實時三維超聲與二維超聲診斷輸尿管下段結(jié)石150 例對比分析

張逸仲 廣東省汕頭市第二人民醫(yī)院 （汕頭 515011）

輸尿管下段結(jié)石是臨床常見病，超聲檢查診斷上有一定優(yōu)勢，但對無合并腎盂積液的輸尿管下段結(jié)石或者能在輸尿管下段內(nèi)來回活動的微小結(jié)石，二維超聲檢查容易漏診。我院分別應(yīng)用實時三維超聲與二維超聲診斷輸尿管下段結(jié)石病例150 例共152 個病變，并以手術(shù)取石、碎石或藥物排石后結(jié)果作為驗證標準?，F(xiàn)就150 例病例進行回顧性分析，具體報道如下：

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本組為我院自2007 年12 月～2013 年12 月以來輸尿管下段結(jié)石病例共150 例，輸尿管上段及中段結(jié)石不在選取范圍之內(nèi)，年齡19 歲～77 歲，平均43 歲，分別作二維超聲與實時三維超聲檢查，并以手術(shù)取石（n=72）、碎石（n=41）、藥物排石（n=37）結(jié)果作為參照。

1.2 儀器與方法

采用Siemens 三維及彩色多普勒超聲診斷儀（Siemens ACUSON），配置有實時三維容積效應(yīng)探頭。三維探頭頻率2～6MHz；二維探頭頻率2～5MHz，內(nèi)含實時三維及二維超聲掃查模式，并有彩色多普勒系統(tǒng)。

錯開同一患者二維檢查與三維檢查的時間，由高年資超聲診斷醫(yī)師分別對150 位病人進行檢查?；颊哌m當充盈膀胱，使用二維超聲常規(guī)檢查泌尿系統(tǒng)，了解有無合并腎盂積液及腎結(jié)石，無論能否發(fā)現(xiàn)輸尿管下段結(jié)石，均作出二維超聲診斷。另一時間對同一患者作三維超聲檢查進行對比，與前述步驟相同，如果存在輸尿管下段結(jié)石，獲取輸尿管下段結(jié)石最佳二維圖像后，調(diào)整重點觀察區(qū)域大小，啟動實時三維成像系統(tǒng)進行三維重建，構(gòu)建三維立體圖像，局部微調(diào)使立體圖像清晰。如果合并腎盂積液或者無腎盂積液但有痛性血尿病史，而二維超聲未發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石，應(yīng)對可疑輸尿管下段重點觀察，取樣顯示輸尿管下段，與上述一樣調(diào)整觀察區(qū)域，啟動實時三維成像系統(tǒng)，采集獲取A、B、C 三個平面圖像，應(yīng)用容積成像儲存，通過X、Y、Z 軸方向的任意旋轉(zhuǎn)，從多切面以不同方位、角度觀察是否存在漏診，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后選取最佳切面圖判斷結(jié)石與輸尿管的解剖關(guān)系，注意結(jié)石的大小、形態(tài)、數(shù)量以及其與輸尿管的三維空間位置關(guān)系，最后采用表面透明模式，對影響成像效果的多余部分進行切割，從而構(gòu)建清晰立體圖像，并可以動態(tài)觀察結(jié)石在輸尿管中是否移動。

2.結(jié)果

本組共150 例，男109 例,女41 例, 平均年齡43 歲(19～77 歲)，部分伴肉眼或鏡下血尿。輸尿管下段結(jié)石左側(cè)為72 例，右側(cè)為76 例，雙側(cè)為2 例，共152 個病變，其中合并腎盂積液110例（包含雙側(cè)病變的2 例），無合并腎盂積液40 例，結(jié)石最大直徑1.12cm，最小直徑0.21cm。150 例病例全部作二維超聲及實時三維超聲檢查，均經(jīng)手術(shù)取石、碎石或藥物排石后結(jié)果證實為輸尿管下段結(jié)石，本組病例中無誤診為腫瘤或狹窄等其他疾病的病例。

詳細情況見表1 及備注。

所以，實時三維彩超診斷符合率達98.0%（149/152），比二維超聲診斷符合率89.4%（136/152）高。經(jīng)卡方檢驗，在合并腎盂積液情況下診斷輸尿管下段結(jié)石，比較實時三維超聲與二維超聲兩種方法的診斷指數(shù)無顯著差異（P>0.05）；而在無合并腎盂積液情況兩種方法的診斷指數(shù)有顯著差異（P ＜0.05）；綜合比較實時三維超聲與二維超聲兩種方法在診斷輸尿管下段結(jié)石的診斷指數(shù)有顯著差異（P ＜0.05）?？梢姡诤喜⒛I盂積液情況下，診斷輸尿管下段結(jié)石，兩種方法之間無差別；當無腎盂積液情況下，實時三維超聲比二維超聲確診率要高；總體上實時三維超聲比二維超聲準確率要高，漏診要少。

