完全性HELLP綜合征48例臨床分析

陳香娟，陳云琴，肖碧茹，陳秋月，龔建明

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 溫州 325000）

·病例分析·

完全性HELLP綜合征48例臨床分析

陳香娟，陳云琴，肖碧茹，陳秋月，龔建明

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 溫州 325000）

目的：探討完全性HELLP綜合征的臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后。方法：回顧性分析2005年1月至2013年1月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的48例完全性HELLP綜合征患者的臨床資料。結(jié)果：48例完全性HELLP綜合征患者外周血涂片見(jiàn)變形的紅細(xì)胞，血總膽紅素為22～143μmol/L，乳酸脫氫酶（LDH）為735～2418 U/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）為132～720 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST）為71～1349 U/L，血小板計(jì)數(shù)為（19～68）×109L-1。48例完全性HELLP綜合征中40例剖宮產(chǎn)終止妊娠，剖宮產(chǎn)率為83.3%，平均孕周為34+3周，新生兒體質(zhì)量為475～2875 g，新生兒病死率為46.2%，24例孕產(chǎn)婦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)死亡病例。結(jié)論：完全性HELLP綜合征嚴(yán)重危及母兒健康，終止妊娠是有效的治療措施。

妊娠并發(fā)癥；HELLP綜合征；糖皮質(zhì)激素；剖宮產(chǎn)

1 資料和方法

1.1 一般資料2005年1月-2013年1月我院收治的妊娠期高血壓疾病患者1180例，其中完全性HELLP綜合征48例，占同期妊娠期高血壓疾病的4.1%。年齡22～37歲，平均31.7歲。其中產(chǎn)前44例，產(chǎn)后4例。孕周20～41+6周，平均34+3周。初產(chǎn)婦4例，經(jīng)產(chǎn)婦44例。單胎妊娠44例，雙胎妊娠4例。重度子癇前期32例，子癇12例，血壓正常4例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)HELLP綜合征診斷參照美國(guó)田納西大學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。完全性HELLP綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①外周血涂片見(jiàn)變形紅細(xì)胞，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，總膽紅素＞20.5μmol/L，乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）＞600 U/L，以上任何一項(xiàng)異常均提示溶血。②丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）＞70 U/L或天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）異常。③血小板計(jì)數(shù)＜100×109L-1。以上3項(xiàng)全部符合可診斷為完全性HELLP綜合征。

1.3 治療方法患者確診后均入住危重?fù)尵葐伍g病房，給予解痙、降壓、鎮(zhèn)靜等措施治療重度子癇前期及子癇。12例孕34周前診斷為HELLP綜合征者使用地塞米松10 mg，每隔12 h 1次，共2次來(lái)促胎肺成熟，12例中僅4例產(chǎn)前用地塞米松20 mg。16例因血小板計(jì)數(shù)低達(dá)（19～41）×109L-1，在診斷為HELLP綜合征后給予靜脈推注地塞米松10 mg，每隔12 h 1次，16例中僅5例用量為20 mg。19例因母兒因素終止妊娠，產(chǎn)前地塞米松用量為10 mg。所有患者在產(chǎn)后均未予激素治療。血小板計(jì)數(shù)于產(chǎn)后3～4 d恢復(fù)正常，肝功能于產(chǎn)后3～6 d恢復(fù)正常。肝功能異常者行護(hù)肝等治療，血小板計(jì)數(shù)＜5×109L-1者術(shù)前輸注單采血小板。病情穩(wěn)定者短期內(nèi)期待治療。

1.4 研究方法回顧性分析48例完全性HELLP綜合征患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、分娩方式和母兒結(jié)局。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)頭痛、頭暈、視物模糊16例，上腹部疼痛伴有惡心、嘔吐16例，其中8例在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院誤診為“胃炎”給予保護(hù)胃黏膜藥物治療的過(guò)程中出現(xiàn)抽搐，4例入院時(shí)處于昏迷狀態(tài)，且有血尿。2.2實(shí)驗(yàn)室檢查48例外周血涂片均見(jiàn)到變形的紅細(xì)胞，血總膽紅素為22～143μmol/L，LDH為735～2418 U/L，32例ALT為132～720 U/L，40例AST為71～1349 U/L，血小板計(jì)數(shù)（19～68）×109L-1。

