經(jīng)椎弓峽部截骨術(shù)在腰椎管狹窄癥中的應(yīng)用

梅治，李青，張愛明，梁道臣，趙成毅，范志丹，姚海燕

(廣東中山市人民醫(yī)院骨二科，廣東 中山 528403)

腰椎管狹窄癥是臨床常見腰部疾患之一。目前，手術(shù)治療上多采用全椎板切除減壓或椎板開窗減壓。全椎板切除因可繼發(fā)術(shù)后腰椎不穩(wěn)，應(yīng)用上存在許多爭議；椎板開窗常因減壓不徹底，可能導致癥狀殘留以至二次手術(shù)而受到質(zhì)疑。鑒于上述并發(fā)癥的發(fā)生可能，作者自2009年5月至2012年12月運用峽部截骨術(shù)治療腰椎管狹窄癥45 例，臨床療效可靠，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 45例均為腰椎管狹窄癥，其中男20例，女25 例；年齡56～75 歲，平均65.8 歲。單節(jié)段椎管狹窄15 例，2節(jié)段狹窄18 例，3節(jié)段狹窄12 例?；颊弑憩F(xiàn)腰痛、間歇性跛行、雙下肢乏力、麻木疼痛等不適癥狀，術(shù)前常規(guī)行腰椎正側(cè)、雙斜位、過伸過屈位X線片，腰椎三維CT、MRI檢查。

1.2 手術(shù)方法 所有患者采用全麻，俯臥位，后正中入路常規(guī)顯露兩側(cè)截骨范圍內(nèi)的棘突、椎板及小關(guān)節(jié)突。用骨刀截斷椎弓根峽部，將椎板、棘突、小關(guān)節(jié)復合組織塊掀起，顯露椎管，對椎管、神經(jīng)根管徹底減壓。若有椎間盤突出則進行切除，切除增生肥厚的黃韌帶、增生的關(guān)節(jié)突及骨贅。有關(guān)節(jié)突內(nèi)聚及側(cè)隱窩狹窄者行上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣切除，擴大椎管及神經(jīng)根管，徹底松解神經(jīng)根。處理完畢后，將椎板、棘突、小關(guān)節(jié)復合組織塊原位回植進行固定，重建椎管。椎弓峽部斷端以10號線固定，腰椎體經(jīng)椎弓根螺釘系統(tǒng)固定，椎板間植入同種異體骨條，術(shù)后放置引流管，逐層縫合軟組織(見圖1)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)予抗感染、甘露醇脫水、激素消除神經(jīng)炎癥(甲強龍120～160 mg，靜脈滴注3～5 d)，臥床休息5～7 d后佩戴外支架下地活動，予外固定支具固定3個月。

1.4 療效評價 參考Nakai分級標準[1]，優(yōu)：癥狀與體征完全消失，完全恢復正常生活；良：癥狀與體征基本消失，勞累后偶有腰痛或下肢酸麻感覺，恢復原工作，生活無障礙；可：癥狀與體征明顯改善，有輕度腰腿痛，不能完全恢復正常生活；差：癥狀與體征無改善或加重，不能正常生活。同時采用日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association，JOA)29分法下腰痛評分標準[2]對患者術(shù)前和隨訪時進行評分，并計算改善率，改善率=(術(shù)后分-術(shù)前分)/(29分-術(shù)前分)×100%。結(jié)果判定：JOA評分改善率大于75%為優(yōu)，50%～75%為良，25%～50%為中，0～25%或評分低于術(shù)前為差。

圖1 經(jīng)椎弓根峽部截骨示意圖

2 結(jié) 果

本組45 例病例采用電話、門診隨訪，全部獲得隨訪，隨訪時間12～36個月，平均18.6個月。根據(jù)Nakai分級標準評定結(jié)果，優(yōu)33例，良8例，可4例，差0例，優(yōu)良率可達91.1%。JOA 29分法評定結(jié)果，優(yōu)32 例，良8 例，可5 例，優(yōu)良率達88.9%。術(shù)后隨訪復查腰椎三維CT了解峽部截骨部位骨性愈合情況，術(shù)后1年截骨的峽部骨性連接率平均為87.6%，2年后復查腰椎X線片未見明顯腰椎滑脫征象。

