腹膜透析在六安市終末期腎病人群中的臨床應(yīng)用

吳 丹，程小敏，張家敏，高習(xí)和，張香如，李祖海，周揚(yáng)平，李存枚，程 潤(rùn)，白友為

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院，安徽六安 237005)

終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈不斷增長(zhǎng)的趨勢(shì)。調(diào)查研究結(jié)果顯示，我國(guó)成年人群中慢性腎臟病的患病率為10.8%，據(jù)此估計(jì)我國(guó)現(xiàn)有成年慢性腎臟病患者1.2億人，但成人慢性腎臟病的知曉率僅為12.5%，農(nóng)村地區(qū)居民是慢性腎臟病高發(fā)人群［1］。進(jìn)入21世紀(jì)以來，我國(guó)ESRD患者的腎臟替代治療(renal replacement therapy，RRT)以每年11%的速度增長(zhǎng)，龐大的醫(yī)療費(fèi)用已對(duì)政府造成了很大的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)負(fù)擔(dān)。RRT主要包括血液透析(hemodialysis，HD)與腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)，持續(xù)性不臥床腹膜透析(Continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)是PD最常見的治療方式。根據(jù)我國(guó)透析登記報(bào)告，2011年底我國(guó)PD與HD病人數(shù)量分別為2.6萬和16.3萬人，這種狀況與多種因素有關(guān)，特別是與政策導(dǎo)向有關(guān)，隨著PD技術(shù)的日益完善，政策上的支持日益加強(qiáng)，PD病人的數(shù)量也會(huì)逐漸增加。

我院自2010年3月以來，至今已開展PD病人共148例，現(xiàn)就這些患者的構(gòu)成、并發(fā)癥和相關(guān)情況等進(jìn)行回顧性研究，探討腹膜透析在我市ESRD人群中的應(yīng)用。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2010年3月至2013年5月在我院住院的ESRD患者，植入PD導(dǎo)管進(jìn)行PD治療者共148例。

1.2 PD植管、CAPD操作方法和隨訪 患者均采用開放式手術(shù)進(jìn)行PD導(dǎo)管植入。采用Baxter公司的Tenckhoff管，其中卷曲管76例，普通直管72例、“雙聯(lián)系統(tǒng)”腹透管和腹膜透析液進(jìn)行PD治療，腹透液葡萄糖濃度為1.5%和2.5%二種，根據(jù)患者實(shí)際容量狀況和腹膜平衡試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整，透析劑量:CAPD 2 000 mL×2～5周期/24 h。

植管后先行間歇性腹膜透析(intermittent peritoneal dialysis，IPD)，3～5 d后開始CAPD?；颊叱鲈呵熬M(jìn)行有關(guān)居家CAPD健康教育及操作培訓(xùn)，培訓(xùn)評(píng)估得分須達(dá)90分以上方可出院。每月電話隨訪一次，不定期門診隨訪，特殊患者上門家訪。

1.3 資料采集 患者資料包括性別、植管時(shí)年齡、住址、原發(fā)病、醫(yī)療費(fèi)用支付類別、植管時(shí)間、植管方式、透析管類型、并發(fā)癥等。

1.4 相關(guān)指標(biāo)的計(jì)算 腹膜炎發(fā)生率=12月內(nèi)所有PD患者的腹膜炎次數(shù)/12月內(nèi)所有PD患者貢獻(xiàn)的月數(shù);退出腹膜透析前治療時(shí)間(time on therapy，TOT)=總掉隊(duì)病人月總和/總掉隊(duì)病人數(shù);掉隊(duì)率(drop out rate，DOR)=掉隊(duì)人數(shù)/平均病人數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 148例進(jìn)行PD治療的ESRD患者中，男性85例，女性63例，年齡14～80歲，平均(46.21±17.2)歲，其中＜30歲14人(9.46%)，30～55歲111人(75%)，56～65歲14人(9.46%)，＞65歲 9人(6.08%);腹膜透析時(shí)間:1～36月;原發(fā)病:慢性腎炎107例(72.3%)，糖尿病腎病12例(8.1%)，良性小動(dòng)脈腎硬化 10 例(6.75%)，梗阻性腎病3例(2.02%)，狼瘡性腎炎4例(2.7%)，類風(fēng)關(guān)腎病4例(2.7%)，痛風(fēng)性腎病 2例(1.35%)，紫癜性腎炎 1例(0.67%);醫(yī)療保險(xiǎn)情況:職工醫(yī)保19人(12.83%)，城市居民醫(yī)保5人(3.38%)，新農(nóng)合醫(yī)保124人(83.78%)。

