右美托咪定聯(lián)合格拉司瓊預(yù)防婦科腹腔鏡手術(shù)術(shù)后惡心嘔吐的臨床觀察

劉曉捷 羅富榮 馮寶瑩（廣東省佛山市中醫(yī)院麻醉科，528000）

右美托咪定聯(lián)合格拉司瓊預(yù)防婦科腹腔鏡手術(shù)術(shù)后惡心嘔吐的臨床觀察

劉曉捷 羅富榮 馮寶瑩
（廣東省佛山市中醫(yī)院麻醉科，528000）

目的 探討右美托咪定聯(lián)合格拉司瓊預(yù)防婦科腹腔鏡手術(shù)術(shù)后惡心嘔吐的效果。方法 60例腹腔鏡手術(shù)患者隨機(jī)分成誘導(dǎo)組(Ⅰ組)、術(shù)畢組(EOS組)和格拉司瓊組(G組)各20例。Ⅰ組于誘導(dǎo)前10 min靜脈泵注右美托咪定，EOS組于手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈泵注相同劑量右美托咪定，所有患者手術(shù)結(jié)束前30 min均靜脈注射格拉司瓊3 mg。記錄術(shù)畢至拔氣管導(dǎo)管、聽從指令時(shí)間，麻醉恢復(fù)期內(nèi)患者呼吸抑制、躁動(dòng)等不良反應(yīng)發(fā)生情況，術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生率及嚴(yán)重程度。結(jié)果 Ⅰ組拔管時(shí)間、聽從指令時(shí)間，術(shù)后0～1 h、1～2 h惡心嘔吐評(píng)分，在麻醉后恢復(fù)室內(nèi)止吐藥給藥人次數(shù)均小于EOS組和G組。EOS組術(shù)后0～1 h、1～2 h惡心嘔吐評(píng)分和在麻醉后恢復(fù)室內(nèi)止吐藥給藥人次數(shù)均小于G組(P＜0.05)。EOS組和G組拔管時(shí)間、聽從指令時(shí)間無明顯差異(P＞0.05)。術(shù)后2～4 h、4～12 h、12～24 h各組間惡心嘔吐評(píng)分無明顯差異(P＞0.05)。所有患者均未見麻醉恢復(fù)期內(nèi)呼吸抑制、躁動(dòng)等不良反應(yīng)。結(jié)論 右美托咪定聯(lián)合格拉司瓊預(yù)防婦科腹腔鏡手術(shù)術(shù)后惡心嘔吐效果較單用格拉司瓊更好，誘導(dǎo)前10 min使用為佳。

腹腔鏡手術(shù)；并發(fā)癥；惡心；嘔吐；預(yù)防；右美托咪定；格拉司瓊

根據(jù)美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)的最新調(diào)查，患者對(duì)麻醉最為擔(dān)心的問題是失去記憶、術(shù)中知曉、術(shù)后疼痛、術(shù)后惡心嘔吐(PONV)和死亡等[1]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后嘔吐的發(fā)生率為30%，高?；颊咝g(shù)后惡心的發(fā)生率為50%，PONV的發(fā)生率更是高達(dá)80%[2]。因此，預(yù)防PONV的發(fā)生是降低PONV發(fā)生率、減輕其嚴(yán)重程度的重要環(huán)節(jié)。右美托咪定(DEX)具抗焦慮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感神經(jīng)活性作用，圍手術(shù)期使用可明顯減少麻醉藥用量[3]，還可預(yù)防PONV[4]。本研究旨在觀察DEX聯(lián)合格拉司瓊對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)PONV的預(yù)防作用和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1—4月我院收治的擬行婦科腹腔鏡手術(shù)患者60例，ASA分級(jí)均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡

18～50歲；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者愿意簽署麻醉知情同意書，排除吸煙史、暈動(dòng)病史、PONV史、心臟傳導(dǎo)阻滯或心率＜65次/min的患者。所有患者均無術(shù)后鎮(zhèn)痛要求，采取隨機(jī)數(shù)字表方法分為誘導(dǎo)組(Ⅰ組)、術(shù)畢組(EOS組)和格拉司瓊組(G組)各20例。

1.2 麻醉和監(jiān)測(cè)方法 患者入室后給予開放面罩吸氧(3 L/min)，靜臥5 min后采用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和心率(HR)。

Ⅰ組于誘導(dǎo)前10 min使用0.9%氯化鈉溶液稀釋濃度為4 μg/mL的DEX以0.5 μg/kg靜脈泵注。EOS組于手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈泵注相同劑量的DEX。所有患者在手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射格拉司瓊3 mg。

