Hangman骨折損傷類型與手術(shù)方式的選擇

謝雁春，項(xiàng)良碧，劉 軍，王 琪，陳 語

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科，遼寧沈陽 110016

Hangman骨折又稱為創(chuàng)傷性樞椎滑脫，是非常常見的上頸椎損傷，占頸椎外傷的4%～7%[1]。其主要致傷原因?yàn)榻煌ㄕ厥聜⒏咛帀嬄鋫约皩?duì)頸椎的直接創(chuàng)傷。主要的致傷機(jī)制為頸椎過伸及垂直壓縮暴力[2]。

目前對(duì)Hangman骨折的治療主要分為保守治療和手術(shù)治療，手術(shù)方式主要包括前路手術(shù)和后路手術(shù)[3－5]。前路手術(shù)分為 C2－C3間盤切除、植骨融合、C2－C3鈦板螺釘內(nèi)固定術(shù)和C3椎體次全切除減壓、植骨融合、C2－C4鈦板螺釘內(nèi)固定術(shù)，后路手術(shù)主要分為單純C2椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)和C2－C3椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，因此，Hangman骨折分型及損傷程度可對(duì)其手術(shù)方式的選擇提供依據(jù)。El-Miligui等[6]研究認(rèn)為，后路手術(shù)具有顯露簡(jiǎn)單、術(shù)中可避免損傷頸動(dòng)脈、喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)、氣管、食管等重要結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)，但是后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)不能解除前方C2－C3間盤對(duì)脊髓的壓迫。由于目前對(duì)Hangman骨折的手術(shù)方式選擇一直存在爭(zhēng)議。本文對(duì)Hangman骨折不同分型與不同手術(shù)方式的研究進(jìn)展作一綜述。

1 Hangman骨折Ⅱ型與兩種前路植骨融合內(nèi)固定術(shù)方式的選擇

Hangman骨折Ⅱ型的主要受傷機(jī)制為過伸暴力及垂直壓縮暴力，Hangman骨折Ⅲ型則為巨大的屈曲暴力所致，而且Hangman骨折Ⅱ型和Ⅲ型通常合并樞椎的水平滑脫及C2－C3間的成角畸形，同時(shí)合并C2－C3節(jié)段的前縱韌帶及C2－C3間盤的損傷[7]。因此，Hangman骨折Ⅱ型和Ⅲ型的手術(shù)復(fù)位、固定、融合指征非常明確。而陳語等[8]研究認(rèn)為，對(duì)于Ⅲ型Hangman骨折前路手術(shù)和后路手術(shù)的治愈率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(39.32%與42.86%)。前路C2－C3間盤切除減壓及C3椎體次全切除減壓均被證實(shí)是Hangman骨折的有效治療方法，但是前路手術(shù)同時(shí)具有損傷喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)、氣管、食管等風(fēng)險(xiǎn)。由于臨床中Ⅱ型和Ⅲ型Hangman骨折常合并C2－C3間盤損傷及突出，考慮到脊髓及神經(jīng)功能恢復(fù)的問題，行前路C2－C3間盤切除減壓及C3椎體次全切除減壓、植骨融合對(duì)患者術(shù)后神經(jīng)功能的改善率要明顯優(yōu)于后路手術(shù)，而且前路椎間植骨融合能夠提供遠(yuǎn)期C2－C3節(jié)段的穩(wěn)定性。相比于C2－C3間盤切除減壓，C3椎體次全切除減壓具有顯露容易且減少手術(shù)顯露相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)能夠解除C3椎體后方對(duì)脊髓的壓迫，而且更容易摘除C2－C3間盤，但C3椎體次全切除減壓同時(shí)喪失了C3－C4運(yùn)動(dòng)節(jié)段。

