皮層腦電輔助下顯微外科治療以癲癇起病的幕上腫瘤

仇波，歐紹武，胡錦渠，王勇，吳鵬飛，王運杰

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，沈陽110001）

皮層腦電輔助下顯微外科治療以癲癇起病的幕上腫瘤

仇波，歐紹武，胡錦渠，王勇，吳鵬飛，王運杰

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，沈陽110001）

目的回顧分析65例以癲癇起病的幕上腫瘤在皮層腦電（ECoG）輔助下進行顯微外科治療的方法和結果。方法2009年3月至2010年3月，65例以癲癇起病的幕上腫瘤患者（病例組）接受了ECoG輔助的顯微外科癲癇手術，其中15例顳葉腫瘤患者同時行深部電極監(jiān)測，并根據(jù)ECoG結果進行相應處理。對照組72例，僅接受單純病灶切除術。結果病例組中33例患者行單純病灶切除，另外32例行ECoG引導下的剪裁式癲癇手術。病例組和對照組預后達到EngelⅠ級者分別為57例（87.7%）和38例（52.8%）。2組病例中顳葉腫瘤的癲癇預后進行單獨比較，EngelⅠ級者分別為12例（80%）和3例（20%）。結論對于以癲癇起病的幕上腫瘤，單純病灶切除不能保證滿意的術后癲癇控制。術中ECoG監(jiān)測有助于定位致癇灶并評估手術效果，指導切除范圍。對顳葉腫瘤，尤其非優(yōu)勢半球的病變，應行更具侵襲性的手術操作，如顳前葉切除術等，以獲得滿意的預后。

皮層腦電圖；癲癇；顯微外科；腫瘤；致癇灶

超過30%的原發(fā)顱內(nèi)腫瘤可出現(xiàn)癲癇發(fā)作［1～4］。成人首次出現(xiàn)癲癇發(fā)作癥狀，往往提示顱內(nèi)病變的可能。對顱內(nèi)腫瘤，尤其是幕上腫瘤患者，癲癇可能是首發(fā)癥狀甚至唯一癥狀［3～6］。單純腫瘤切除術后能否控制癲癇，目前尚有爭議，因相當數(shù)量的患者術后癲癇發(fā)作并未緩解甚至加重；亦有報道認為“雙重病理”可能是原因之一，因腫瘤病變未必為致癇灶［3，7，8］。腫瘤切除術中應用皮層腦電（electrocorticography，ECoG）技術有助于確定致癇灶并指導切除范圍，改善癲癇預后。本研究回顧分析了65例以癲癇起病的幕上腫瘤在ECoG輔助下行顯微外科治療的方法及結果，旨在對幕上腫瘤的臨床治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2009年3月至2010年3月，共1 674例顱內(nèi)病變患者在中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科接受手術治療；其中203例（12.1%）以癲癇為首發(fā)癥狀。排除非腫瘤（腦血管畸形、膠質(zhì)增生等）、先天性腫瘤（皮樣囊腫等）、腦寄生蟲病和轉(zhuǎn)移癌后，共137例患者納入本研究，臨床資料見表1。其中，117例患者曾規(guī)范應用抗癲癇藥物，98例表現(xiàn)為藥物難治性癲癇?；颊咝g前均接受至少1次長程腦電圖（electroencephalogram，EEG）、視頻EEG、增強MRI和（或）CT或fMRI檢查。

表1 患者臨床資料Tab.1 Clinical data of patients

1.2 手術方式

本研究中，為患者提供了2種手術方式進行選擇：單純腫瘤切除和剪裁式癲癇手術，后者是在術中ECoG輔助下將腫瘤及致癇灶一并處理，亦即可能會進行更具侵襲性的開顱和術中處理方式。術前詳細交代手術方法及必要性之后，最終術式選擇取決于患者及家屬的意愿。137例患者中，65例選擇了剪裁式癲癇手術，設為病例組；另外72例選擇單純腫瘤切除術，設為對照組。