2.3 分娩方式44例產(chǎn)前完全型HELLP綜合征中40例采用剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)前住院時(shí)間為2～46 h，均采用全身麻醉；4例采用陰道分娩終止妊娠。4例產(chǎn)后完全型HELLP綜合征患者為院外陰道分娩。

2.4 母兒結(jié)局48例中有24例孕產(chǎn)婦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，入院前發(fā)生子癇12例（占25.0%），胎盤早剝7例（占14.6%），腦水腫5例（占10.4%），腦梗死4例（占8.3%），肺水腫8例（占16.7%），產(chǎn)后出血10例（占19.2%），彌漫性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）4例（占8.3%），急性左心衰竭12例（占25.0%），II型呼吸衰竭3例（占6.3%），大量腹水16例（占33.3%），術(shù)后腹部切口裂開(kāi)4例（占10.O%）。48例經(jīng)過(guò)救治均存活且未發(fā)現(xiàn)明顯后遺癥。48例患者共分娩新生兒52例（雙胎妊娠4例），新生兒體質(zhì)量為475～2875 g，其中早產(chǎn)兒28例（占53.8%），圍生兒死亡24例（占46.2%），胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限24例（占46.2%），新生兒輕度窒息16例（占30.8%），新生兒重度窒息8例（占15.4%）。

3 討論

3.1 HELLP綜合征的病因及發(fā)病率HELLP綜合征的病因和發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明。有研究認(rèn)為血管內(nèi)皮損傷是其主要的病理改變，血管內(nèi)皮損傷造成纖維蛋白沉積、血管痙攣和血小板活化，血管痙攣狹窄和纖維蛋白沉積可使紅細(xì)胞在通過(guò)血管時(shí)變形裂解而造成溶血；血小板被激活而黏附于血管表面，同時(shí)血管的收縮痙攣也促使血小板進(jìn)一步聚集，使血液中血小板的數(shù)量減少，并促使血栓素A2、內(nèi)皮素等一些血管收縮因子釋放；肝臟血管痙攣，肝竇內(nèi)纖維素沉積導(dǎo)致肝臟細(xì)胞受損而使肝酶升高[2]。HELLP綜合征發(fā)病率國(guó)內(nèi)外報(bào)道不同，國(guó)內(nèi)為2.7%，國(guó)外則為4%～16%。本資料中完全性HELLP綜合征占同期妊娠期高血壓疾病的4.1%。因本資料中研究對(duì)象僅為完全性HELLP綜合征患者，不包括部分性HELLP綜合征患者，故HELLP綜合征的發(fā)病率應(yīng)高于4.1%。

3.2 HELLP綜合征的臨床表現(xiàn)Sibai[3]總結(jié)112例HELLP綜合征患者中69%在入院時(shí)舒張壓≥110 mmHg，而15%舒張壓≤90 mmHg。本資料中4例HELLP綜合征患者血壓正常。臨床醫(yī)生應(yīng)該意識(shí)到HELLP綜合征可以發(fā)生在血壓正?；蜓獕狠p度升高患者身上。HELLP綜合征臨床特殊表現(xiàn)常常出現(xiàn)在實(shí)驗(yàn)室結(jié)果異常之前4～6 h，因此臨床上上腹部疼痛伴有惡心、嘔吐而實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果正常的孕婦常常被誤診為胃炎或膽囊炎。本組48例HELLP中16例的首發(fā)癥狀是上腹部疼痛，其中8例最初誤診為胃炎。3.3HELLP綜合征對(duì)母兒的影響吳麗群等[4]報(bào)道，11例完全型HELLP綜合征患者中發(fā)生DIC 2例，急性左心衰2例，急性肺水腫致呼吸心跳驟停1例，胎盤早剝2例。 圍生兒的病死率為7.7%～60.0%[5]。本組中24例孕產(chǎn)婦發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，占50%，但由于診斷及時(shí)，同時(shí)在多科室救治下無(wú)一例死亡。本組新生兒52例，其中早產(chǎn)率為53.8%，圍生兒病死率為46.2%，胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限率為46.2%。本組完全性HELLP綜合征多數(shù)為重度子癇前期，一部分是子癇，故小血管的痙攣影響胎盤血供，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育障礙，嚴(yán)重者胎兒宮內(nèi)死亡。