2 Hangman骨折Ⅱ型與C2椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)

相比于頸椎前路手術(shù)具有損傷氣管、食管、喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，頸椎后路手術(shù)具有顯露容易及不易傷及重要結(jié)構(gòu)的優(yōu)點(diǎn)。張沛等[9]報(bào)道，頸椎后路手術(shù)治療Hangman骨折后，主要集中在頸椎后路C2椎弓根螺釘治療Ⅱ型及ⅡA型骨折。孫厚杰等[10]報(bào)道13例Ⅱ型Hangman骨折患者行頸椎后路C2椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，證實(shí)頸椎后路C2椎弓根螺釘是安全、有效且能夠提供持續(xù)的解剖復(fù)位。Müller等[11]報(bào)道15例患者中5例使用后路單純C2椎弓根螺釘，術(shù)后頸托保護(hù)5～8周后5例2年隨訪結(jié)果顯示均達(dá)到骨性愈合。Verheggen等[12]報(bào)道13例Ⅱ型及ⅡA型骨折患者采用單純后路C2椎弓根螺釘獲得滿意的臨床效果。Boullosa等[13]比較17例患者中9例行前路C2－C3間盤切除減壓、植骨融合、鈦板螺釘內(nèi)固定術(shù)和8例行后路單純C2椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，證實(shí)后路單純C2椎弓根螺釘相比于前路手術(shù)具有安全、經(jīng)濟(jì)及技術(shù)可行性。從手術(shù)技術(shù)角度而言，由于C2椎弓根內(nèi)側(cè)緊鄰脊髓、外側(cè)緊鄰椎動(dòng)脈，因此，C2椎弓根置釘具有一定危險(xiǎn)性，因?yàn)樽倒葆敿纫┻^樞椎骨折線，又要經(jīng)過椎弓根最狹窄的部位，C2椎弓根最狹窄的部位平均寬度為5～7 mm，故C2椎弓根直徑為3.5 mm。Ludwig等[14－15]報(bào)道 C2 椎弓根螺釘損傷重要結(jié)構(gòu)的發(fā)生率為11%～66%。而重要結(jié)構(gòu)中最主要的風(fēng)險(xiǎn)為血管損傷，尤其是合并椎動(dòng)脈走形變異的患者中。一旦發(fā)生椎動(dòng)脈損傷，1 min內(nèi)的出血量可達(dá)1 L。基于上述風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前行椎動(dòng)脈CTA及上頸椎CT三位重建可有效排除椎動(dòng)脈走行異常及椎弓根發(fā)育異常，減少術(shù)中發(fā)生椎動(dòng)脈損傷發(fā)生率。Elmiligui等[16]證實(shí)，頸椎后路單純行 C2椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)能夠提供足夠的穩(wěn)定性，能同時(shí)提供臨床與影像學(xué)的愈合，而且所有患者術(shù)后頸椎活動(dòng)度得到最大程度的保留，但此手術(shù)方式要求避免損傷脊髓及椎動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)，而術(shù)前行椎動(dòng)脈CTA及椎體CT三維重建可有效減少術(shù)中椎動(dòng)脈損傷的發(fā)生率。

3 Hangman骨折Ⅲ型與后路C2－C3椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)

由于目前50%～80%的Hangman骨折的致傷原因?yàn)榻煌ㄕ厥聜?0%～40%為高處墜落傷。但當(dāng)Hangman骨折合并C2－C3前縱韌帶及C2－C3間盤損傷時(shí)，Hangman骨折即為不穩(wěn)定型骨折。Arand等[17]曾通過建立損傷模型的方式比較前路植骨融合手術(shù)和后路C2－C3椎弓根釘棒系統(tǒng)在治療不穩(wěn)定型Hangman骨折的臨床療效，其研究模型復(fù)制Effendi對(duì)Hangman骨折的分類，采用C1－C3的上頸椎標(biāo)本比較前路植骨融合手術(shù)和后路C2－C3椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)在治療不穩(wěn)定型Hangman骨折術(shù)后生物力學(xué)改變，得出的結(jié)論是，二者在Hangman骨折術(shù)后生物力學(xué)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究也證實(shí)前路植骨融合術(shù)和后路C2－C3釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)在治療不穩(wěn)定型Hangman骨折在生物力學(xué)方面具有相同的效果。Duggal等[18]通過建立Hangman骨折損傷模型比較后路C2－C3椎弓根螺釘與C2－C3前路植骨融合的生物力學(xué)認(rèn)為，C2－C3椎弓根螺釘與C2－C3前路植骨融合在生物力學(xué)穩(wěn)定性方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但二者的適應(yīng)證有所不同。由于后路C2－C3椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)更容易對(duì)滑脫樞椎及絞鎖的C2－C3關(guān)節(jié)突進(jìn)行復(fù)位，因此C2－C3椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)更適合Ⅲ型Hangman骨折，C2－C3前路植骨融合雖然不適合Ⅲ型Hangman骨折，但對(duì)于合并C2－C3間盤突出的患者，前路手術(shù)較后路手術(shù)具有較好的神經(jīng)功能改善率?；谏鲜鲅芯?，Hegde等[19]研究認(rèn)為，C2－C3后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)較前路植骨融合術(shù)在治療不穩(wěn)定型Hangman骨折在生物力學(xué)方面更具優(yōu)勢(shì)性，即使在伴有C2－C3間盤損傷的患者中，C2－C3椎弓根螺釘也能夠提供足夠的生物力學(xué)穩(wěn)定性。因此，在治療不穩(wěn)定型Hangman骨折后路手術(shù)方式的選擇中，C2－C3椎弓根螺釘既能夠提供足夠的穩(wěn)定性，又能較C1－C3椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)時(shí)間和減少固定融合節(jié)段[20]。