對照組手術均按照常規(guī)方式進行。病例組的皮瓣及骨瓣設計均較常規(guī)手術適當擴大，離開腫瘤邊緣3～4 cm以上，以免致癇灶遺漏在術野之外。硬膜廣泛打開后，維持患者于穩(wěn)定淺麻醉狀態(tài)，將皮層電極置于暴露腦回并逐個檢查記錄，以尋找致癇灶活動；出現(xiàn)癲癇波（通常為棘波或棘慢波）的部位予以標記。切除腫瘤后再次行ECoG檢查，并與切除前結果仔細對比，再一次確定致癇灶后予以相應處理。非顳葉腫瘤切除后，非功能區(qū)的致癇灶一般行ECoG指導下的擴大皮層切除，若為功能區(qū)則行皮層熱灼或多處軟膜下橫切術（圖1）。顳葉腫瘤患者術中除ECoG外均用深部電極檢測海馬及杏仁核，若有腫瘤以外的致癇灶，則進一步處理。切除致癇灶與ECoG反復交替進行，直至皮層腦電圖正?；虼笾抡橹梗豢燎蟀d癇波完全消失。在保全血管及神經(jīng)功能的前提下，盡可能全切腫瘤。顳葉腫瘤一般行擴大翼點入路以充分暴露顳葉中前部，并根據(jù)ECoG和深部電極檢查結果決定切除范圍。顳前葉切除術遵照Spencer等［9］所述經(jīng)典方式并稍作修改，術中將優(yōu)勢半球之全部或大部分顳上回予以保留以避免語言整合功能損傷，此外保留海馬后部以避免術后記憶、認知或語言功能障礙。所有切除腫瘤均行病理檢查，包括切除之海馬結構。

圖1 左額葉膠質(zhì)瘤的剪裁式癲癇手術Fig.1 Tailored epilepsy surgery for a left frontal glioma

1.3 術后處理

術后均常規(guī)服用抗癲癇藥物。根據(jù)病理診斷及切除程度，部分患者行放療和（或）化療?；颊叻謩e在術后3、6、12個月時隨訪1次，之后每年隨訪；對患者最后一次隨訪時的癲癇預后進行Engel評級（Ⅰ級：術后無發(fā)作或偶有先兆；Ⅱ級：術后偶有發(fā)作，＜3次/年；Ⅲ級：術后癲癇發(fā)作減少50%以上；Ⅳ級：術后癲癇發(fā)作減少50%以下或與術前相同），同時行CT和（或）MRI檢查以評估手術切除程度。

1.4 統(tǒng)計學分析

癲癇預后按照2種分類方式進行比較：分類1：將患者預后分為無癲癇發(fā)作（EngelⅠ級）和有癲癇發(fā)作（EngelⅡ～Ⅳ級）2類；分類2：將癲癇預后達到EngelⅠ、Ⅱ級者認為療效滿意，而EngelⅢ、Ⅳ級為療效不滿意。2組患者的統(tǒng)計資料結果用SigmaPlot 11.0軟件包進行分析，并行Pearson χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 影像學及電生理結果

在2組患者中，額葉腫瘤均占40%以上（表1）。在病例組和對照組中，分別有47.7%（31例）和46.7%（35例）的腫瘤有占位效應；41例（63.1%）和43例（59.7%）可檢測到發(fā)作間期癇樣放電（interictal epileptiform discharges，IEDs）。2組病例術前IEDs與病灶部位符合良好（分別為82.9%和81.4%）。

2.2 手術與病理結果

對照組患者均接受單純病灶切除術。病例組65例患者術中ECoG檢測結果顯示：33例患者切除腫瘤后未再檢測到癇樣放電，故未進一步處理；另外32例患者在腫瘤切除后仍然可檢測到腫瘤部位之外的致癇灶，多位于腫瘤周圍2～4 cm范圍內(nèi)。此部分患者行剪裁式癲癇手術，包括ECoG指導下的擴大皮層切除和（或）皮層熱灼或多處軟膜下橫切術。病例組15例顳葉腫瘤患者術中均應用深部電極，其中14例（93.3%）患者檢測到杏仁核與海馬異常放電后行顳前葉切除術。術后病理證實最常見的腫瘤類型為膠質(zhì)瘤（共81例，低級別55例，高級別26例），其次為腦膜瘤（52例）和原始神經(jīng)外胚層腫瘤（primitive neuroectodermal tumors，PNETs）。見表1。