2.2 臨床轉(zhuǎn)歸及并發(fā)癥情況 臨床轉(zhuǎn)歸:退出34例:其中改血液透析13例(原因?yàn)楦腥?2例:真菌4例，結(jié)核1例，其它感染7例，漂管:1例)，轉(zhuǎn)腎移植1例，死亡20例(原因:心腦血管疾病11例，嚴(yán)重感染2例，自殺2例，不明原因腹腔出血1例，惡性腫瘤1例，不明原因3例);并發(fā)癥:發(fā)生遂道感染2例，出口處感染5例，胸腹瘺1例，漂管9例(6.75%，其中6例均為卷曲管，3例為普通直管);發(fā)生腹膜炎32例(腹膜炎發(fā)生率為1∶49病人月)，其中:真菌4例，金黃色葡萄球菌5例，頭狀葡萄球菌3例，表皮葡萄球菌2例，α-溶血鏈球菌1例，微球菌2例，鮑曼不動(dòng)桿菌1例，肺炎克雷伯桿菌1例，陰溝腸桿菌2例，鮑氏志賀菌1例，結(jié)核桿菌1例，培養(yǎng)陰性9 例(28.12%)。

截止到2013年5月腹膜炎發(fā)生率:1∶49病人月，DOR為16%，TOT為21.2月。第一年患者生存率:91.22%，技術(shù)生存率:91.22%;第三年患者生存率:87.84%，技術(shù)生存率:86.94%。

3 討論

對(duì)于ESRD患者，目前最主要的治療方法仍是透析療法。與血液透析相比腹膜透析有以下優(yōu)點(diǎn):(1)在透析時(shí)無明顯急劇的血液動(dòng)力學(xué)變化，因此，對(duì)有心腦血管并發(fā)癥的高齡患者來說腹膜透析更加安全。(2)腹膜透析24 h持續(xù)平衡進(jìn)行，很少發(fā)生失衡綜合征。(3)無需建立血管通路，適合血管條件差，建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有困難的患者。(4)無需體外血液循環(huán)，不需扎針，不會(huì)流失血液和發(fā)生交叉感染。(5)不需抗凝劑，一般不用肝素，更適合于有出血傾向的患者。(6)能較好地保護(hù)殘余腎功能。(7)清除中分子物質(zhì)優(yōu)于普通透析。(8)無需血透機(jī)、水處理等特殊設(shè)備，操作容易，可在家自己操作;且透析時(shí)不臥床，對(duì)正常工作和學(xué)習(xí)影響小。(9)腹膜透析通過腹膜可清除部分血管活性物質(zhì)，使血壓易于控制。當(dāng)然它也有諸如:(1)易發(fā)生腹膜炎。(2)小分子物質(zhì)清除率低。(3)蛋白質(zhì)丟失多，易導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。(4)透析液中的糖易引起血脂、血糖升高及體重增加等缺陷。2011年在衛(wèi)生部腹膜透析培訓(xùn)示范中心工作會(huì)議上，將把大力推進(jìn)腹膜透析作為我國(guó)醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)，并做好了相關(guān)各項(xiàng)醫(yī)療保障任務(wù)的動(dòng)員和部署。加之香港地區(qū)“腹膜透析優(yōu)先”政策的成功實(shí)施［2］，可以預(yù)計(jì)未來我國(guó)腹膜透析患者的數(shù)量還會(huì)持續(xù)的增加。