3.4 HELLP綜合征的治療

3.4.1 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：Martin等[6]對(duì)密西西比大學(xué)醫(yī)療中心7年內(nèi)收治的HELLP綜合征患者的治療結(jié)果加以分析，認(rèn)為常規(guī)早期大劑量應(yīng)用激素治療能明顯改善病情，減少孕婦的病死率。國(guó)內(nèi)也有文獻(xiàn)報(bào)道稱使用激素治療可以預(yù)防HELLP綜合征的再發(fā)生[7]。但Fonseca等[8]在2005年進(jìn)行雙盲臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)安慰劑組與激素使用組在平均住院日、患者的實(shí)驗(yàn)室或臨床指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥、是否需要輸血幾個(gè)方面沒(méi)有差異。Katz等[9]進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)雙盲對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，HELLP綜合征產(chǎn)后使用地塞米松組與使用安慰劑對(duì)照組在孕產(chǎn)婦的并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果恢復(fù)及住院日等方面無(wú)差異。本組中28例患者在產(chǎn)前使用地塞米松治療，但因母兒的因素需要終止妊娠，故僅9例患者產(chǎn)前地塞米松的用量為20 mg，其余患者為10 mg，所有患者在產(chǎn)后均未給予激素治療。我們認(rèn)為激素的運(yùn)用并不能顯著改善母兒的預(yù)后，但是可以為母體適當(dāng)延長(zhǎng)孕周，同時(shí)增加了胎兒的體質(zhì)量。

3.4.2 終止妊娠的時(shí)機(jī)與方式：Sibai[3]認(rèn)為對(duì)于孕周＞34周時(shí)確診為HELLP綜合征者，即使母嬰狀態(tài)良好也應(yīng)終止妊娠。對(duì)于孕周為24～34周，母嬰情況穩(wěn)定者，可以靜脈給予地塞米松或倍他米松12 mg，間隔12 h，共2次，使用激素治療后24 h內(nèi)終止妊娠。同時(shí)主張對(duì)于孕周＜30周，且子宮頸評(píng)分＜5分，或者孕周＜32周且伴有胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限或羊水過(guò)少者，應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。本組44例產(chǎn)前HELLP綜合征中40例為剖宮產(chǎn)終止妊娠。在產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、新生兒科醫(yī)生及相關(guān)內(nèi)科醫(yī)生的共同監(jiān)護(hù)下，可以減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生。

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（本文編輯：丁敏嬌）

R714.254

B

1000-2138（2014）01-0062-03 HELLP（hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelets）綜合征是指在妊娠期高血壓疾病的基礎(chǔ)上并發(fā)的溶血、肝酶升高及血小板減少，嚴(yán)重影響母嬰預(yù)后。筆者通過(guò)回顧性分析48例完全性HELLP綜合征患者的臨床資料，探討完全性HELLP綜合征的診斷、治療和預(yù)后，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

2013-08-19

溫州市科技局科研基金資助項(xiàng)目（Y20120235）。

陳香娟（1976-），女，黑龍江齊齊哈爾人，主治醫(yī)師，碩士。

陳云琴，副主任醫(yī)師，Email：297225219@qq.com。