2.3 手術效果

住院期間無患者死亡。術后常見并發(fā)癥包括暫時性輕偏癱或失語（10例）、肺內(nèi)感染（4例）、切口延遲愈合（3例），對癥治療后均恢復良好。1例患者行顳葉內(nèi)側(cè)結構切除后出現(xiàn)語言記憶喪失，術后5個月內(nèi)逐漸恢復。病例組和對照組中全切除率分別為95.4%和95.8%。術后抗癲癇藥物根據(jù)隨訪結果調(diào)整方案或減量停藥。病例組和對照組中分別有13例和17例失隨訪，平均隨訪時間分別為32.7個月和31.9個月，見表1。2組患者癲癇預后統(tǒng)計見表2。

表2 2組患者癲癇預后Tab.2 Prognosis of 2 groups

2.4 統(tǒng)計分析結果

如表2所示：病例組中癲癇預后為EngelⅠ級者占87.7%，對照組則為52.8%，有統(tǒng)計學差異（P＜0.001）；病例組和對照組術后療效滿意率分別為98.5%和70.8%，同樣有統(tǒng)計學差異（P＜0.001），提示術中ECoG指導下的癲癇手術能顯著改善患者的癲癇預后。

若僅比較2組病例中顳葉腫瘤的癲癇預后，其結果同樣差異明顯。如表3所示：病例組中術后評級為EngelⅠ級者占80%，而對照組中僅為20%；2組的術后療效滿意率分別為93.3%和53.3%；2種分類方式分別進行比較，均有統(tǒng)計學差異（P＜0.01，P＜0.05），表明顳葉腫瘤在切除病灶后進一步擴大切除顳前葉可改善癲癇預后。

表3 顳葉腫瘤癲癇預后Tab.3 Prognosis of temporal neoplasms

3 討論

約有15%～50%的顱內(nèi)腫瘤患者以癲癇起病，多為藥物難治性癲癇［2～5，10，11］。此類患者手術方式的選擇對癲癇預后至關重要，然而對于顱內(nèi)腫瘤相關性癲癇的手術策略仍有較多爭議［3～6，8，12～14］。研究表明，術中ECoG指導下的剪裁式癲癇手術較單純腫瘤切除能改善癲癇預后［15～17］，Englot等［18］則認為這種方法的效果并不明顯。盡管如此，術中ECoG仍是癲癇手術中定位致癇灶和評估手術效果的金標準［17］。ECoG指導下的剪裁式癲癇手術，其目的不僅是切除腫瘤本身，而且要尋找病灶之外的或者潛在的異常放電的致癇灶并予以處理，較之單純腫瘤切除更具侵襲性。近年來，顯微神經(jīng)外科技術的進步足以保證腫瘤全切除的安全性并大大降低了復發(fā)率，因此減少或消除術后癲癇發(fā)作顯得尤為重要。對于病灶切除術后仍有癲癇發(fā)作的患者，其原因可能為局部膠質(zhì)增生、腫瘤殘留、術區(qū)出血、局部神經(jīng)元損傷等；但目前主流觀點認為“雙重病理”才是最可能的原因，即腦腫瘤在發(fā)展過程中導致鄰近或者遠隔部位的皮層發(fā)生一系列繼發(fā)改變而形成致癇灶，表現(xiàn)為致癇灶與腦腫瘤的部位常不一致［3，5～8，15］。鑒于以上因素，伴有癲癇的腫瘤患者術中應用ECoG定位致癇灶并予以相應處理對于改善癲癇預后具有重要意義。

