帝視內(nèi)鏡與關(guān)節(jié)喉鏡在已預(yù)料到困難氣道雙腔支氣管插管中應(yīng)用的比較

滕文嬌，吳秀英

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽110004）

帝視內(nèi)鏡與關(guān)節(jié)喉鏡在已預(yù)料到困難氣道雙腔支氣管插管中應(yīng)用的比較

滕文嬌，吳秀英

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽110004）

Comparison ofthe Application of Discopo and JointLaryngoscopein Double-lumen Endobronchial Intubation in Difficult Airway

在臨床應(yīng)用中，通過與關(guān)節(jié)喉鏡比較發(fā)現(xiàn)：帝視內(nèi)鏡在已預(yù)料到困難氣道雙腔支氣管插管中應(yīng)用時，血流動力學(xué)變化較小，術(shù)后并發(fā)癥較少。

帝視內(nèi)鏡；困難氣道；雙腔支氣管插管

臨床工作中，麻醉醫(yī)生經(jīng)常遇到口小、舌大、頸短及肥胖等困難氣道的患者。反復(fù)嘗試氣管內(nèi)插管，可導(dǎo)致患者氣道損傷、過度的心血管反應(yīng)和缺氧等。為避免這些情況的發(fā)生，需要在麻醉前進行充分評估及準備。目前，在胸科需要雙腔支氣管插管進行單肺通氣的手術(shù)中，當(dāng)預(yù)料到是困難氣道時，通常采用關(guān)節(jié)喉鏡，即前邊可向上彎起的喉鏡，可使聲門更好地顯露，一定程度上解決了困難氣道的問題?？梢暬囊曨l氣管插管技術(shù)在臨床上的日益普及大大地提高了臨床麻醉的安全性和有效性［1～3］，尤其在各種困難氣管插管中發(fā)揮著重要作用［4，5］。但在雙腔支氣管插管中，不能將導(dǎo)管彎成既往使用喉鏡的形狀，因此可視喉鏡的應(yīng)用受到了一定的限制。帝視內(nèi)鏡（Discopo）是一種新型可視光導(dǎo)芯，可替代雙腔支氣管導(dǎo)管（double-lumen tube，DLT）內(nèi)管芯，保持導(dǎo)管原有形狀，同時前端的鏡頭可提供即時可視的氣道和喉頭解剖結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)雙腔支氣管插管。近年來，我院在困難氣道患者的雙腔支氣管插管中應(yīng)用該技術(shù)取得了滿意的效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇ASAⅠ～Ⅱ級胸科手術(shù)困難氣道患者60例。年齡40～65歲?；颊呔辽俜弦韵玛栃灾笜酥械?項：MallampatiⅢ或Ⅳ級；張口度≤3 cm；甲頦距離≤6.5 cm；頸部屈曲度≤80°；上門齒前突。將患者隨機分為帝視內(nèi)鏡組（D組）和關(guān)節(jié)喉鏡（J組），每組30例。排除標準：高血壓、心律失常、慢性阻塞性肺疾病等循環(huán)和呼吸系統(tǒng)疾病患者及可能存在通氣困難的患者。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前8 h禁食，4 h禁飲，術(shù)前30 min每位患者靜脈注射長托寧0.5 mg?；颊呷胧中g(shù)室后開放外周靜脈，在局部麻醉下行左側(cè)橈動脈穿刺測壓，常規(guī)監(jiān)測心率（heart rate，HR）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（dystolic blood pressure，DBP）、平均動脈壓（mean blood pressure，MAP）、脈搏血氧飽和度（saturation pulse oxygen，SpO2）。誘導(dǎo)前充分吸氧（6 L/min）2 min后麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射舒芬太尼0.3 μg/kg，依托咪酯0.25 mg/kg，氯化琥珀膽堿1.5 mg/kg。插管前保持口腔干燥，備好負壓吸引裝置。患者取平臥位。麻醉待患者睫毛反射消失后面罩加壓給氧至肌肉松弛。

