潰瘍周圍縫扎+微小切口交通支離斷術(shù)治療下肢靜脈曲張并皮膚潰瘍20例分析

張艮龍，李 梁，許程偉，于智勇

（安徽醫(yī)科大學(xué)宿州臨床學(xué)院普外科，安徽 宿州 234000）

潰瘍周圍縫扎+微小切口交通支離斷術(shù)治療下肢靜脈曲張并皮膚潰瘍20例分析

張艮龍，李 梁，許程偉，于智勇

（安徽醫(yī)科大學(xué)宿州臨床學(xué)院普外科，安徽 宿州 234000）

目的 探討下肢靜脈曲張并發(fā)慢性潰瘍的有效治療方法。方法 自2010年10月—2013年7月，對(duì)20例下肢靜脈曲張并發(fā)慢性潰瘍患者采取常規(guī)大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù) +抽剝術(shù)+潰瘍周圍縫扎 +微小切口交通支離斷術(shù)治療。結(jié)果 手術(shù)均順利，所有潰瘍均在術(shù)后13～38 d內(nèi)愈合。術(shù)后隨訪2～6個(gè)月，潰瘍無復(fù)發(fā)，淺靜脈曲張及皮膚瘙癢消失。結(jié)論 大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù) +抽剝術(shù) +潰瘍周圍縫扎+微小切口交通支離斷術(shù)治療下肢靜脈曲張并發(fā)皮膚潰瘍，療效肯定，簡單易行，易于推廣，有較好的臨床實(shí)用價(jià)值。

潰瘍周圍縫扎術(shù)；靜脈曲張；慢性潰瘍；高位結(jié)扎術(shù)；抽剝術(shù)

下肢靜脈性潰瘍是下肢靜脈功能不全的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。潰瘍往往反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，統(tǒng)計(jì)表明下肢靜脈潰瘍的復(fù)發(fā)率高達(dá)69%［1］，是臨床治療中一大難題。我科自2010年10月—2013年7月對(duì)20例下肢靜脈曲張并發(fā)慢性潰瘍患者，在采取大隱靜脈高位結(jié)扎 +抽剝術(shù)的基礎(chǔ)上，行潰瘍周圍縫扎 +微小切口交通支離斷術(shù)治療，潰瘍愈合佳，無復(fù)發(fā)，療效滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共 20例，男性12例，女性8例；年齡

33～73歲。下肢慢性潰瘍病程4周～16年；潰瘍位于一側(cè)肢體小腿足靴區(qū)，單踝17例，內(nèi)踝和外踝均有者3例。1例曾行大隱靜脈高位結(jié)扎 +抽剝術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)伴潰瘍形成。創(chuàng)面面積2.0 cm×3.0 cm～5.5 cm×10.0 cm。術(shù)前所有患肢均行順行深靜脈血管造影顯示：可見不同程度的交通支功能不全及返流，確定深靜脈通暢并瓣膜功能良好，未有深靜脈瓣膜功能不全及返流。踝／肱指數(shù)測(cè)定大于0.9，均排除動(dòng)脈缺血性潰瘍。結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查，均診斷為由下肢靜脈曲張所誘發(fā)的慢性潰瘍，并經(jīng)潰瘍邊緣皮膚活檢排除潰瘍惡變。臨床表現(xiàn)主要有患肢酸脹不適，活動(dòng)站立后加重，有明顯迂曲成團(tuán)的淺靜脈曲張，皮膚瘙癢、脫屑、色素沉著及濕疹等。

1.2 治療方法 取仰臥位，靜脈曲張常規(guī)行大隱靜脈高位結(jié)扎 +抽剝術(shù)，主干剝除后，壓迫主干隧道，使主干與小分支斷裂處及靜脈床減少出血，避免了隧道周邊皮下大面積瘀血的發(fā)生。然后在抬起患肢，以驅(qū)血帶驅(qū)血，另以止血帶結(jié)扎大腿中上段，阻斷患肢血流。微小切口（2～3 mm）剝脫術(shù)前標(biāo)記曲張淺表靜脈，距潰瘍后內(nèi)側(cè)約 3 cm處作一約5 mm切口，抽剝?cè)撉锌谔幥鷱垳\表靜脈后，分離至深筋膜下間隙，以神經(jīng)剝離子鈍性游離至潰瘍底部筋膜下，遇有阻力處則可能是交通支靜脈，用剝離子的鉤端將其輕輕撕斷，如此在潰瘍底部及周圍分離出筋膜下間隙。最后在潰瘍周圍進(jìn)行環(huán)形縫扎，潰瘍周邊約1 cm處以10號(hào)絲線做多個(gè)經(jīng)皮間斷交鎖式縫合，縫合深度達(dá)深筋膜?？p合打結(jié)時(shí)注意血運(yùn)，打結(jié)時(shí)皮膚上墊放小紗布?jí)K以防皮膚被切割，潰瘍清創(chuàng)后用凡士林油紗覆蓋。術(shù)畢患肢彈力繃帶加壓包扎。注意抬高患肢。術(shù)后麻醉恢復(fù)后即下床適量活動(dòng)預(yù)防深靜脈血栓形成，抗感染，活血消腫改善循環(huán)治療，潰瘍局部根據(jù)情況加強(qiáng)換藥，直至潰瘍面完全愈合。術(shù)后2周拆除潰瘍周邊縫線，并改用醫(yī)用彈力襪繼續(xù)防治患肢腫脹。

術(shù)中注意事項(xiàng)：（1）正確分離深筋膜間隙是關(guān)鍵，注意不能在淺筋膜下分離，縫扎不宜過分緊密，做到既有效阻斷靜脈又不至皮膚缺血壞死，否則有導(dǎo)致術(shù)后潰瘍周圍皮膚缺血壞死，潰瘍擴(kuò)大可能。（2）術(shù)后要注意加壓包扎，防止術(shù)后深筋膜下間隙血腫或積液甚至出現(xiàn)筋膜下感染。

