頜面部骨折個(gè)性化治療探討

楊 濤，鄭 飛，朱辭名，華澤權(quán)

沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院頜面外科，遼寧沈陽(yáng) 110016

口腔頜面部因其結(jié)構(gòu)和位置的特殊性，骨折是口腔頜面部外傷的常見(jiàn)病和多發(fā)病，約占全身所有骨折的3%～4%[1]。如果治療不當(dāng)，通常會(huì)引起顏面部的畸形、咀嚼功能障礙、張口受限等嚴(yán)重并發(fā)癥。堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定技術(shù)(rigid internal fixation)為頜面部骨折創(chuàng)傷提供了良好的愈合條件，不僅能很好地恢復(fù)頜面部的外形，也能滿足患者的美學(xué)要求[1]。CT醫(yī)學(xué)三維重建(three dimensions reconstructure，3D)是借助計(jì)算機(jī)對(duì)生物組織結(jié)構(gòu)影像的連續(xù)圖像進(jìn)行后處理，獲得三維圖像并能進(jìn)行定量測(cè)量的一項(xiàng)形態(tài)學(xué)研究的技術(shù)。本研究將CT三維重建技術(shù)應(yīng)用于口腔頜面部骨折修復(fù)，借助計(jì)算機(jī)和CT技術(shù)成就頜面部骨折的精確制導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)了頜面部骨折個(gè)性化治療，提高手術(shù)的精確度和安全性，通過(guò)減少手術(shù)時(shí)間來(lái)盡量減少患者手術(shù)過(guò)程中承受的痛苦。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院于2008年6月-2010年6月收治的頜面骨病變40例，其中男28例，女12例;年齡17～53歲，平均42.5歲。所有患者均經(jīng)過(guò)臨床及影像學(xué)檢查確診為頜面部多發(fā)性骨折。患者隨機(jī)分為A、B兩組，每組20例。

1.2 儀器設(shè)備 CT機(jī)型號(hào)及計(jì)算機(jī)處理軟件:Philphe:極速256排螺旋CT掃描儀(256-MSCT);利用ADW4.2軟件，三維重建應(yīng)用容積重建技術(shù)(volume rendering technigue，VRT)、最大密度投影(multiplander reconstruction，MPR)、多平面 重 建(maximum intensity projection，MIP)。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均經(jīng)過(guò)CT掃描，即頭部盡量擺正位置，下頜稍前伸，以便于分離頸椎。掃描持續(xù)時(shí)間5～6 s，電壓120 kV，有效毫安100 mas，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.75 s/360°，原始數(shù)據(jù)采集掃描層厚16 mm ×0.75 mm，圖像重建層厚 4.0 mm，進(jìn)床/周18.0 mm，螺距24，分別進(jìn)行中度平滑軟組織算法H40s medium重建和骨算法H60s sharp重建;軟組織窗:窗寬300～400 HU，窗位35～45 HU;骨窗:窗寬1 500～3 000 HU，窗位300～700 HU。

1.3.2 個(gè)性化治療 A組經(jīng)重建后得到三維立體模型，在該三維模型上識(shí)別并分割骨折部分，將需要固定的骨折斷骨應(yīng)用字母進(jìn)行標(biāo)識(shí)，以便區(qū)分開來(lái)。將患者顴弓、顴骨、上頜骨、鼻骨及眶周等部位發(fā)生的骨折及錯(cuò)位情況已標(biāo)識(shí)出來(lái)(包括眶上緣骨折骨、顴骨、上頜骨、眶下緣、鼻骨等)。在重建后的三維模型上將各個(gè)骨折斷端分別游離，并實(shí)現(xiàn)三維頜骨“拼圖”，拼圖時(shí)應(yīng)盡量參照顱頜面模型健側(cè)鏡像，其中針對(duì)線性骨折應(yīng)該盡量保證解剖復(fù)位(如顴骨顴弓骨折，應(yīng)該使得顴骨顴弓連接具有連續(xù)性);而粉碎性骨折應(yīng)保證骨折(如上頜骨、眶底或鼻骨)斷端骨質(zhì)連續(xù)或一個(gè)接觸骨面的完整連續(xù)。根據(jù)三維頜骨“拼圖”結(jié)果，行體外樹脂模型重建，根據(jù)樹脂模型在冠狀面、矢狀面、橫斷面上分別測(cè)量及評(píng)估固定骨折所需鈦板形狀及數(shù)量，選擇并彎制術(shù)中應(yīng)用鈦板，便于術(shù)中根據(jù)鈦板形狀，完成固定。

1.3.3 常規(guī)治療 B組經(jīng)重建后得到三維立體模型，按照以往術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，于術(shù)中根據(jù)患者三維重建的圖像行常規(guī)固定。

