B 超引導下水壓灌腸治療小兒腸套疊的研究

張鵬舉，王麗亞，張 哲

(1.河北省兒童醫(yī)院 普外科，河北 石家莊050030;2.武警8645 部隊，河北 正定050800)

小兒腸套疊屬于小兒外科常見的急腹癥之一，一旦診斷及治療不當容易造成腸壞死、腸穿孔及小兒腹膜炎等嚴重的并發(fā)癥，會嚴重危及患兒的生命安全，臨床上X 線的表現(xiàn)不典型，容易被漏診［1］。以往采用X 線下進行空氣灌腸復(fù)位治療，但具有一定局限性，河北省兒童醫(yī)院采用超聲監(jiān)視下進行水壓灌腸治療小兒腸套疊，取得了較好的臨床治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月—2013年6月在河北省兒童醫(yī)院治療的小兒腸套疊患兒128 例，將患者隨機分成觀察組和對照組，每組各64 例，其中觀察組男性患兒42 例，女性患兒22 例，年齡2 ～11月，平均年齡(5.89 ±1.12)月，發(fā)病時間1 ～28h，平均發(fā)病時間為(16.76 ±4.62)h;對照組男性患兒40 例，女性患兒24 例，年齡3 ～10月，平均年齡(6.03 ±1.34)月，發(fā)病時間2 ～26 h，平均發(fā)病時間為(16. 11 ±4.54)h。兩組患兒年齡、性別、發(fā)病時間等一般資料組間比較，差異無顯著性意義(P ＞0.05)。

1.2 診斷標準

所有患兒臨床癥狀表現(xiàn)為哭鬧、嘔吐及血便，部分可以觸及腹部的包塊，且患兒血便的癥狀一般可出現(xiàn)較早，經(jīng)X 線檢查可見小腸梗阻的征象。

1.3 治療方法

對照組:采用X 線下空氣灌腸復(fù)位治療。具體操作步驟如下:在空氣灌腸前，常規(guī)給患兒注射苯巴比妥5 ～8 mg/kg，待患兒安靜后，常規(guī)行腹部X 線透視，以便了解腸梗阻的程度及有無腸穿孔等，經(jīng)肛門插入Foley 氏尿管，氣囊充氣20 mL 左右，連接JS-628E 型電腦遙控灌腸整復(fù)儀，在X 線透視監(jiān)視下，先用低壓(7 ～8 kPa)緩慢充氣，如腸腔內(nèi)出現(xiàn)典型的杯口樣改變或者軟組織團塊影，確診為腸套疊。后應(yīng)用脈沖方式逐步升高壓力并觀察腫塊陰影的變化，根據(jù)患兒年齡大小，最大壓力不超過13 ～14 kPa。當套入部逐漸退縮到回盲部，直至消失，小腸進氣呈沸騰狀，患兒哭鬧停止，平靜入睡或精神明顯好轉(zhuǎn)則提示整復(fù)成功。

觀察組:在B 超引導下進行水壓灌腸治療。具體操作方法如下:使用日本生產(chǎn)的阿洛卡- ssd -630 型號B 超診斷儀器，探頭的頻率為10 MHz。灌腸治療前常規(guī)給患兒注射苯巴比妥，5 ～8 mg/kg，待患兒安靜后，放置于治療床，臀下墊上一次性的墊單，由一名護士固定好患兒的體位，并用探頭對患兒的腹部進行掃描，同時查看B 超的屏幕。操作過程中患兒要保持呼吸道的暢通，頭偏向一側(cè)，防止出現(xiàn)嘔吐引發(fā)窒息。由另外一名醫(yī)生將潤滑油充分將Foley 管的前端進行潤滑，經(jīng)患兒肛門插入，深度5 ～6 cm，同時向管內(nèi)氣囊注水并回拉進行固定，防止堵塞肛門，然后連接T 型管，一端連上水壓計，在另外一端開始注水，觀察B 超屏幕，將溫鹽水灌入管內(nèi)，注水量100 mL/kg，利用水壓計觀察灌腸的壓力情況，一般將壓力控制在60 ～90 mmHg，壓力超過60 mmHg 后要注意注水的速度，防止壓力過大出現(xiàn)腸穿孔。當B 超監(jiān)視下在治療前見到的“同心圓征”、“靶形征”等典型表現(xiàn)逐漸退回回盲部，逐漸變小當出現(xiàn)“葡萄征”、“蜂窩征”時，壓力要減為50 mmHg，表明復(fù)位成功。復(fù)位成功后緩慢放水并退出Foley管。對于復(fù)位不成功的患兒應(yīng)及時改為手術(shù)治療。

1.4 觀察指標

觀察兩組患兒復(fù)位成功率及不良反應(yīng)腸穿孔發(fā)生的情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 15. 0 軟件分析，計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差(± s)表示，組間比較采用t 檢驗;計數(shù)資料采用百分比表示，數(shù)據(jù)對比采取χ2校驗。P ＜0.05為差異具有顯著性意義，P ＜0.01 為差異具有非常顯著性意義。

2 結(jié) 果

觀察組患兒60 例復(fù)位成功，復(fù)位成功率為93.75%(60/64)，對照組患兒52 例復(fù)位成功，復(fù)位成功率為81.25%(52/64)，兩組復(fù)位成功率比較，差異有顯著性意義(P ＜0.05)。

