老年肥胖癥的中醫(yī)藥治療

劉克冕 張會峰 劉超

老年肥胖癥的中醫(yī)藥治療

劉克冕 張會峰 劉超

劉克冕 副主任中醫(yī)師

老年肥胖通常指＞60歲的老年人存在的單純性肥胖。《內(nèi)經(jīng)》將其分為“膏人”、“脂人”、“肉人”3種類型?！案嗳恕敝饕父剐头逝?，多與不良的生活方式有關(guān)，強化生活方式管理及藥物治療療效較好；“脂人”指全身均勻性肥胖，多與先天遺傳有關(guān)，強化生活方式管理及藥物治療療效甚微；“肉人”指肌肉發(fā)達，脂肪較少的肥胖［1］，這類人群體格健碩，往往不需特別治療。

老年肥胖的發(fā)病主要與飲食、勞逸、體質(zhì)、遺傳、年齡、性別、工作性質(zhì)、精神情志及地域等因素有關(guān)，其發(fā)病機制在于年老體弱，臟腑功能失調(diào)，尤其是脾胃運化無力致脂濁痰濕蓄積。中醫(yī)藥治療老年肥胖的關(guān)鍵是減輕多余的體質(zhì)量，主要是減少多余的脂肪。近十年來，老年肥胖的中醫(yī)藥治療取得了一定的進展，現(xiàn)綜述如下。

1 藥物治療

1.1 單味藥治療 現(xiàn)代藥學(xué)研究已證實，半夏、陳皮、茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)、決明子、番瀉葉、生大黃、荷葉、澤瀉、虎杖、茵陳、薏苡仁、丹參、生山楂、何首烏、紅曲等藥物減肥效果突出［2－3］。根據(jù)老年患者的脾胃虛弱、痰濕內(nèi)蘊、膏濁積滯等不同證候特點，直接選用上述某一種藥物治療，緩緩圖之，屢見功效。

1.2 中藥單體成分治療 現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，黃連素、葛根素、淫羊藿苷、左旋羥基檸檬酸（藤黃果）、左旋肉堿酒石酸鹽、積雪草總苷、藍莓（花青素）、螺旋藻和荷葉提取物、羅望子果皮提取物原矢車菊素三聚物、柑橘提取物（黃酮類化合物）、兒茶素、柔毛水楊梅植物提取物、梧桐科植物胖大海提取物、元寶楓葉提取物、芒果苷鈣鹽、金合歡樹皮多酚提取物、大蹼鈴蟾鈴蟾肽、稀土元素鹽等均有一定的減肥作用［4］。

1.3 復(fù)方中藥治療

1.3.1 辨證論治：目前比較被認可的分類方法是將肥胖分為胃熱濕阻型、脾腎兩虛型、肝郁氣滯型、陰虛內(nèi)熱型和脾虛濕阻型5個證型［5］?；诖耍委煼逝职Y原則包括：（1）化濕：用于脾虛濕聚之證，代表方為二術(shù)四苓湯、澤瀉湯、防己黃芪湯。（2）祛痰：用于痰濁內(nèi)停證，輕者用二陳湯、平陳湯、三子養(yǎng)親湯，重者用控涎湯。（3）利水：微利用五皮飲，導(dǎo)水用茯苓湯、小分清飲，逐水用舟車丸、十棗湯。（4）通腑：用小承氣湯、調(diào)胃承氣湯或單味大黃長期服用。（5）消導(dǎo)：用三消飲、保和丸。（6）疏肝利膽：用溫膽湯、疏肝飲、消脹散。（7）健脾：用五味異功散、枳術(shù)丸、五苓散、參苓白術(shù)散。（8）溫陽：用濟生腎氣丸、甘草附子湯、苓桂術(shù)甘湯。趙進軍等［6］對肥胖癥的辨證亦有獨特的認識，他指出：（1）用澤瀉湯、防己黃芪湯為代表的化濕法治療脾虛濕聚之證。（2）用二陳湯、三子養(yǎng)親湯、控涎湯為代表的祛痰法治療痰濁內(nèi)停證。（3）用五皮飲、茯苓湯、小分清飲、舟車丸、十棗湯為代表的利水法治療水濕內(nèi)停證。（4）用小承氣湯、調(diào)胃承氣湯或單味大黃長期服用的通腹之法治療腑實證。（5）用三消飲、保和丸為代表的消導(dǎo)法治療食積內(nèi)停證。（6）用溫膽湯、疏肝飲、消脹散為代表的疏肝利膽法治療肝郁膽阻證。（7）用五味異功散、枳術(shù)丸、參苓白術(shù)散為主的健脾法治療脾虛不運證。（8）用濟生腎氣丸、甘草附子湯、苓桂術(shù)甘湯為主的溫陽法治療脾腎陽虛證。廖威等［7］采用健脾和胃、利濕化痰的方法，應(yīng)用參苓白術(shù)散、五苓散、澤瀉湯治療單純性肥胖，效果明顯，故認為單純性肥胖應(yīng)從脾論治。

