牙周病與正畸治療關(guān)系的研究進展

梁曉菲，李秋紅

(大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院口腔科，遼寧大連 116011)

牙周病與正畸治療關(guān)系的研究進展

梁曉菲，李秋紅

(大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院口腔科，遼寧大連 116011)

正畸能改善口頜系統(tǒng)，提高咀嚼效能，改善面型，因而受到青少年及成年人的追捧。接受正畸的成人在增多，正畸醫(yī)生面臨的牙周病患者也在增多，正畸的可行性和限制性受到牙周條件的影響。舊有的正畸觀念視牙周病為禁忌證，因為牙周病患者牙周組織炎癥使牙齒在移動的過程中易松動脫落，在正畸結(jié)束后易復(fù)發(fā)。隨著對牙周病學的進一步理解和認識，人們逐漸摸清了牙周病與正畸之間的利弊關(guān)系。正畸技術(shù)和器材的更新，也使牙周病與正畸聯(lián)系得更加緊密。

牙周病;正畸治療

人們接受正畸的主要目的是改善頜面部的美觀和功能，近年來正畸患者逐漸增多，其中成人患者占20%～25%，正畸醫(yī)生常會遇到一些棘手的牙周問題。我們知道正畸治療會引起牙周組織的反應(yīng)，例如:牙周膜的反應(yīng)、牙齦組織的增生或萎縮、牙槽骨和牙根的吸收、齦溝液的變化等［1］。這些牙周組織的反應(yīng)是否是一種長期的、不可逆的損傷，一直是學者們爭論的焦點。如果正畸對牙周組織的影響是一種長期的、不可逆的損傷，那么正畸治療對牙周組織就有弊端，反之亦然。目前，學術(shù)界有這樣一種認識趨勢:對于口腔衛(wèi)生狀況良好的患者，正畸帶來的裨益大于其產(chǎn)生的弊端，牙周病患者在恰當?shù)臅r機內(nèi)可以接受正畸治療。本文從正畸治療中牙周組織的反應(yīng)、正畸治療的利、弊及治療時機四個方面對牙周病與正畸的關(guān)系進行綜述。

1 正畸治療中牙周組織的反應(yīng)

1.1 牙周膜的反應(yīng)

首先，牙周膜的生物力學發(fā)生變化。牙周膜有類似牙釉質(zhì)的機械粘彈性、非線性、各向異性和非均質(zhì)性等力學特性。Schepdael等［2］建立了一種分析模型，用橢圓形拋物線建立單根牙的幾何學形態(tài)，設(shè)置6個數(shù)學參數(shù)，通過計算分析正畸力下牙周膜所受應(yīng)力大小與牙根產(chǎn)生偏心率的關(guān)系。Christina等［3］的動物實驗將負荷力—牙周膜形變關(guān)系轉(zhuǎn)化為應(yīng)力—應(yīng)變曲線。隨著負荷力的增大，應(yīng)力—應(yīng)變曲線呈S形，分成三個階段。起始階段曲線表現(xiàn)為指數(shù)關(guān)系，第二階段為線性關(guān)系，終末階段無規(guī)律。終末階段直到牙周韌帶斷裂時結(jié)束，最大負荷、最大形變均出現(xiàn)在終末階段。應(yīng)力—應(yīng)變曲線的影響因素是負荷力加載的速度，與負荷力加載的方向無關(guān)。見圖1所示。

其次，牙周膜的神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)和代謝也發(fā)生改變，誘導(dǎo)成骨細胞的前體向成骨細胞分化。正畸治療期間產(chǎn)生的疼痛是牙周膜神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)變化的結(jié)果。牙周膜中的C纖維、Aβ纖維及Aδ纖維存在著先增生、變性后恢復(fù)的過程。一般正畸后的第1周增生明顯，3周后恢復(fù)正常。因此，正畸治療的第1周是牙周改建最活躍的時期。

圖1 牙周膜生物力學應(yīng)力-應(yīng)變曲線Fig 1 Stress-strain curve of a sample which was approximated by bilinear material properties