手術前充分認識腫瘤、致癇灶以及周圍功能區(qū)三者之間的密切關系，是手術成功的關鍵；尤其一部分病例的腫瘤、發(fā)作起始區(qū)、放電區(qū)和癥狀產(chǎn)生區(qū)并不在同一部位，應根據(jù)術中顯微鏡下觀察和腦電圖檢測結果綜合分析并正確處理。病例組65例患者均術中應用ECoG，其中33例在腫瘤切除后未再檢測到異常放電，行單純病灶切除；另外，32例患者在腫瘤切除后檢測到腫瘤外的致癇灶，接受了剪裁式癲癇手術。這2個亞組的患者雖術式不同，但術中均應用ECoG檢測并予以相應處理，因此癲癇預后相近；且無論是術后癲癇完全緩解率還是療效滿意率均較對照組明顯提高。術中ECoG結果顯示，病例組中的非顳葉腫瘤者，其致癇灶常位于可見腫瘤邊界外2～4 cm范圍內(nèi)，這一發(fā)現(xiàn)也符合當前“雙重病理”的假說，即腫瘤會引起周邊組織的繼發(fā)性病理生理或者生化改變，從而使之具有致癇性［3，11］。基于這一理論，單純腫瘤切除并不能保證患者術后癲癇發(fā)作改善。文獻報道，小兒患者僅切除腦腫瘤即可獲得滿意的癲癇預后［12］，而成年患者則常需擴大切除以改善癲癇預后［1，13，18］。其原因可能是顱內(nèi)腫瘤尤其是病程較長者，易致鄰近甚至遠隔部位的皮層形成致癇灶，小兒患者大多病程較短，因此形成永久性繼發(fā)改變的機會更少［3，11］；但本研究中小兒患者較少，無法獲得足夠的數(shù)據(jù)來支持上述觀點。另一方面，病例組的數(shù)據(jù)證明術中ECoG可以定位致癇灶，評估外科手術效果，指導切除范圍。通過對神經(jīng)影像學和電生理結果進行全面的考量后，具有“雙重病理”的顱內(nèi)腫瘤患者應首選剪裁式癲癇手術以獲得滿意的療效。按照病例組中“雙重病理”的發(fā)生率（49.2%），對照組中相當一部分患者也應存在腫瘤外致癇灶，這可能是該組行單純病灶切除后癲癇預后不佳的原因。若從腫瘤性質(zhì)考慮，具有“雙重病理”并行剪裁式癲癇手術的32例患者多為腦內(nèi)病變?nèi)缒z質(zhì)瘤等，說明腦內(nèi)病變比腦外病變?nèi)缒X膜瘤等更容易從結構和功能上影響鄰近區(qū)域而形成致癇灶。此外，2組患者未全切除的病例數(shù)有限，暫不明確手術切除程度對癲癇預后的影響。從經(jīng)驗而言，手術全切除至少從腫瘤學角度具有重要的意義，文獻報道則提示腫瘤全切率不僅影響腫瘤的復發(fā)率，也在一定程度上決定了癲癇的預后［13，18，19］。