插管前予咪唑安定0.04 mg/kg、丙泊酚3 mg/kg、舒芬太尼0.15 μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg快速誘導(dǎo)，插管成功后機(jī)械通氣，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min。監(jiān)測(cè)潮氣量(TV)、分鐘通氣量(MV)、呼吸頻率(f)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)等。調(diào)整潮氣量和通氣頻率，維持PETCO2在30～40 mm Hg之間，SpO2＞99%。術(shù)中給予瑞芬太尼靶控輸注(TCI)(血漿濃度4 ng/mL)和七氟醚(O2流量1.5 L/min，濃度據(jù)術(shù)中血壓調(diào)節(jié)，使術(shù)中平均動(dòng)脈壓維持在高于或低于術(shù)前25%以內(nèi))，并按需追加羅庫(kù)溴銨維持肌肉松馳。術(shù)中患者心率＜45 次/min時(shí)，給予阿托品0.25 mg/次，總量≤1 mg。

術(shù)畢前15 min停用七氟醚，O2流量調(diào)至6 L/min。術(shù)畢停用瑞芬太尼，手控呼吸直到恢復(fù)自主呼吸。靜脈注射新斯的明0.03 mg/kg、阿托品0.02 mg/kg后，拔出氣管導(dǎo)管置入口咽通氣道。拔管后患者進(jìn)入麻醉后恢復(fù)室(PACU)，繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征并處理、記錄可能發(fā)生的不良反應(yīng)。如患者出現(xiàn)中度惡心或嘔吐，給予靜脈注射氟哌利多1 mg，如未能緩解，再靜脈注射地塞米松5 mg。如果患者主訴疼痛，給予舒芬太尼5 μg，總量≤10 μg。患者至少觀察60 min，達(dá)到出室標(biāo)準(zhǔn)后送回病房。

1.3 觀察指標(biāo) ①患者年齡、體重、手術(shù)歷時(shí)、術(shù)中入液量和出血量。②術(shù)畢至拔氣管導(dǎo)管時(shí)間、術(shù)畢至聽從指令時(shí)間。③患者麻醉恢復(fù)期間呼吸抑制、躁動(dòng)等不良反應(yīng)。④患者在PACU發(fā)生心率＜45次/min的次數(shù)。⑤術(shù)后24 h內(nèi)(分0～1 h、1～2 h、2～4 h、4～12 h、12～24 h五個(gè)時(shí)間段)進(jìn)行惡心、嘔吐嚴(yán)重程度評(píng)分(NVS)，在PACU停留時(shí)間及止吐藥使用人次數(shù)。惡心、嘔吐嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無惡心、嘔吐0分；輕微惡心1分；中度惡心、嘔吐(＜4次)2分；頻繁嘔吐(≥4次)3分；嚴(yán)重嘔吐(持續(xù))4分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)(Kruskal-Wallis Test)；術(shù)后24 h內(nèi)使用止吐藥人次采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組患者年齡、體重、手術(shù)歷時(shí)、術(shù)中入液量和出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。Ⅰ組拔管時(shí)間、聽從指令時(shí)間較EOS組和G組短(P＜0.05)，后兩組間無明顯差異(P＞0.05)，見表2。所有患者在麻醉恢復(fù)期間未觀察到呼吸抑制、躁動(dòng)及心率＜45次/min的情況發(fā)生。術(shù)后24 h內(nèi)，Ⅰ組0～1 h、1～2 h期間NVS評(píng)分低于EOS組和G組(P＜0.05)，同時(shí)期EOS組NVS評(píng)分低于G組(P＜0.05)；其余時(shí)間段三組間NVS評(píng)分無明顯差異(P＞0.05)，見表3。三組患者在PACU內(nèi)停留時(shí)間無明顯差異(P＞0.05)。PACU內(nèi)止吐藥使用人次數(shù)Ⅰ組(1人次)少于EOS組(6人次)和G組(11人次)，EOS組少于G組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 三組患者年齡、體重、手術(shù)歷時(shí)、入液量和出血量比較

表2 三組患者拔管時(shí)間、聽從指令時(shí)間比較 (min)

表3 三組患者術(shù)后24 h內(nèi)NVS比較 (分)

3 討論

影響PONV發(fā)生的因素較多，根據(jù)ASA發(fā)布的最新“PONV管理指南”，在與患者自身有關(guān)的因素中，女性為最強(qiáng)的PONV預(yù)測(cè)因素，隨后依次為PONV史、不吸煙、暈動(dòng)病史、年齡(＜50歲)。在與麻醉相關(guān)的因素中，應(yīng)用揮發(fā)性麻醉藥為最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素，隨后依次為麻醉時(shí)間、術(shù)后應(yīng)用阿片類藥物及氧化亞氮。膽囊切除術(shù)、婦科手術(shù)及腹腔鏡檢查PONV發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[5]。

DEX是新型、高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，除具有抗焦慮、抗交感、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用外，還有微弱并且短效的抗惡心、嘔吐作用[6]。DEX主要給藥方式有兩種：①總量控制0.5～1.0 μ g/kg、持續(xù)泵注10～15 min；②根據(jù)