1.2 牙齦的增生與萎縮

牙齦的增生有三點原因:機械力、牙周因素、炎癥［4］。若正畸期間口腔衛(wèi)生差，菌斑堆積會引起炎癥反應(yīng)形成牙齦炎，表現(xiàn)為牙齦增生，假性牙周袋生成，常見于帶固定矯治器患者的下頜前牙區(qū)，嚴重的牙齦增生會導(dǎo)致附著喪失。若正畸矯治器放置位置恰當，沒有粘結(jié)劑溢出，則不易發(fā)生牙齦增生。正畸結(jié)束后拆除裝置，牙齦增生可以恢復(fù)［5］。

Melsen等［6］的回顧性研究發(fā)現(xiàn)牙齦萎縮與4個方面相關(guān):炎癥的存在、牙齦退縮的基線、角化齦寬度及牙齦生物類型。早期存在的牙周炎合并機械性刺激可以造成嚴重的牙齦退縮，因此正畸前一定要控制炎癥。關(guān)于角化齦的寬度，學者們有這樣的共識:正畸前角化齦寬度少于2 mm的患者，在牙齒頰舌側(cè)遷移時有牙齦退縮及骨開裂的風險［7］。臨床上常見前牙唇側(cè)內(nèi)收引起的牙槽突裂和牙齦萎縮［8］。DeRouck將牙齦分成三種生物類型:薄牙齦型、厚牙齦型及兩者之間，檢查的是軟組織厚度而非角化齦寬度。因此，薄牙齦型且角化齦寬度不足2 mm的患者應(yīng)做預(yù)防性組織瓣移植術(shù)［9-10］。

1.3 牙根吸收

牙周病患牙與健康牙在正畸過程中均有牙根吸收，但兩者吸收量無統(tǒng)計學意義。間斷力較持續(xù)力對牙根的吸收作用小，牙根吸收與療程呈正比，與牙齒移動量無關(guān)，牽張側(cè)的牙根吸收有可能較加壓側(cè)的牙根吸收量少［11］。Pizzo等［12］認為，牙根吸收是局限在牙周膜區(qū)域的炎癥過程。Weiland等［13］認為牙根吸收屬于表層的、暫時性的吸收。

1.4 牙槽骨水平的變化

對于牙周健康且菌斑控制良好的患者，正畸不會造成牙槽骨的喪失，牙周病患者正畸結(jié)束后較治療前無明顯的牙槽骨吸收及附著喪失［14］。Arun T等［15］也證實正畸前后牙槽骨高度無明顯改變。

1.5 齦溝液的變化

正畸改變了齦溝液中的微環(huán)境，使細菌總數(shù)增加。這有三方面原因:口腔衛(wèi)生難于保持、粘結(jié)材料的化學刺激及帶環(huán)的機械刺激。王建宇等［16］比較正畸前后齦溝液中堿性磷酸酶的變化，堿性磷酸酶能反映骨組織的活動性變化，在正畸后第1個月、5個月的觀測值明顯升高，反映了牙周組織的破壞與堿性磷酸酶的活動性相關(guān)。Ping等［17］用spearman隊列相關(guān)分析證實了具核梭桿菌的檢出率與牙齦指數(shù)成正相關(guān)，采集169名患者的齦溝液，對具核梭桿菌的Fads基因進行PCR檢驗，發(fā)現(xiàn)具核梭桿菌檢出率由大到小分別為牙周炎組、非正畸齦炎組、正畸齦炎組、牙周健康組，證明正畸本身不會引起牙齦炎癥。也有學者研究了正畸過程中IL-6和IL-8在牙周組織中的表達水平，發(fā)現(xiàn)IL-6和IL-8參與了牙周炎癥的反應(yīng)，表達水平呈一定的規(guī)律性，但不會對牙周組織產(chǎn)生嚴重破壞［18］。

2 正畸治療的利

2.1 通過正畸可以解決的牙周問題

錯頜畸形伴牙周病患者。錯頜畸形是引發(fā)牙周病的危險因素，對菌斑控制良好者，校正牙列擁擠后降低了牙周病的發(fā)生，但排除遺傳性易感染牙周炎患者［19］。

牙周病引起的前牙唇向扇形移位的患者。患牙移位導(dǎo)致咬牙合關(guān)系不良和咬牙合創(chuàng)傷，咬牙合創(chuàng)傷反過來又加重牙周病的病情，形成惡性循環(huán)。正畸治療能消除咬牙合創(chuàng)傷，停止牙槽骨的垂直吸收，重新定位牙齒，改善牙周狀況［20］。