病灶位置是腫瘤相關性癲癇的一個重要決定因素，顳葉腫瘤因為臨近邊緣系統(tǒng)而更易導致癲癇，當前對伴有癲癇的顳葉腫瘤的切除范圍也一直存在爭議。作為一組相對特殊的病例，本研究中對顳葉腫瘤的處理更具侵襲性。病例組中的15例顳葉腫瘤在經(jīng)過ECoG和深部電極檢測后，14例進行了顳前葉切除術。根據(jù)術中電生理檢測結果，病例組中的顳葉腫瘤患者絕大多數(shù)都有顳葉皮質(zhì)和海馬和（或）杏仁核的癇樣放電，因此切除腫瘤后進一步擴大切除顳前葉。與對照組比較，手術組的顳葉腫瘤患者術后癲癇狀況明顯改善。此外，雖然顳葉癲癇可能與海馬硬化相關，但病例組中僅有1例患者術后病理提示存在海馬硬化；其原因可能是海馬硬化既可以是顳葉癲癇的病因，也可以是長期顳葉癲癇的結果［11］，本組病例中海馬硬化發(fā)生率低與總體病程短有關。顳后葉病變一般可視為非顳葉腫瘤進行處理［19］；病例組中1例顳后葉腫瘤術中并未檢測到海馬和（或）杏仁核的異常放電，因此僅對周邊有癇樣放電區(qū)進行相應處理。盡管本組顳葉腫瘤的癲癇預后較滿意，此類手術的切除范圍仍需慎重，因為目前對其手術策略仍爭議較多［12］。即使行顳前葉切除，其切除范圍也不應包括海馬后部，以免造成嚴重的記憶或認知障礙；若為優(yōu)勢半球則更應相對保守，以防術后的失語、偏盲或者記憶功能障礙［9］。除顳葉腫瘤外，本研究中額、頂葉腫瘤較多而手術全切率也較高，但術后癱瘓和手術相關癲癇發(fā)生率并不高，體會如下：一是部分腫瘤位于相對功能啞區(qū)或者為腦外病變，手術操作對正常腦組織影響較?。欢请S著近年來顯微神經(jīng)外科理念及手術技術的進步，嚴格遵照解剖生理特點及手術規(guī)范操作，如中央溝區(qū)腫瘤應經(jīng)腦溝平行于傳導束纖維切開以最大限度的保護傳導束和相應的功能區(qū)，若為腦外病變則盡量保持蛛網(wǎng)膜和軟腦膜完整并減少腦組織牽拉等；三是傳導束成像等MRI技術的引進使術前手術設計規(guī)劃更為合理和科學，以上均可使患者最大程度受益，降低了手術風險。

綜上所述，本研究證實術中ECoG可定位致癇灶、指導手術切除范圍和評估手術效果。與單純病灶切除相比，ECoG輔助下的剪裁式癲癇手術更有助于改善幕上腫瘤相關性癲癇的預后。對于顳葉腫瘤，改良顳前葉切除術的癲癇緩解率亦明顯優(yōu)于單純病灶切除。

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（編輯 王又冬）

Intraoperative Electrocorticography-guided MicrosurgicalManagementfor SupratentorialNeoplasms Manifesting as Epilepsy at Onset

QIUBo，OUShao-wu，HUJin-qu，WANGYong，WUPeng-fei，WANGYun-jie
（DepartmentofNeurosurgery，The FirstHospital，China MedicalUniversity，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo review the intraoperative electrocorticography（ECoG）-guided surgical procedures and outcomes of 65 supratentorial neoplasms manifesting as epilepsy atonset.MethodsFrom March 2009 to March 2010，65 supratentorialneoplasms manifesting asepilepsy atonset received operation with the aid of intraoperative ECoG to screen epileptogenic foci before and after removal of neoplasms，and depth electrodes were additionally used for15 cases oftemporaltumors.According to ECoGfinding，appropriate surgicalprocedures were performed.In controlgroup，72 patients received simple lesionectomy.ResultsIn case group，33 patients received lesionectomy only，while the other 32 patients underwent intraoperative ECoG-guided tailored epilepsy surgery.As a result，57 patients（87.7%）in case group were seizure-free（Engel Class I），whereas 38 patients（52.8%）in control group were seizure-free.Comparing outcomes of temporal lesions in two groups separately，80.0%patients（12/15）in case group and 20.0%（3/15）in control group were seizure-free.ConclusionElectrocorticography plays an important role in localizing epileptogenic fociand evaluating the effects ofmicrosurgicalprocedures intraoperatively.Isolated lesionectomy isnotusually sufficientforsatisfied postoperative seizure outcome.Additionally，for patients with temporal tumors，especially in the non-dominant hemisphere，a more aggressive strategy such as an anteriortemporallobectomy isrecommended.

electrocorticography；epilepsy；microsurgery；neoplasm；epileptogenic focus

R739.4

A

0258-4646（2014）11-0990-06

遼寧省社會發(fā)展項目（2013225079）；沈陽市科技項目（F12-277-1-04）

仇波（1975-），男，副教授，博士.

歐紹武，E-mail：cmu_oushaowu@msn.com

2014-09-01

網(wǎng)絡出版時間：