1.3 插管

帝視內(nèi)鏡組插管：連接內(nèi)鏡發(fā)射器與管身，確認顯示器與發(fā)射器頻道一致，顯示器圖像顯示正常。將內(nèi)鏡管身置入氣管導(dǎo)管內(nèi)，內(nèi)鏡鏡頭位于氣管導(dǎo)管斜面以內(nèi)0.5 cm左右，氣管導(dǎo)管后端固定。將氣管導(dǎo)管和鏡體一起彎成90°～120°度的“J”型折角?；颊呷∑脚P位，操作者左手提患者的下頜，右手持管身，手持位置在氣管導(dǎo)管中上部。保持鏡體和口裂平行，經(jīng)舌正中位進入口腔，鏡體緊貼舌根，順舌正中沿口咽曲線向下插入，邊插管邊看屏幕?？吹綍捄?，前傾鏡體，同時下壓鏡體，讓鏡頭下到會厭下面，上提鏡體后仰鏡子即可見聲門。對準聲門后，輕柔地將氣管導(dǎo)管推入氣管內(nèi)［6］。按健側(cè)肺方向旋轉(zhuǎn)DLT 90°，將導(dǎo)管向下置入主支氣管，定位。

關(guān)節(jié)喉鏡組：按常規(guī)動作完成支氣管插管。插管由操作熟練的同一位麻醉醫(yī)師完成。

1.4 記錄

記錄以下內(nèi)容：1次氣管插管成功的例數(shù)；1次插管不成功，2次插管成功的例數(shù)；使用同一種插管工具連續(xù)2次插管不成功，而改用另一組的插管方法成功的例數(shù)；定位成功例數(shù)（包括左側(cè)插管進入右側(cè)的發(fā)生情況）；誘導(dǎo)前（基礎(chǔ)值T0），麻醉誘導(dǎo)后插管前（T1）、插管成功即刻（T2）及插管后1 min（T3）的MAP、HR；插管時間（從拿開面罩開始插管至完成插管即刻的時間，如第1次插管不成功，則插管時間為第2次插管所用的時間；氣管插管后并發(fā)癥（出血、聲嘶、咽痛）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用x±s表示。計量資料進行獨立t檢驗，計數(shù)資料用確切概率法（Fisher exact test）進行檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

如表1所示：2組患者的性別、年齡、體質(zhì)量及身高之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2組患者一般資料的比較

表1 2組患者一般資料的比較

如表2所示：D組1次插管成功率及定位成功率與J組無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。J組中有2例二次插管失敗，采用帝視內(nèi)鏡插管均成功。

表2 2組插管及定位成功情況的比較［n（%）］

分析2組血流動力學(xué)變化，結(jié)果如表3、4所示：插管即刻以及插管后MAP和HR差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），D組的變化明顯小于J組。2組插管時間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

表3 2組MAP變化情況的比較

表3 2組MAP變化情況的比較

M0：誘導(dǎo)前；M1：誘導(dǎo)后插管前；M2：插管成功即刻；M3：插管成功后1 min.1）與J組比較，P＜0.05.

表4 2組HR變化情況的比較

表4 2組HR變化情況的比較

R0：誘導(dǎo)前；R1：誘導(dǎo)后插管前；R2：插管成功即刻；R3：插管成功后1min；T：插管時間.1）與J組比較，P＜0.05.

比較2組患者術(shù)后出血及咽喉痛等副損傷的發(fā)生情況，結(jié)果如表5所示：D組副損傷的發(fā)生明顯少于J組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2組副損傷發(fā)生情況［n（%）］