2 結(jié)果

本組手術(shù)均順利，僅1例潰瘍基底因未壓緊出現(xiàn)深筋膜下間隙積液，經(jīng)引流后痊愈，術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)切口感染，深靜脈血栓形成等并發(fā)癥；所有潰瘍?cè)谛g(shù)后 13～38 d愈合。術(shù)后隨診2～6個(gè)月，本組無1例潰瘍復(fù)發(fā)，淺靜脈曲張及皮膚瘙癢癥狀均消失，足靴區(qū)色素沉著有所好轉(zhuǎn)，患肢酸脹、疼痛癥狀均有不同程度緩解。

3 討論

頑固性靜脈性潰瘍采用常規(guī)大隱靜脈高位結(jié)扎 +主干抽剝術(shù)，可糾正局部血液循環(huán)障礙，減少代謝產(chǎn)物堆積，改善局部組織供氧及營養(yǎng)狀況。但大隱靜脈抽剝術(shù)不能將下肢交通支全部抽斷，雖大腿中下段的交通支常與大隱靜脈主干相連，大隱靜脈抽剝術(shù)可將該部位交通支破壞。但較重要的交通支主要分布在小腿中下段內(nèi)側(cè)足靴區(qū)［2］，常有 3 ～4支，與大隱靜脈主干不直接相通。因此未離斷交通支倒流未得到徹底解決，導(dǎo)致術(shù)后靜脈曲張復(fù)發(fā)［3］并潰瘍不愈或復(fù)發(fā)。傳統(tǒng) Linton’s手術(shù)是開放式的筋膜下交通支結(jié)扎術(shù)，可改善下肢癥狀，對(duì)皮炎、潰瘍的愈合有較好作用，但該術(shù)式切口長，術(shù)中交通支離斷不完全，失血較多，創(chuàng)傷大，切口愈合困難，且增加感染機(jī)會(huì)，術(shù)后可形成廣泛的瘢痕，踝部活動(dòng)度減小等使其采用受限。內(nèi)鏡下交通支離斷術(shù)［4］，雖有效解決傳統(tǒng)交通支結(jié)扎術(shù)術(shù)后切口并發(fā)癥的問題，縮短了術(shù)后愈合時(shí)間，減輕了患者的痛苦。但其仍然不能很好地解決潰瘍周圍有淺靜脈曲張所帶來的局部靜脈血液淤滯問題。且因其操作復(fù)雜繁瑣以及其器械設(shè)備昂貴，推廣普及困難。微小切口抽剝術(shù)［5］，可將皮下曲張的淺靜脈，特別是與大隱靜脈主干不直接相通部位曲張靜脈，抽除、撕斷，同時(shí)可將部分與淺靜脈相通的交通支撕斷，可有效解決曲張靜脈及其所伴隨靜脈性潰瘍，術(shù)后恢復(fù)快［6］。潰瘍周圍縫扎術(shù)直接阻斷了潰瘍周圍大部分淺靜脈，明顯改善潰瘍局部組織病理生理異常?？蓽p輕局部血流淤滯、炎性細(xì)胞浸潤，改善組織營養(yǎng)狀況及氧供，縮短潰瘍愈合時(shí)間。同時(shí)也阻斷異常返流交通靜脈支，加大循環(huán)壓力梯度，減少血管腔內(nèi)成分外滲，在滿足代謝產(chǎn)物清運(yùn)需要的同時(shí)減輕了血液淤滯，促進(jìn)了創(chuàng)面干燥的進(jìn)程，對(duì)潰瘍局部組織的影響直接、迅速［7］。該術(shù)式不需要特殊設(shè)備條件，操作相對(duì)簡單，創(chuàng)傷小，不需要切開皮膚而直接在潰瘍周圍間斷縫扎，并發(fā)癥少，避免了在潰瘍周圍切開導(dǎo)致的感染、甚至潰瘍擴(kuò)大的危險(xiǎn)，術(shù)后恢復(fù)快［8］。但縫扎術(shù)只針對(duì)潰瘍局部環(huán)境起作用。上述各術(shù)式雖各有優(yōu)勢(shì)，但均未對(duì)潰瘍局部交通支進(jìn)行處理，目前多采用上述方法組合應(yīng)用取得較好效果［9］。本組病例綜合大隱靜脈高位結(jié)扎 +抽剝術(shù)，淺表曲張靜脈微小切口抽剝 +潰瘍周圍縫扎術(shù)優(yōu)點(diǎn)，在行潰瘍周圍縫扎術(shù)前，遠(yuǎn)離潰瘍后內(nèi)側(cè)做微小切口，通過神經(jīng)剝離子離斷潰瘍深部的交通支，解決了這一問題，其因切口小，距離潰瘍有一定距離，很少有切口的并發(fā)癥。本組所有病例術(shù)后潰瘍愈合滿意，未有復(fù)發(fā)。

總之，高位結(jié)扎術(shù)+抽剝術(shù) +潰瘍周圍縫扎術(shù) +微小切口交通支離斷術(shù)，力求完全離斷交通支，阻斷交通靜脈內(nèi)的異常反流，是治療下肢靜脈曲張性慢性潰瘍的理想療法之一。該術(shù)式療效肯定，簡單易行，易于推廣，減輕廣大患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，適宜在基層醫(yī)院使用，有較好的臨床實(shí)用價(jià)值。

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10.3969／j.issn.1009-6469.2014.05.042

2013-09-21，

2013-11-07）