直立傾斜的磨牙。正畸直立因鄰牙缺失而傾斜的磨牙，能夠消除磨牙近中的深牙周袋，消除牙齦炎癥，改善冠根比。但是根分叉暴露的磨牙直立有增加根分叉病變的風險，有效的方法是將其分根，正畸遷移調(diào)整兩根的位置［21］。

2.2 牙周-正畸聯(lián)合治療

牙周正畸聯(lián)合治療不僅發(fā)揮了兩門學科的優(yōu)勢，又能相互補償彼此的不足，打破常規(guī)方法，發(fā)展了新技術(shù)。

正畸牽引在牙周病中的應(yīng)用:傳統(tǒng)正畸常選牙周病患牙拔除，拔除后將鄰牙遷移至該處關(guān)閉間隙，但該處吸收的牙槽骨高度下降，遷移后的鄰牙難以穩(wěn)定。正畸牽引法可解決此問題，此方法是通過牙周膜牽張成骨的技術(shù)來增加局部骨量，改善軟組織結(jié)構(gòu)［22］。同樣，種植前對無保留價值的患牙牽引可增加種植區(qū)的骨量，尤其是對于一壁和二壁骨袋的患牙進行牽引，能獲得較好的組織附著并改善骨缺損情況。我們知道一壁骨袋是引導(dǎo)組織再生術(shù)的禁忌證，寬泛的骨缺損應(yīng)用組織再生術(shù)的預(yù)后是極差的。需要強調(diào)的是該過程需使用持續(xù)的輕力，每月牽引不超過2 mm，頰側(cè)牙根扭轉(zhuǎn)可增加頰側(cè)牙槽骨厚度，牽引的患牙應(yīng)保持一個月以上，總共的治療時間短于牙周植骨術(shù)［23］。

Invisalign無托槽矯治技術(shù):Invisalign專為成人正畸設(shè)計，由計算機成像技術(shù)、模型及類似單牙合正位器的矯治器三部分構(gòu)成。Invisalign矯治器的工作原理:Invisalign矯治器的形狀與牙冠外形存在差異，當其帶入牙齒后，該矯治器由于被強制性地發(fā)生了形狀改變，因此產(chǎn)生了作用力，反向作用力廣泛地分布到牙冠上，推動牙齒的移位。Invisalign矯治器與固定矯治器相比，其應(yīng)力分布變化趨勢、數(shù)值大小與固定矯治器的數(shù)值非常一致，證實了Invisalign的有效性和合理性。如表1所示。同時，Invisalign具有固定矯治器所沒有的優(yōu)點，如美觀舒適性好，精確性高，擴弓速度快等［24］。但是該技術(shù)現(xiàn)處于研究初期，尚有缺陷。其一，對嚴重的反旋、嚴重的深覆蓋等情況需要其他的輔助治療。其二，費用高。其三，Invisalign在口內(nèi)瞬間熱沖擊的環(huán)境下能釋出微量的BPA(2-雙對羥苯基丙烷)，尤其是在堿性高溫條件下釋出的更多［25］。

表1 Invisalign矯治器與固定矯治器應(yīng)力分布數(shù)值大小Tab 1 Stress distribution with Invisalign appliance and fixed appliance

牙槽嵴頂環(huán)切術(shù):單純正畸移動的牙無法改變上皮附著水平和牙槽嵴高度，牙槽嵴頂環(huán)切術(shù)離斷了牙周膜纖維，去除了這些纖維的牽制作用，使牙槽嵴頂不隨牙齒的移動而改變高度［26］。臨床上，在加壓伸長了的牙齒前行環(huán)切術(shù)，隨著正畸負荷力向根方加壓，牙齒向根方移動。由于牙槽嵴高度不變，相對于被壓入的牙齒而言，其周圍牙周支持組織量增加。離斷的纖維在牙齒穩(wěn)定后的4～6個月內(nèi)再生成。傅民魁等［27］的研究報告稱，牙槽嵴頂環(huán)切術(shù)后正畸壓入的牙齒牙槽骨高度相對平均增加1.2 mm。無疑，這種方法能改善牙周支持組織的條件和患牙在口內(nèi)的穩(wěn)定性。牙槽嵴頂環(huán)切術(shù)也可用來防止正畸后的復(fù)發(fā)，尤其是治療前嚴重扭轉(zhuǎn)的牙齒，復(fù)發(fā)在矯治器拆除5個小時后即可發(fā)生［27］。