3 討論

目前，在胸科需要雙腔支氣管插管進行單肺通氣的手術(shù)中，當(dāng)預(yù)料到是困難氣道時，最常采用的是關(guān)節(jié)喉鏡［7］，但有時患者的聲門暴露不理想。單腔管管徑較細，頭端為斜坡狀，盲插時，導(dǎo)管前端彎成直角，緊貼會厭，輕拉管芯，單腔管就會自然滑進氣管。而雙腔管外徑粗大、質(zhì)地硬，頭端較直，常頂在聲帶上，難以進入氣管，旋轉(zhuǎn)或用力插入會導(dǎo)致咽喉部損傷［8］。如果使用既往應(yīng)用的可視喉鏡需將DLT彎成與喉鏡相同的形狀，形狀的改變易出現(xiàn)定位錯誤，所以在雙腔支氣管插管中可視喉鏡的應(yīng)用受到了一定的限制。帝視內(nèi)鏡（Discopo）是一種新型可視光導(dǎo)芯，可替代DLT內(nèi)管芯，保持導(dǎo)管原有形狀，同時前端為高亮度LED燈，其前置可視鏡頭可同步查看患者口腔內(nèi)部情況并準確定位聲門，麻醉醫(yī)生可以在屏幕直視下將雙腔管置入聲門，旋轉(zhuǎn)進入支氣管［9］。本研究中，通過臨床觀察及統(tǒng)計學(xué)分析，2組1次插管成功率及插管成功率均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），因此在雙腔支氣管插管解決困難氣道的應(yīng)用中，帝視內(nèi)鏡與關(guān)節(jié)喉鏡均具有一定價值。

本研究中，右側(cè)支氣管插管中2組定位成功率均為100%。左側(cè)支氣管插管中，D組及J組分別有2例和1例出現(xiàn)定位錯誤，這是由于解剖結(jié)構(gòu)因素，因右側(cè)支氣管較左側(cè)短粗直，導(dǎo)致出現(xiàn)DLT進入右側(cè)支氣管的情況。應(yīng)用帝視喉鏡時，盡量保證鏡體與原有管芯類似，操作中一直提下頜至定位進入支氣管內(nèi)，或者在過聲門后將管芯重新插入進行定位，可以在一定程度上避免這種情況出現(xiàn)。經(jīng)分析，2組定位成功率無統(tǒng)計學(xué)差異。

本研究結(jié)果顯示：在誘導(dǎo)前及誘導(dǎo)后插管前2組MAP和HR無統(tǒng)計學(xué)差異。在插管成功即刻及插管成功后1 min，D組MAP和HR顯著低于J組，即D組MAP和HR的波動較小，血流動力學(xué)較穩(wěn)定。且D組術(shù)后出血及咽喉痛的發(fā)生率顯著低于J組。

困難氣道插管患者，有時需多次調(diào)整鏡片的位置或需要用力上提喉鏡才能更好地顯露聲門［10］，因而對咽喉部的刺激較大。帝視內(nèi)鏡顯露聲門時無須挑起會厭，對咽喉部無附加刺激，故血流動力學(xué)較穩(wěn)定［11～14］，應(yīng)用帝視喉鏡插管也避免了盲插時雙腔管前端頂在聲帶上造成的聲帶損傷，故術(shù)后出血及咽喉痛等并發(fā)癥較少［15］。

應(yīng)用帝視內(nèi)鏡插管時，需要尋找聲門，尤其在喉部較高或聲門較小時，顯露聲門要有更高的技巧和較長的尋找時間，看到聲門后，要將DLT插入聲門還要進行導(dǎo)管前端位置的調(diào)整［16］，因此其插管時間與關(guān)節(jié)喉鏡組相比沒有明顯優(yōu)勢，2組間無統(tǒng)計學(xué)差異。

當(dāng)然，帝視內(nèi)鏡也存在一定缺點，如當(dāng)患者口腔內(nèi)有較多分泌物或血液時會使視野模糊甚至使氣管插管無法進行。在遇到頸部解剖結(jié)構(gòu)異常或喉頭過高等特殊情況時，可能需要嘗試多次塑形后才能成功［17］。

綜上所述，帝視內(nèi)鏡的優(yōu)點是使用方便，插管快捷、準確，操作簡單易學(xué)；尤其適用于牙齒畸形、門牙松動或缺失、口小以及頸部活動受限的患者。帝視內(nèi)鏡插管應(yīng)激反應(yīng)較小，并發(fā)癥少。雖然帝視內(nèi)鏡還存在一些缺陷，但仍不失為解決困難氣道及維持氣管插管期間血流動力學(xué)穩(wěn)定時的一種良好選擇［18］。

［1］Healy DW，Maties O，Hovord D，et al.A systematic review of the role of video laryngoscopy in successful orotracheal intubation［J］. BMC Anesthesiology，2012，12（14）：32.