1.3.4 術(shù)后處理及隨訪 待所有患者出院前復(fù)查頭顱三維CT并重建，通過(guò)對(duì)比A、B兩組術(shù)前、術(shù)后三維CT重建的圖像，從冠狀面、矢狀面、橫斷面上分別測(cè)量及評(píng)估骨折固定效果:(1)是否恢復(fù)頜骨的解剖位置，術(shù)后患者頜骨的位移更改(參照顱頜面模型健側(cè)鏡像);(2)是否恢復(fù)患者原有的咬合關(guān)系;(3)術(shù)者固定鈦板所用的手術(shù)時(shí)間。以上所有患者的骨折手術(shù)均由同一術(shù)者及手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成，每位患者術(shù)后回訪6個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)各組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

40例被確診為頜面部骨折的患者，其中20例(A組)術(shù)中根據(jù)術(shù)前制定的個(gè)性化手術(shù)方案進(jìn)行手術(shù)切開復(fù)位固定，其余20例(B組)術(shù)中常規(guī)根據(jù)三維CT重建圖像實(shí)施手術(shù);術(shù)后三維CT重建顯示，A組骨折復(fù)位與術(shù)前設(shè)計(jì)基本一致，保證了頜骨的解剖復(fù)位，術(shù)后患者頜骨平均位移為(1.53±0.17)mm，患者均恢復(fù)原有咬合關(guān)系，其中固定鈦板時(shí)間為每板釘(36.20±0.45)s;B組術(shù)后大部分保證了頜骨的解剖復(fù)位(有5例為保證咬合關(guān)系、恢復(fù)咀嚼功能而行功能性復(fù)位)，術(shù)后頜骨平均位移為(3.53±0.57)mm，均恢復(fù)原有咬合關(guān)系，其中固定鈦板時(shí)間為每板釘(60.50 ±0.75)s。

術(shù)后隨訪6個(gè)月，患者容貌一致性較好，均無(wú)并發(fā)癥;所有患者都恢復(fù)了原有的咬合關(guān)系，骨折手術(shù)均獲得成功，無(wú)任何并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

交通事故傷、建筑工地傷和暴力事件傷是頜面部骨折發(fā)生的主要原因;隨著以上事件發(fā)生率的上升，頜面部骨折的發(fā)生率也逐年增加。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和革新，頜面部骨折的手術(shù)治療日臻精細(xì)，手術(shù)效果不但要求達(dá)到功能上的恢復(fù)，更力爭(zhēng)保證外形上的修復(fù)。由于頜面部骨的位置及功能的特殊性，使得其結(jié)構(gòu)和形狀呈多樣性，骨縫較多，骨質(zhì)相對(duì)薄弱，導(dǎo)致在受外傷等沖擊時(shí)，常常出現(xiàn)移位的多發(fā)性頜面部骨折。由于位置特殊，頜面部骨折常常伴發(fā)顱腦或(和)重要臟器損傷。由于在急救時(shí)優(yōu)先顱腦或(和)重要臟器損傷的搶救，就會(huì)使得頜面部骨折的治療時(shí)機(jī)被延誤，最終導(dǎo)致頜面部功能障礙及牙頜面畸形[2]。因此，恢復(fù)患者頜面部功能和容貌是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的工作，手術(shù)難度也較大;既要保證頜面部功能不受影響，又能兼顧容貌的修復(fù)，勢(shì)必要求十分精細(xì)的手術(shù)，頜面部骨折的個(gè)性化治療也隨之應(yīng)運(yùn)而生。

頜面部骨折的個(gè)性化治療，區(qū)別于以往術(shù)中參照術(shù)前三維CT圖像的憑經(jīng)驗(yàn)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，就是將頜面部骨折類型個(gè)體化，應(yīng)用CT技術(shù)、配合計(jì)算機(jī)技術(shù)將“虛擬復(fù)位“后的模型1：1樹脂化，然后于樹脂模型上術(shù)前進(jìn)行模型外科，將術(shù)中應(yīng)用鈦板、鈦釘術(shù)前彎制準(zhǔn)備好，以便簡(jiǎn)化手術(shù)，達(dá)到高精確度和安全性的手術(shù)治療，更加贏得寶貴的手術(shù)時(shí)間。

計(jì)算機(jī)技術(shù)及三維CT重建技術(shù)的高速發(fā)展，使得頜面部骨折的個(gè)體化治療成為可能。術(shù)前經(jīng)過(guò)CT等技術(shù)獲得斷層醫(yī)學(xué)圖像數(shù)據(jù)，經(jīng)過(guò)計(jì)算機(jī)重建技術(shù)得到骨折虛擬的三維圖像模型，應(yīng)用計(jì)算機(jī)軟件將頜面部骨及各個(gè)骨折斷端分別游離，并于計(jì)算機(jī)上虛擬實(shí)現(xiàn)三維頜骨“拼圖”，拼圖時(shí)應(yīng)盡量參照顱頜面模型健側(cè)鏡像;骨折被虛擬復(fù)位后，再通過(guò)樹脂技術(shù)將骨折模型實(shí)質(zhì)化，這樣就可以術(shù)前在三維樹脂模型上開展精確的手術(shù)模擬，拓寬了術(shù)者有限的視野，為操作和手術(shù)過(guò)程中手術(shù)設(shè)計(jì)提供了良好的思維空間和時(shí)間，可以提前將術(shù)中應(yīng)用鈦板提前彎制，為術(shù)中的精確定位和節(jié)省手術(shù)時(shí)間打下良好基礎(chǔ)。