Pikdeken等［28］總結(jié)到下前牙牽引有80%的齦緣和52%的膜齦聯(lián)合會發(fā)生位移。該結(jié)論同時獲得動物實驗的支持，90%的游離齦和80%的附著齦會隨牙齒牽引而變化，骨緣和釉牙骨質(zhì)界的位置不變［30］。若骨緣改變，牙齒的牽引是無意義的。所以，在正畸開始及每隔2周都需行牙槽嵴頂環(huán)切術(shù)，且保持期至少12個月［31］。

種植體支抗:種植體支抗在近十年里受到重視，臨床應(yīng)用廣泛，可用于前牙內(nèi)收、排列錯位牙［32］、關(guān)閉間隙、調(diào)整中線、根向加壓或冠向牽拉牙齒、調(diào)整反牙合、及開牙合、延長牙弓或牙列［33］。種植體支抗能提供穩(wěn)定的力量，尤其是對早先存在牙周病的患者，此類患者牙周支持力量不足，正畸施力過大會喪失該牙。

牙周手術(shù):膜齦手術(shù)在一些病例中是需要的。比如:在正畸關(guān)閉中切牙牙間隙隨后進行牽引時，會存在復(fù)發(fā)趨勢造成牙間隙的再次形成。手術(shù)切除鄰間軟組織的張力，對于防止復(fù)發(fā)時有效的［34］。具體方法是在牙乳頭的頰舌兩側(cè)作垂直切口將其平分，長度從乳頭尖端到牙槽嵴頂1～2 mm。該技術(shù)沒有破壞性，對牙周組織安全。再比如:薄牙齦型的病例，軟組織寬度應(yīng)在正畸唇側(cè)遷移之前行游離瓣移植，否則有骨開裂的風險［35］。牙周炎常由牙齦炎發(fā)展而來，炎癥控制是必須的，若炎癥通過機械刮治控制，根面平整后牙周膜細胞和牙齦上皮細胞在愈合期存在競爭關(guān)系，生成長結(jié)合上皮，隨后的牙齒遷移可能會失敗，牙齒伴有附著喪失［36］。因此，牙周組織再生性手術(shù)受到推崇，適用于骨垂直吸收達3 mm以上者，包括磨牙根分叉Ⅱ°病變、垂直型三壁骨吸收，手術(shù)后牙齒可以在滿意的骨量下遷移。

2.3 正畸與牙齦美學

不規(guī)則的齦緣:美學觀點認為上頜中切牙齦緣應(yīng)在釉牙骨質(zhì)界冠方1mm處，與尖牙齦緣水平，高于側(cè)切牙1～2mm。若患者在微笑或講話時有齦緣暴露且患者有對美觀的要求時，可接受治療。Kokich［37］認為治療計劃應(yīng)根據(jù)具體情況而定，若兩中切牙牙周探診深度不等，則行牙齦切除術(shù);若牙周探針深度相等，則考慮冠延長或正畸牽引術(shù)，在獲得滿意效果后調(diào)磨切端。必要時尋求修復(fù)治療。