表1. 實時三維超聲與二維超聲診斷150 例輸尿管下段結(jié)石資料對比

3.討論

由于超聲檢查常以腎盂積液作為診斷輸尿管結(jié)石的線索之一，但輸尿管下段結(jié)石不一定合并有該側(cè)腎腎盂積液，有時只是輸尿管下段局部擴張，尤其對于附著在輸尿管出口處的結(jié)石，甚至輸尿管可不擴張，因此容易造成漏診或誤診。當臨床癥狀（腎絞痛癥狀、痛性血尿）明顯而無合并腎盂積液及輸尿管上段擴張，且經(jīng)腹二維超聲未發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石時[1]，一定要警惕是否漏診輸尿管下段結(jié)石。

輸尿管下段結(jié)石二維超聲有時僅表現(xiàn)為與輸尿管平行的明亮短線樣結(jié)構(gòu)，難以鑒別是否存在結(jié)石，采用彩色多普勒超聲檢查輸尿管結(jié)石可表現(xiàn)為結(jié)石周邊和后方具有多色鑲嵌彩色信號[2]?！安噬缥舱鳌笔遣噬嗥绽粘曉\斷輸尿管結(jié)石的特異性征象,有確診價值, 彌補了B 超診斷的不足[3]；而應(yīng)用實時三維超聲成像技術(shù)能更直觀顯示輸尿管下段近出口處結(jié)石的立體圖像，呈反光增強明亮的團塊，輸尿管下段其余部分可呈干癟樣或管狀樣結(jié)構(gòu)，對進一步明確診斷更有幫助（如圖所示）。另外，當某些微小的結(jié)石在稍微擴張的輸尿管下段中來回滑行，容易與腸管氣體混淆，尤其是只表現(xiàn)為短線狀的結(jié)石，后方聲影不明顯的情況下，更易漏診，應(yīng)用實時三維技術(shù)可

圖1.

圖2.

圖1 及圖2 為同一病人，該例為無伴腎盂積液的輸尿管下段近出口處結(jié)石，圖1 為三維立體圖像，箭頭所示為輸尿管下段近出口處結(jié)石，呈反光增強明亮的團塊，其余輸尿管下段呈干癟管狀樣結(jié)構(gòu)，圖2 為二維超聲及彩色超聲多普勒圖像，二維超聲僅表現(xiàn)為與輸尿管平行的明亮短線樣結(jié)構(gòu)，難以區(qū)分是否存在結(jié)石，彩色超聲多普勒下該處偶見混響彩流（彩色彗尾征），對鑒別診斷有幫助。以動態(tài)觀察到管樣的輸尿管內(nèi)出現(xiàn)小團塊樣蠕動波，可隨體位改變，對診斷有重要參考意義。除了能直觀地反映圖像外，最為重要的是對某些疑難的病例可以采用實時三維超聲成像技術(shù)，進行三維容積存儲圖像，然后應(yīng)用多切面模式截取到最佳二維切面圖像，協(xié)助判斷減少漏診，實時三維超聲是改善二維超聲診斷尿路梗阻性疾病的一種有效工具[4]。

實時三維成像技術(shù)也有不足之處，由于實時三維采集的數(shù)據(jù)較多，患者與操作者的配合很關(guān)鍵，操作時患者的動作對成像效果有一定影響[5]，所以檢查時囑患者盡可能屏氣，減少呼吸運動所產(chǎn)生偽像，以免影響圖像質(zhì)量；而且，相對二維超聲成像，采集及檢查要花費更多時間；當患者帶導(dǎo)尿管時，由于球囊的遮擋可影響實時三維立體成像，甚至成像失敗，但多切面顯像仍有所幫助。所以，對于二維超聲及彩色多普勒超聲能解決的，并不提倡應(yīng)用實時三維技術(shù)，但在疑難病例的診斷上有較大幫助。

綜上所述，實時三維超聲對診斷輸尿管下段結(jié)石較二維超聲檢出率及準確率高。對于二維超聲及彩色多普勒超聲能解決的，并不提倡應(yīng)用實時三維技術(shù)。但對于有血尿、腰痛或下腹痛病史，而無合并腎盂積液的疑難病例，應(yīng)保持高度警惕，在二維超聲難以鑒別的情況下，可應(yīng)用實時三維成像以及多切面技術(shù)協(xié)助診斷，有一定的幫助。

[1] 覃曼娟, 湯宗泉, 陶南生, 等. 腔內(nèi)超聲診斷無腎積水型輸尿管下段結(jié)石的價值. 廣西醫(yī)學，2005, 27 (11): 1792-1793

[2] 孫兵, 龔明. 彩色多普勒超聲檢查輸尿管結(jié)石的特征性表現(xiàn). 貴陽醫(yī)學院學報, 2002, 27 (6): 521

[3] 曹允強, 徐萌, 張愛霞, 等.“彩色彗尾征”——輸尿管結(jié)石的彩色多普勒超聲特征. 中國超聲醫(yī)學雜志，2002, 18 (7): 521-523

[4] Salah Elwagdy, Sayed Ghoneim, Sayed Moussa, Ibrahim Ewis. Three-dimensional ultrasound (3D US) methods in the evaluation of calcular and non-calcular ureteric obstructive uropathy. World Journal of Urology, 2008, Volume 26, Number 3

[5] 張逸仲, 楊楚香, 曾斌,等. 實時三維彩色超聲成像技術(shù)診斷膀胱癌28 例. 中國醫(yī)學影像技術(shù)，2009, Volume 29, No 25: 117-119