［2］Niforopoulou P，Pantazopoulos I，Demestiha T，et al.Video-laryngoscopes in the adult airway management：a topical review of the literature［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2010，54（9）：1050-1061.

［3］Wetsch WA，Carlitscheck M，Spelten O，et al.Success rates and endotracheal tube insertion times of experienced emergency physicians using five videolaryngoscopes：a randomised trial in a simulated trapped car accident victim［J］.Eur J Anaesthesiol，2011，28（12）：849-858.

［4］Shukry M，Hanson RD，Koveleskie JR，et al.Management of the difficult pediatric airway with Shikani Optical Stylet［J］.Paediatr Anaesth，2005，15（4）：342-345.

［5］王嵐，王志萍，項舒瑋，等.Discoscope無線傳輸氣管插管內(nèi)視鏡在困難氣管插管中的應(yīng)用［J］.江蘇醫(yī)學(xué)，2011，37（23）：2813-2814.

［6］Park SO，Shin DH，Lee KR，et al.Efficacy of the Disposcope endoscope，a new videolaryngoscope，for endotracheal intubation in patients with cervical spine immobilisation by semirigid neck collar：comparison with the Macintosh laryngoscope using a simulation study on a manikin［J］.Emerg Med J，2013，30（4）：270-274.

［7］駱璇，王喆妍，吳瑤.帝視觀察用內(nèi)窺鏡在困難氣道雙腔氣管導(dǎo)管插管的應(yīng)用［J］.江蘇醫(yī)藥，2012，38（19）：2328-2329.

［8］Purugganan RV，Jackson TA，Heir JS，et al.Video laryngoscopy versus direct laryngoscopy for double-lumen endotracheal tube intubation：a retrospective analysis［J］.J Cardiothorac Vasc Anesth，2012，26（5）：845-848.

［9］Chen KY，Lin SK，Hsiao CL，et al.Use of a video fiberoptic bronchoscope to assist double-lumen endobronchial tube intubation in a patient with a difficult airway［J］.Acta Anaesthesiol Taiwan，2011，49（1）：26-28.

［10］Kovac AL.Controlling the hemodynamic response to laryngoscopy and endotracheal intubation［J］.J Clin Anesth，1996，8（1）：63-79.

［11］王曉亮，鮑紅光，趙倩，等.帝視內(nèi)鏡與直接喉鏡對患者氣管插管血流動力學(xué)影響的比較［J］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012，6（4）：15-17.

［12］Takahashi S，Mizutani T，Miyabe M，et al.Hemodynamic responses to tracheal intubation with laryngoscope versus lightwand intubating device（Trachlight）in adults with normal airway［J］.Anesth Analg，2002，95（2）：480-484.

［13］汪小海，王麗君，許波.視頻喉鏡與直接喉鏡氣管插管血壓和心率的變化［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25（4）：314-315.

［14］Tse JC，Rimm EB，Hussain A，et al.Predicting difficult endotracheal intubation in surgical patients scheduled for general anesthesia：a prospective blind study［J］.Anesth Analg，1995，81（2）：254-258.

［15］胡勝紅，李元海，徐四七，等.困難氣道的評估與臨床相關(guān)性研究進展［J］.安徽醫(yī)藥，2009，13（3）：239-240.

［16］朱海蓉.Discopo內(nèi)窺鏡與直接喉鏡氣管插管的比較［J］.中國傷殘醫(yī)學(xué)，2013，21（7）：160-161.

［17］孟磊，肖維民.帝視觀察用內(nèi)窺鏡氣管插管在困難氣道中的應(yīng)用［J］.武漢大學(xué)學(xué)報，2012，33（4）：587-589.

［18］趙霖霖，葛東明，張曉麗.帝視觀察用內(nèi)鏡在預(yù)計困難氣管插管中的應(yīng)用評價［J］.上海醫(yī)學(xué)，2012，35（10）：843-846.

（編輯 王又冬）

R614

A

0258-4646（2014）11-1041-03

滕文嬌（1988-），女，碩士研究生.

吳秀英，E-mail：wuxiuying0415@163.com

2014-04-21

網(wǎng)絡(luò)出版時間：