觀察組患兒有2 例出現(xiàn)腸穿孔，表現(xiàn)為患兒腹脹明顯，B 超可見腹腔大量積液。對照組患兒有1例出現(xiàn)腸穿孔，表現(xiàn)為腹脹明顯，精神反應(yīng)差，X 線可見膈下游離氣體等。兩組腸穿孔患兒均積極手術(shù)治療并痊愈出院。兩組患兒不良反應(yīng)腸穿孔發(fā)生率比較，差異無顯著性意義(P ＞0.05)。

3 討 論

小兒腸套疊一般以回盲部的套疊較為常見，屬于低位性的小腸梗阻，尤以春季發(fā)病率較高，一般認為可能同病毒性的感染有關(guān)。以往在臨床上使用的X 線引導下空氣灌腸復(fù)位方法由于X 線對人體有一定傷害，對小兒生殖器官造成了損傷［2］。既往的研究顯示小兒腸套疊的診斷僅僅依靠臨床與X 線輔助往往不能確診，超聲診斷的符合率可達99.5%［3］。目前臨床上已廣泛使用超聲引導下進行水壓灌腸復(fù)位治療小兒腸套疊，其具備下列優(yōu)點，首先超聲引導具有無創(chuàng)性，患兒易于接受，而且操作較為方便;其次，利用水壓灌腸超聲可以及時的判斷治療的效果，復(fù)位成功后B 超可以顯示明顯的超聲影像特征，注水量的不斷增加，腸腔的壓力不斷增加，“同心圓”征和“靶形”征逐漸地向回盲部退縮并變小，出現(xiàn)類葡萄征或者蜂窩征的影像［4］。但是臨床在使用B 超引導進行水壓灌腸復(fù)位治療要注意適應(yīng)證的選擇，一般發(fā)病時間應(yīng)在48 h 之內(nèi)，且患兒未發(fā)生重度的脫水，沒出現(xiàn)明顯的腹脹及腹膜刺激征。復(fù)位中使用的生理鹽水應(yīng)和體溫的溫度相似，這樣對腸道的刺激較小，避免出現(xiàn)腸痙攣，同時要注意控制好注水的壓力，防止腸穿孔的發(fā)生，當注水的壓力達到60 mmHg 后就要嚴格掌握好注水的速度，防止過快，一旦治療過程中有穿孔的跡象如患兒腹脹明顯、腹腔出現(xiàn)大量液體等情況出現(xiàn)，應(yīng)立即轉(zhuǎn)入手術(shù)治療。本研究顯示，觀察組患兒復(fù)位成功率為93.75%，4 例因水壓灌腸未能復(fù)位或出現(xiàn)腸穿孔征象，及時轉(zhuǎn)入手術(shù)治療:術(shù)中觀察其中2 例為回盲型或回結(jié)型腸套疊，1 例手法復(fù)位治療，1 例1 因套疊小腸壞死腸穿孔，行腸切除腸吻合術(shù);1 例為復(fù)雜性腸套疊(回回結(jié)型)并發(fā)升結(jié)腸穿孔，行結(jié)腸穿孔修補術(shù)+腸套疊手法復(fù)位術(shù);1 例因美克爾憩室引起的繼發(fā)性腸套疊，行美克爾憩室切除術(shù)。對照組患兒復(fù)位成功率為81.25%，12 例因空氣灌腸未能復(fù)位，轉(zhuǎn)入手術(shù)治療:術(shù)中觀察其中8 例為回盲型或回結(jié)型腸套疊，7 例給予手法復(fù)位治療，1 例因回腸穿孔，行腸穿孔修補術(shù)+腸套疊手法復(fù)位術(shù);3 例為復(fù)雜性腸套疊(回回結(jié)型)，2 例給予手法復(fù)位治療，1例套疊較緊，不能手法復(fù)位，行腸切除腸吻合術(shù)，但未見腸穿孔;1 例因美克爾憩室引起的繼發(fā)性腸套疊，行美克爾憩室切除術(shù)。兩組復(fù)位成功率比較，差異有顯著性意義(P ＜0.05)。其中兩組中不能復(fù)位而手術(shù)的病例中，觀察組中回盲型或回結(jié)型常見的腸套疊(2 例)明顯少于對照組(8 例)，而因有消化道本身因素(美克爾憩室、腸壞死、腸穿孔)或者特殊型腸套疊而手術(shù)治療的發(fā)生率差別不大。觀察組患兒有2 例出現(xiàn)腸穿孔，對照組患兒有1 例出現(xiàn)腸穿孔，兩組患兒不良反應(yīng)腸穿孔發(fā)生率比較，差異無顯著性意義(P ＞0.05)。

綜上所述，B 超引導下進行水壓灌腸治療小兒腸套疊，復(fù)位率高，不良反應(yīng)較少，值得在臨床上推廣和使用。

［1］ 金嘩，徐斐燕.小兒腸套疊的超聲診斷價值及誤診分析［J］.中國超聲醫(yī)學雜志，2009，25(2):146 -148.

［2］ 王艷華.彩色多普勒超聲對腸套疊的診斷價值［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2012，18(2):169 -170.

［3］ 丁雪麗，梁曉璐，宋天舒.彩超在小兒腸套疊診斷和治療中的臨床應(yīng)用［J］.中國民康醫(yī)學，2011，23(21):2654 -2655.

［4］ 姚振宏，李祥萍，謝仔堅.B 超監(jiān)視下水壓灌腸復(fù)位嬰幼兒腸套疊216 例臨床分析［J］.中國當代醫(yī)藥，2010，17(20):85.