鄰間乳頭的缺失:337例成人正畸的調(diào)查中，治療前中切牙牙乳頭缺失的患者占38%［38］。Martegani等［39］對牙周患者的隨機調(diào)查發(fā)現(xiàn):相鄰牙的牙間距離，鄰接點到牙槽嵴頂?shù)母叨仁怯绊懷篱g乳頭形成的2個因素。牙周病導(dǎo)致牙槽骨嵴吸收后形成的牙乳頭缺失，可用釉質(zhì)成形術(shù)來修復(fù)，鄰接關(guān)系重新確定后，正畸拉攏兩中切牙，牙周軟組織受壓重新形成牙齦乳頭。若沒有足夠的軟組織覆蓋此區(qū)，復(fù)合樹脂修復(fù)也是一種選擇。由牙外形不規(guī)則導(dǎo)致的乳頭缺失，應(yīng)用鄰面去釉技術(shù)來修復(fù)。通常這類患者牙齒呈寬的三角形，相鄰兩牙的邊緣嵴形成了黑三角。相鄰兩牙的牙根過于分散也可引起牙間乳頭的缺失，這種情況下，通過根尖X線片評估牙根的傾斜度。使牙乳頭因牙軸位的調(diào)整而重新獲得。若美學修復(fù)不完善可考慮釉質(zhì)成形術(shù)。

露齦笑:美學標準中，微笑時上唇距齦緣的高度為1～2 mm。一般兒童牙齦露出稍多，隨年齡的增長，上唇松弛，牙齦露出量減少。過多的露齦笑由以下幾個方面引起:上頜骨垂直高度、牙齦緣根向退縮延遲、上頜前牙冠向牽引及解剖因素。上頜垂直高度過高但臨床牙冠大小正常，牙齦健康的兒童可用正畸力抑制上頜骨的垂直增長;而成人需考慮Le FortⅠ類截骨術(shù)［40］。牙齦緣根向退縮延遲的患者，常發(fā)生在兒童和青少年時期，伴有厚的牙齦生物類型且牙齦無炎癥。特點是臨床牙冠短小，頰舌側(cè)牙齦厚度較厚，是膜齦手術(shù)的適應(yīng)證。然而，若不嚴重影響美觀，膜齦手術(shù)應(yīng)推遲到成年以后再評估，因為青少年齦緣的形態(tài)和位置會有遠期改變［41］。正畸牽引上前牙也會造成露齦笑，Angle二類Ⅱ分類患者常見，治療包括正畸加壓上頜切牙，限制露齦笑。對于解剖因素引起的露齦笑，Sarver和Ackerman［42］認為這是上唇人中過短所致，可通過上唇V-Y形成術(shù)修復(fù)，用延長的上唇遮蓋牙齦。

3 正畸治療的弊

固定矯治器的弊端一，口腔衛(wèi)生難保持，菌斑滯留。E.Ghijselings等［43］研究稱正畸后齦溝液中牙齦卟啉單胞菌、具核梭桿菌和螺旋體的數(shù)目增加。這三種微生物是公認的牙周病致病菌，從而佐證了牙齦炎易發(fā)的原因。Ireland等［44］用暗野顯微鏡觀察齦下菌斑中能動桿菌、彎曲桿菌及螺旋體顯著增多，與患牙周病時相似。目前有“特異性菌斑說”和“非特異性菌斑說”，兩者區(qū)別在于細菌的菌種與牙周病類型是否有特殊關(guān)系。無論哪種學說都承認固定矯治器通過菌斑間接引發(fā)了牙周病。弊端二，帶環(huán)對牙齦的機械刺激。帶環(huán)粗糙的邊緣因患者咬合高度過短，過度向下壓迫牙齦，如同不良修復(fù)體的邊緣，破壞生物學寬度，引發(fā)牙齦炎癥或牙齦增生，帶環(huán)拆除后的48 h內(nèi)，牙齦炎癥和增生情況能得到緩解［45］，牙齦炎癥長時間的醫(yī)源性刺激會導(dǎo)致牙周附著喪失［46］。弊端三，部分患者出現(xiàn)齲病、釉質(zhì)脫鈣［47］及釉質(zhì)裂紋［48］。弊端四，固定矯治器本身的細胞毒性［49］。

4 正畸治療的時機與原則

正畸應(yīng)在無炎癥的牙周條件下進行［50］。因此，正畸前患者需要進行全面的牙周檢查，評估罹患牙周病的風險值。若患者口腔衛(wèi)生良好，無牙周炎癥，則正畸安全;若伴有牙周病，則應(yīng)先接受牙周治療，了解潛在的復(fù)發(fā)風險;若正畸過程中有牙周病復(fù)發(fā)跡象，則進行牙周補充治療，必要時停止正畸治療。