近幾年隨著透析方法、透析液和透析裝置技術(shù)的不斷改進(jìn)，使腹膜透析的并發(fā)癥大為減少，越來越多的患者選擇了腹膜透析。我中心PD患者大部分來自六安市周邊地區(qū)，屬于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，終末期腎臟病患者的救治比例仍處于較低水平，本組患者職工醫(yī)保19人(12.83%)，城市居民醫(yī)保5 人(3.38%)，新農(nóng)合醫(yī)保 124 人(83.78%)，農(nóng)村病人占了絕大多數(shù)，也反映了這種狀況。同時(shí)山區(qū)交通不方便，血液透析難以涵蓋二級(jí)以下醫(yī)院，患者距血液透析中心較遠(yuǎn)，也是大部分農(nóng)村患者選擇腹膜透析的重要因素之一。原發(fā)病的分布與國(guó)內(nèi)其他中心相仿［3］，只是慢性腎炎的比例占到了72.3%，而糖尿病腎病僅占8.1%，可能與本地區(qū)經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后，慢性腎炎占整個(gè)慢性腎臟病比例較高，同時(shí)與醫(yī)生對(duì)病人的選擇有關(guān)。本組患者平均年齡:(46.21±17.2)歲，其中 ＜30歲 14人(9.46%)，30～55歲 111人(75%)，56～65歲 14人(9.46%)，＞65歲 9人(6.08%)，年齡結(jié)構(gòu)較輕，85%以上分布在55歲以下，非常有利于PD治療，近期有資料表明，65歲以上老年患者其2年、5年生存率及技術(shù)生存率與65歲以下組并無明顯差異［4］，但本組患者＞65歲僅占6.08%，且觀察時(shí)間較短，故未做進(jìn)一步分析。我院患者使用的全部都是 Tenckhoff導(dǎo)管，漂管率6.75%，且多數(shù)為卷曲管，與國(guó)內(nèi)報(bào)道的16.67%明顯偏低［5］，可能與我們每次的術(shù)前準(zhǔn)備較為充分有關(guān)，但有一例因?yàn)槠茏髁巳问中g(shù)，可能與患者自身體質(zhì)有關(guān)，感覺卷曲管與普通直管相比無明顯優(yōu)勢(shì)，反而因?yàn)楣茴^體積較大，增加大網(wǎng)膜裹管的機(jī)率。發(fā)生腹膜炎32例(1∶49病人月)，其中:真菌4例，金黃色葡萄球菌5例，頭狀葡萄球菌3例，表皮葡萄球菌2例，α-溶血鏈球菌1例，微球菌2例，鮑曼不動(dòng)桿菌1例，肺炎克雷伯桿菌1例，陰溝腸桿菌2例，鮑氏志賀菌1例，結(jié)核桿菌1例，培養(yǎng)陰性9例(28.12%)，與其他報(bào)道相似;只是真菌性腹膜炎比例較高，可能與我市患者大部分在山區(qū)農(nóng)村，居住環(huán)境較差，交通不便，經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后，文化層次較低，加之我們開展腹膜透析時(shí)間較短，梅雨季節(jié)到來時(shí)針對(duì)性宣教不足等有關(guān);培養(yǎng)陰性的腹膜炎占28.12%，與國(guó)內(nèi)其他中心報(bào)道相比偏高，與我們實(shí)驗(yàn)室不能做離心培養(yǎng)相關(guān)，以后要加強(qiáng)這方面的工作。退出原因除患者死亡外，感染占據(jù)了絕大多數(shù)，可見感染目前仍是PD最主要的并發(fā)癥。另外，我院DOR為16%，TOT為21.2月，DOR呈逐漸下降、TOT呈逐漸上升趨勢(shì)，與我們加強(qiáng)患者管理，同時(shí)嚴(yán)格把關(guān)腹膜透析指征相關(guān)。第一年患者生存率:91.22%，技術(shù)生存率:91.22%;第三年患者生存率:87.84%，技術(shù)生存率:86.94%，患者死亡原因，主要以心腦血管并發(fā)癥為主，也與國(guó)內(nèi)其他報(bào)道相似［6－9］，但病例數(shù)較少，未進(jìn)行進(jìn)一步比較。另外，國(guó)內(nèi)也有報(bào)道，藥物介入能顯著改善腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況，從而改善患者的長(zhǎng)期生存率，這方面我們經(jīng)驗(yàn)尚缺，有待進(jìn)一步臨床實(shí)踐中改善、提高［10］。

總之，對(duì)于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，由于經(jīng)濟(jì)、交通、文化層次等問題，終末期腎臟病患者的救治比例仍處于較低水平，隨著國(guó)家醫(yī)保政策的改善，腹膜透析與血液透析相比，具有投入少，不需特殊設(shè)備等優(yōu)勢(shì)，只要加強(qiáng)患者教育，仍然是一種有效的臨床手段，適合在六安市這樣一個(gè)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)居民中開展。

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