08）

066600河北省秦皇島市，昌黎縣人民醫(yī)院心內(nèi)科（周建偉，車向京，，張瑞剛，苑學(xué)，燕子安，馮春艷）；063009河北省唐山市，河北聯(lián)合大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院（張一兵）