4 Hangman骨折與后路C1－C3釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)

劉德寶等[21]報(bào)道9例采用C1－C3側(cè)塊螺釘內(nèi)固定治療Hangman骨折的患者，證明C1－C3側(cè)塊釘棒系統(tǒng)能夠提供足夠的生物力學(xué)穩(wěn)定性。張連生等[22]研究前路C2－C3間盤切除、植骨融合與后路C1－C3側(cè)塊釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)同樣證明二者具有相同的生物力學(xué)效果。Hangman骨折可分為兩部分:腹側(cè)部分和背側(cè)部分。腹側(cè)部分包括寰椎、齒突和樞椎椎體，背側(cè)部分包括齒突的后部和C3椎體。因此，C1－C3側(cè)塊釘棒系統(tǒng)有效地固定了Hangman骨折的腹側(cè)和背側(cè)部分。而且，Ⅱ型和Ⅲ型Hangman骨折合并C2－C3間盤及后縱韌帶損傷的主要損傷機(jī)制為過屈。因此，后路C1－C3側(cè)塊釘棒系統(tǒng)尤其適合合并C2－C3間盤及后縱韌帶損傷的Ⅱ型和Ⅲ型Hangman骨折。綜上所述，后路C1－C3側(cè)塊螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)具有如下優(yōu)點(diǎn):(1)減少椎動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn);(2)減少骨折塊向椎管內(nèi)移位的風(fēng)險(xiǎn);(3)由于C1－C3側(cè)塊螺釘無需對(duì)C2進(jìn)行置釘。然而，C1－C3側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)最主要缺點(diǎn)為喪失的C1－C2運(yùn)動(dòng)節(jié)段。因此，C1－C3側(cè)塊螺釘目前不作為Hangman骨折的常規(guī)術(shù)式。由于枕頸融合術(shù)喪失的C1－C2的旋轉(zhuǎn)功能，因此，枕頸融合術(shù)亦不作為治療Hangman骨折手術(shù)方式的首選。

5 結(jié)語

綜上所述，本文得出以下結(jié)論:(1)雖然單純C2椎弓根螺釘內(nèi)固定對(duì)相鄰節(jié)段影響較小，但此手術(shù)方法不適合Ⅲ型Hangman骨折;(2)C2－C3椎弓根螺釘、C2－C3及C2－C4前路植骨融合內(nèi)固定均是治療Ⅱ型Hangman骨折的有效方法;而C2－C3椎弓根螺釘內(nèi)固定還適合Ⅲ型Hangman骨折的手術(shù)治療;(3)枕頸融合和C1－C3側(cè)塊釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)雖然能夠提供足夠的生物力學(xué)穩(wěn)定性，但是由于二者均喪失C1－C2旋轉(zhuǎn)功能，因此，都只能作為Hangman骨折次選手術(shù)方案。

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