臨床需要，以0.1～0.7 μg/(kg?h)的速度持續(xù)泵注[7]。DEX的分布半衰期(t1/2α)為6 min，消除半衰期(t1/2β)約2 h，其持續(xù)輸注半衰期(t1/2CS)隨輸注時(shí)間增加而顯著延長(zhǎng)。

本研究中的患者存在PONV中度風(fēng)險(xiǎn)，且行婦科腹腔鏡手術(shù)，發(fā)生PONV的風(fēng)險(xiǎn)較高，故沒有設(shè)立空白對(duì)照組，而是將只接受格拉司瓊的G組患者作為對(duì)照。為獲得更好的麻醉復(fù)蘇效果，避免DEX引起心動(dòng)過緩的不良反應(yīng)，本研究選擇0.5 μg/kg、靜脈泵注10 min的給藥方式，結(jié)果顯示，使用DEX 0.5 μg/kg預(yù)防PONV，其效果僅體現(xiàn)在術(shù)后2 h內(nèi)，這與國(guó)外學(xué)者的研究結(jié)果一致。但是筆者發(fā)現(xiàn)，誘導(dǎo)前給藥的Ⅰ組比術(shù)終前30 min給藥的EOS組預(yù)防作用更強(qiáng)。Ⅰ組患者誘導(dǎo)前使用DEX，能節(jié)省術(shù)中七氟醚用量，而吸入麻醉藥正是引起PONV的最強(qiáng)麻醉相關(guān)因素。因此，筆者認(rèn)為，DEX預(yù)防PONV的作用機(jī)制，除具有降低交感神經(jīng)系統(tǒng)張力的直接作用外，還與DEX節(jié)省吸入麻醉藥的間接作用有關(guān)。另外，本研究中的患者術(shù)中未出現(xiàn)心率＜45次/min的情況，說明DEX的給藥劑量及方式是安全的。但對(duì)術(shù)前即有竇性心律過緩或各種傳導(dǎo)阻滯、肝腎功能不全、糖尿病患者，DEX應(yīng)慎用。

本研究不足：①病例數(shù)量較少，未能做到雙盲，NVS評(píng)分存在主觀因素；②DEX只使用0.5 μg/kg靜脈泵注10 min的給藥方式。而DEX預(yù)防PONV是否存在量效關(guān)系及其最有效安全劑量，尚需進(jìn)一步研究。

[1] 吳新民，于布為，葉鐵虎，等．術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測(cè)快捷指南[J]．中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2011，3(10)：139-140．

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[7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)．右美托咪定臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見(2013)[J]．中華麻醉學(xué)雜志，2013，33(10)：1165-1167．

Dexmedetomidine Combined with Granisetron in Preventing Postoperative Nausea and Vomiting after Gynecological Laparoscopic Surgery

Liu Xiaojie Luo Furong Feng Baoying
(Department of Anesthesiology, Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine, Guangdong 528000)

ObjectiveTo investigate the effect of dexmedetomidine combined with granisetron in preventing postoperative nausea and vomiting after gynecological laparoscopic surgery.Methods60 patients underwent gynecological laparoscopic surgery were randomly divided into the induction group(Ⅰ group, 20 cases), the end of surgery group(EOS group, 20 cases), and the granisetron group(G group, 20 cases). Dexmedetomidine was administered 10 min before induction in the Ⅰ group patients, or 30 min before the end of surgery in the EOS group patients. All patients received 3 mg of granisetron 30 min before the end of surgery. The time to extubation and response to verbal command, respiratory depression, dysphoria in the postanesthesia intensive care unit, incidence and severity of nausea and vomiting for postoperative 24 h were recorded.ResultsThe time to extubation and response to verbal command, nausea and vomiting scores in postoperative 0～1 h and 1～2 h, antiemetics given in the postanesthesia intensive care unit in the Ⅰ group were less than those in the EOS group and the G group(P＜0.05). Nausea and vomiting scores within postoperative 0～1 h and 1～2 h, antiemetics given in the postanesthesia intensive care unit in the EOS group were less than those in the G group(P＜0.05). Time to extubation and response to verbal command between the EOS group and the G group had no signifi cant difference(P＞0.05); The nausea and vomiting scores of the three groups within postoperative 2～4 h, 4～12 h, and 12～24 h had no signifi cant difference(P＞0.05).ConclusionDexmedetomidine combined with granisetron in preventing postoperative nausea and vomiting after gynecological laparoscopic surgery was more effective than using granisetron lonely, and it’s better by administered 10 min before induction.

gynecological laparoscopic surgery; complication; nausea and vomiting; prevention; dexmedetomidine; granisetron

1672-7185（2014）15-0043-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.15.025

劉曉捷

2014-06-03）

R614

A