本研究中，A組20例應(yīng)用頜面部骨折的個(gè)性化治療;B組20例應(yīng)用傳統(tǒng)方法，即術(shù)中根據(jù)CT三維立體圖像進(jìn)行常規(guī)手術(shù)治療。通過(guò)對(duì)比兩組術(shù)前、術(shù)后三維CT重建的圖像來(lái)評(píng)估頜面部骨折的個(gè)性化治療的骨折固定效果。通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)驗(yàn)證得出結(jié)果，A、B兩組都恢復(fù)了原有的咬合關(guān)系，保證了咀嚼等頜面部功能的恢復(fù)，與傳統(tǒng)上骨折切開復(fù)位原則相符。A組術(shù)后骨折復(fù)位與頜面部骨折個(gè)性化治療的術(shù)前設(shè)計(jì)基本一致，保證了頜骨的解剖復(fù)位，術(shù)后患者頜骨平均位移為(1.53±0.17)mm;B組術(shù)后保證了大部分頜骨的解剖復(fù)位，術(shù)后患者頜骨平均位移為(3.53±0.57)mm，較 A 組明顯大(P ＜0.05);其中有5例為了恢復(fù)原有的咬合關(guān)系而行功能性復(fù)位，這可能是由于骨折位點(diǎn)較多，導(dǎo)致骨折骨的相對(duì)位移，使得上、下頜骨相對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)有位移，而達(dá)不到理想狀態(tài)下的功能、解剖雙復(fù)位;因此，優(yōu)先恢復(fù)頜面部功能，導(dǎo)致頜骨的平均位移加大。在手術(shù)過(guò)程中，手術(shù)時(shí)間的縮短不僅可以減少患者的痛苦，而且可以減輕術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)，在經(jīng)濟(jì)上也是一種減負(fù)。頜面部骨折個(gè)性化治療將術(shù)中設(shè)計(jì)鈦板位置、彎制鈦板及多次反復(fù)測(cè)量比對(duì)的時(shí)間全都節(jié)省下來(lái)，這部分時(shí)間被術(shù)者用在樹脂模型外科上，這樣就大大節(jié)省了手術(shù)時(shí)間。本研究發(fā)現(xiàn)，A組骨折復(fù)位時(shí)所需固定鈦板時(shí)間平均為每板釘(36.20 ±0.45)s;B 組為每板釘(60.50 ±0.75)s，明顯多于A組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。在復(fù)雜的頜面部陳舊性骨折中，這個(gè)節(jié)省下的時(shí)間當(dāng)量是十分可觀的。

根據(jù)北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院和第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院統(tǒng)計(jì):交通事故造成頜面部損傷的罹患率已高達(dá)到60%。其中在口腔頜面部損傷中頜面部骨折發(fā)生率為35%[3]，如果治療不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如咬合關(guān)系紊亂，咀嚼進(jìn)食困難，語(yǔ)言障礙，頜面部畸形等[4]。Champy等[5]基于下頜骨外層皮質(zhì)的解剖厚度和生物力學(xué)原則發(fā)展了小型接骨板系統(tǒng)，這樣堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定系統(tǒng)才廣泛地應(yīng)用于頜面部骨折中，并取得良好的固位效果。近年來(lái)，計(jì)算機(jī)輔助外科手術(shù)已經(jīng)在頜面外科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，并且贏得了眾多外科醫(yī)師的好評(píng)[6-11]。計(jì)算機(jī)輔助CT技術(shù)，重建后的三維模型圖像清晰、直觀，能夠顯示骨折片移位和錯(cuò)位愈合的情況，再配合樹脂模型外科，為制定適宜的手術(shù)方案提供客觀依據(jù)，同時(shí)為手術(shù)提供入路的選擇，提高手術(shù)的安全性和精確度;也大大減少了手術(shù)時(shí)間，為患者及術(shù)者都贏得了寶貴時(shí)間并減少術(shù)后患者痛苦及并發(fā)癥。在計(jì)算機(jī)和CT輔助下的頜面部骨折個(gè)性化治療可顯著提高頜面部骨折復(fù)位的精確度和安全性，對(duì)保證術(shù)后患者容貌對(duì)稱一致、減少并發(fā)癥及縮短手術(shù)時(shí)間具有重要意義。期望在不遠(yuǎn)的將來(lái)，頜面部骨折個(gè)性化治療將更廣泛地應(yīng)用于頜面部創(chuàng)傷之中。

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