1.3.2 專病專方治療：秦培潔等［8］以消膏降濁方為基礎(chǔ)方（黃連、山楂、太子參、半夏、瓜蔞、雞血藤等）辨證加減治療確診的86例肥胖癥患者，12周后觀察患者體質(zhì)量、臨床癥狀、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腰圍、臀圍、腰臀比（WHR）及血脂的變化情況，總有效率為73.26%，且治療后臨床癥狀積分、BMI、腰圍、臀圍、WHR、總膽固醇（TC）及三酰甘油（TG）等均較治療前顯著降低。文秀英等［9］采用中藥湯劑決明方（決明子、姜黃、萊菔子、菟絲子等）治療單純性肥胖癥31例，治療前后分別觀察體質(zhì)量、BMI、WHR、TG、TC、高密度脂蛋白膽固醇（HDL?C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL?C）、脂聯(lián)素、游離脂肪酸（FFA）以及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST），近期療效滿意。但上述專方治療肥胖的長期效果尚不得而知。

1.3.3 中成藥治療：隨著治療方法的多樣化，減肥輕身湯、三花減肥茶、海藻輕身湯、輕身降脂樂沖劑、體可輕、減肥輕身樂、輕身一號、天雁減肥茶、減肥降脂膠囊、消胖靈、輕身飲、健脾減肥散、健脾益腎散、消補減肥片、清消飲、清通飲、降脂減肥健美飲等中成藥紛紛上市，其有效性和安全性大多得到科學(xué)的驗證，只是缺乏隨機、對照、多中心的大型臨床研究，不能從現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的角度，闡明中成藥在治療肥胖癥中的作用和地位［6］。

2 非藥物治療

2.1 針灸 針灸治療肥胖癥是中醫(yī)的一大特色。暢艷艷等［10］以“薄氏腹針”為主治療單純性肥胖癥療效好，其無痛性治療更容易被患者接受和長期堅持。張君等［11］對“補脾瀉胃”針灸法治療單純性肥胖癥進行了理論探討，認為通過不同的補瀉方法來刺激特定的經(jīng)絡(luò)腧穴，以平衡陰陽、調(diào)理臟腑、運行氣血、疏通經(jīng)絡(luò)，可以達到減肥、降脂的目的。東文霞等［12］將針灸的子午流注開穴理論與低頻電脈沖刺激相結(jié)合治療單純性肥胖，方法簡便，且療效持久。楊金山［13］采用電針治療實證肥胖50例，選曲池、足三里、天樞、中脘為主穴。胃中蘊熱者加內(nèi)庭、上巨虛，腸燥便秘者加腹結(jié)、支溝，肝陽上亢者加太沖、三陰交，濕困脾胃者加豐隆、陰陵泉，總有效率為94.0%。羅仁瀚等［14］采用雷火灸治療單純性肥胖癥30例，治療組采用趙氏雷火灸加飲食控制，對照組采用單純飲食控制，7 d為1療程，觀察3療程。結(jié)果治療組總有效率為96.67%，對照組總有效率為83.33%，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 推拿點穴 推拿是以中醫(yī)的臟腑、經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論基礎(chǔ)，用手法作用于人體體表的特定部位以調(diào)節(jié)機體生理、病理狀況，達到理療目的的方法。這種療法可通過按摩加速脂肪組織的“液化”以及促進腸蠕動與腹肌收縮，使一些脂肪轉(zhuǎn)化為熱量而消耗。姜美香等［15］在肥胖基礎(chǔ)治療的同時，對虛實夾雜型及虛證采用擦八移、擦腎俞、擦命門至熱、捏脊、摩腹、抖腹以消脂等，對實證采取摩腹法，順時針摩腹以通腑導(dǎo)滯，推下七節(jié)骨300～500次，擦脅肋，指振中院，振腹以排脂等推拿手法，總有效率分別為100%和90%。李慧梅等［16］采用推拿點穴法治療脾虛濕阻型單純性肥胖，治療組33例采取推拿配合平衡飲食與運動的方案，對照組34例采取平衡飲食與運動相結(jié)合的方案，結(jié)果2組治療后體質(zhì)量、腰圍、臀圍、體脂百分率、BMI與治療前比較，均有顯著性差異，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.3 火罐 李健等［17］采用火罐治療單純性肥胖37例，腹部取穴：中脘、關(guān)元、天樞、水道、外陵、大橫、水分。用閃火法對上述穴位反復(fù)閃罐至皮膚潮紅。腰背部采用走罐法，沿脊柱兩側(cè)膀胱經(jīng)推動至皮膚潮紅。結(jié)果臨床痊愈6例，顯效8例，有效17例，總有效率為83.78%。