接受牙周基礎(chǔ)治療的患者，一般在治療后6個月，待牙周組織恢復(fù)完全后開始正畸［51］。基礎(chǔ)治療包括齦上潔治、齦下刮治、根面平整。傳統(tǒng)的分象限刮治效果與全口同時刮治的效果相似［52］，該階段應(yīng)拔除無價值患牙，對不良修復(fù)體重新充填或拆除做暫時冠。牙周基礎(chǔ)性手術(shù)，比如:牙槽骨修整、牙周袋切除應(yīng)當延遲到正畸治療結(jié)束后進行，因為牙齒的移動可以改變角化齦寬度和牙槽骨的形態(tài)。但是，對于咬合創(chuàng)傷導(dǎo)致的牙周病病理性移位的患牙，建議在牙周系統(tǒng)治療1～2個月后開始正畸治療。牙周再生性手術(shù)，應(yīng)在正畸前10天～4個月內(nèi)完成，為正畸創(chuàng)造良好的牙周條件。牙周膜齦手術(shù)，正畸需在早期愈合階段或膜齦術(shù)后6個月進行。

伴有牙周病的患者牙周條件較差，但這并非是正畸的禁忌證。相反，正畸能改善牙周狀況，防止其進一步惡化。罹患過牙周病的牙齒存在牙槽骨吸收、牙根暴露、牙松動等臨床表現(xiàn)。牙齒的抗力中心因牙槽骨吸收而向根尖方向移位，力矩增加，施力的推擠分量也會加大，牙齒承載力的敏感性增加，耐受性降低，且正畸治療后仍有再次移位的可能。侵襲性牙周炎患者，應(yīng)減輕正畸力，延長正畸時間，需拔牙的病例中，將鄰牙遷移至拔牙區(qū)關(guān)閉間隙的時間可能長達3個月［53］。因此，正畸治療需要遵從正畸裝置最簡化原則;細絲、間斷、輕力原則;正畸后牙周固定原則。見表2。

表2 力的大小與牙周韌帶的關(guān)系Tab 2 Periodontal tissue response to orthodontic force

縱觀牙周與正畸關(guān)系的文獻發(fā)現(xiàn)，大部分文獻只關(guān)注于正畸治療期間的牙周組織情況，對正畸結(jié)束后牙周狀況的長期臨床觀察和研究較少，易造成臨床工作者認識的局限。牙周與正畸醫(yī)生的合作有利于治療方案的制定，尤其是對伴有牙周病的成人患者。牙周病患者接受正畸治療的成功關(guān)鍵在于對易感區(qū)的識別，炎癥損害的控制和口腔衛(wèi)生的保持。通常，牙周與正畸醫(yī)生的合作能拓寬臨床適應(yīng)證的選擇，帶來最佳的愈后和更好的美學效果。

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Relationship between periodontal disease and orthodontic treatment

LIANG Xiao - fei，LI Qiu - hong
(Department of Stomatology，the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian116011，China)

［Abstract］Masticatory function and dental aesthetics can be improved by orthodontic.Thus，orthodontic is popular among youths and adults.Old concept has been excluding patients with periodontal disease from orthodontic treatment because periodontal inflammation can cause the teeth easily fallen off during treatment and disease relapse after therapy.As modern studies renewed the concept of periodontal diseases，the relationship between orthodontic and periodontal disease has been gradually understood.Due to the development of orthodontic technology and instrument，periodontal diseases are no longer contraindications of orthodontics.This review discusses recent research progress on orthodontics in periodontal compromised patients.

［Key words］periodontal disease;orthodontic treatment

R781.4

A

1671-7295(2014)04-0393-07

梁曉菲，李秋紅.牙周病與正畸治療關(guān)系的研究進展［J］.大連醫(yī)科大學學報，2014，36(4):393-399.

10.11724/jdmu.2014.04.21

梁曉菲(1986-)，女，黑龍江牡丹江人，碩士。E-mail:xuezhongfei543@126.com

李秋紅，副教授。E-mail:dlliqiuhong@126.com

2013-10-29;

2014-06-16)