3 討 論

腰椎管狹窄癥多由于黃韌帶增厚，后縱韌帶肥厚、鈣化或骨化，小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生肥大等導致椎管、神經(jīng)根管狹窄，神經(jīng)根受壓而引起相應(yīng)癥狀，臨床上常表現(xiàn)為腰腿痛及間歇性跛行[3]。

腰椎管狹窄癥減壓術(shù)式報道較多，基本上可分為廣泛椎板切除減壓和有限減壓兩類。理想的腰椎管手術(shù)應(yīng)該具備神經(jīng)減壓徹底，組織損傷小，保持和重建腰椎穩(wěn)定性這三個基本條件。手術(shù)應(yīng)遵循椎管內(nèi)充分減壓和有限化手術(shù)的原則，盡量減少對腰椎后部結(jié)構(gòu)的破壞。全椎板切除術(shù)目前應(yīng)用較為廣泛[4]，但傳統(tǒng)的全椎板切除術(shù)有兩個問題直接影響術(shù)后療效：a)脊柱穩(wěn)定性的破壞；b)椎板切除膜的形成并導致術(shù)后腰腿痛。對多節(jié)段腰椎管狹窄癥這兩個問題更突出，多節(jié)段全椎板切除易導致腰椎不穩(wěn)，Shenkin等[5]對59 例椎板加部分小關(guān)節(jié)切除的患者隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后10%(6/59)發(fā)生滑脫，其中兩節(jié)段滑脫發(fā)生率為6%，而多節(jié)段段則為15%。多節(jié)段有限減壓術(shù)明顯延長手術(shù)時間，存在暴露不充分、易誤傷硬脊膜及神經(jīng)根、減壓不充分等并發(fā)癥[6]。

筆者運用經(jīng)椎弓峽部截骨法不僅可充分顯露椎管，便于手術(shù)操作，并強調(diào)椎管術(shù)后重建以恢復腰椎的穩(wěn)定性，避免術(shù)后椎板切除膜的形成，從而避免引起不良后果，有效地解決了這兩個問題。

峽部是脊柱前中柱與后柱連結(jié)的力學傳導核心，峽部的斷裂通常會引起腰椎不穩(wěn)甚至腰椎滑脫的發(fā)生。受椎弓峽部不連手術(shù)中揭開椎板后椎管內(nèi)組織得到充分顯露的啟發(fā)，筆者大膽設(shè)計了經(jīng)峽部截骨椎管擴大成形的手術(shù)方案。即在行椎管內(nèi)手術(shù)時，采用經(jīng)椎弓峽部多節(jié)段連續(xù)截骨顯露椎管并形成帶蒂的椎板棘突復合組織塊，在完成椎管內(nèi)手術(shù)操作后將椎板棘突復合組織塊原位復位并固定，重建椎管結(jié)構(gòu)的完整。筆者通過前期的尸體研究的基礎(chǔ)上，充分認識到峽部截骨對顯露椎管的優(yōu)越性，同時經(jīng)峽部連續(xù)截骨后可形成一個蒂部在頭端的椎板棘突復合組織塊，在完成了對椎管內(nèi)手術(shù)的操作后，該復合組織塊可重新復位并固定，于是椎管的完整性可有效地得到維持，這對于維持脊柱的穩(wěn)定性有著深遠的意義。

同時，骨折愈合理論說明有效的復位與固定骨折是可以愈合的。臨床現(xiàn)象中峽部不連并不會全部都發(fā)展成為滑脫。本組45 例隨訪中發(fā)現(xiàn)峽部截骨是可以愈合的，愈合后腰椎穩(wěn)定性即可恢復，未出現(xiàn)腰椎滑脫。

參考文獻：

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[2]Japanese Orthopaedic Association.Assessment of surgical treatment of low back pain(1984)[J].J Jpn Orthop Assoc，1984，58(12)：1183-1187.

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[6]余斌，楊建成，靳安民.腰椎管狹窄術(shù)后療效分析[J].第一軍醫(yī)大學學報，2000，20(3)：285.