2.4 耳穴 耳穴治療肥胖癥的選穴特點主要有辨病取穴、辨證取穴和隨癥取穴。治療方法有單純耳穴貼壓法、體針配合耳穴（針刺、貼壓）法、電針配合耳穴貼壓法等6種方法。常用穴位有內(nèi)分泌、胃、脾、神門、饑點、三焦、大腸、皮質(zhì)下、腎、口、交感、肝、小腸和直腸。存在的問題主要有總體研究層次較低，治療方法過于單一等［18］。李清梅［19］應(yīng)用飲食指導(dǎo)、運動和耳穴貼壓減肥法，觀察耳穴貼壓聯(lián)合教育干預(yù)等綜合措施治療肥胖的效果。結(jié)果顯示，耳穴貼壓聯(lián)合教育干預(yù)能有效治療單純性肥胖癥。華云輝［20］采用透刺閃罐與耳穴治療單純性肥胖，發(fā)現(xiàn)此療法對所有患者均體現(xiàn)了不同程度的減肥效應(yīng)。

2.5 埋線 穴位埋線療法是針灸療法的延伸和發(fā)展，是將羊腸線（一種異體蛋白）植入人體穴位內(nèi)，長期刺激穴位從而產(chǎn)生療效，是具有綜合效應(yīng)的穴位刺激療法，有健脾益氣、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽氣血等功效。只需半月治療1次，施術(shù)時間短，無需用麻醉藥。羊腸線在體內(nèi)軟化、分解、液化吸收，對穴位產(chǎn)生的生理及生物學(xué)刺激可長達20 d或更長，從而彌補了針刺時間短、療效難鞏固、易復(fù)發(fā)等缺點［21］。張忠成等［22］取主穴天樞、中脘、關(guān)元、上巨虛，脾虛濕盛者加脾俞、豐隆，肝郁氣滯者加肝俞，胃腸實熱者加天樞，陰虛火旺者加復(fù)溜，脾腎陽虛者加腎俞、脾俞。每2周1次，每3次為1療程。2個療程后總有效率為93.3%。

2.6 運動治療 中醫(yī)傳統(tǒng)保健運動“五禽戲”、“六字訣”、“八段錦”、“氣功”、“太極拳”等一直受到人們的推崇，肥胖患者如能堅持鍛練，動靜結(jié)合，使得氣血調(diào)暢，疾病自除［23］。這些運動強度適中，動作和緩，適合各種肥胖人群，特別適合體質(zhì)虛弱、老年肥胖者。

2.7 限食療法 Waters等［24］對老年肥胖患者的減重問題進行了系統(tǒng)綜述，主要討論了肥胖老齡患者能否通過限食達到減重的目的，限食減重是否安全，減重的成效能否得以維持。陳國芳等［25］提出，對于肥胖的老年患者，在權(quán)衡利弊、評估風(fēng)險后可在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行限食治療，其初步臨床研究取得了良好的效果。Wang等［26］研究發(fā)現(xiàn)，男性患者限食后體質(zhì)量下降的幅度顯著大于女性，除了脂肪含量和空腹血糖水平，男性患者BMI、空腹胰島素、胰島素抵抗指數(shù)、HDL?C、TG等指標(biāo)的改善均優(yōu)于女性。

綜上所述，中醫(yī)學(xué)治療老年肥胖已經(jīng)形成了自身獨特的理論體系，臨床療效顯著，不良反應(yīng)較小。但目前還存在一些問題：（1）中醫(yī)辯證分型及療效評價缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。（2）臨床研究缺乏大樣本病例資料，可重復(fù)性差。（3）療程漫長，患者難以堅持治療。（4）實驗研究尚處于指標(biāo)測定、機制推測探討階段，對于藥物作用的靶點效應(yīng)、現(xiàn)代藥理機制缺乏明確的研究闡述。這些均有待進一步探索和提高。

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A

10.3969／j.issn.1003?9198.2014.11.004

2014?09?07）

210028江蘇省南京市，中國中醫(yī)科學(xué)院江蘇分院，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病院區(qū)

劉超，Email：liuchao＠jsatcm.com