頸前路融合與非融合技術(shù)治療脊髓型頸椎病的進展

福嘉欣，江漢

(天津市第三中心醫(yī)院骨科，天津 300170)

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)是由于頸椎骨質(zhì)或其相鄰軟組織出現(xiàn)退行性改變，突出的椎間盤髓核組織或椎體后緣的骨贅引起的脊髓及血管的壓迫，進而出現(xiàn)四肢感覺、運動及括約肌功能障礙。脊髓型頸椎病占全部頸椎病的10%～15%[1]，好發(fā)于中老年人，發(fā)病年齡多在40～60 歲。隨著影像醫(yī)學(xué)的發(fā)展，MRI技術(shù)廣泛應(yīng)用于對脊髓型頸椎病的診斷，該病一旦確診，應(yīng)立即考慮手術(shù)治療，防止脊髓功能進一步惡化，盡可能地挽救脊髓功能。目前對于頸前路治療脊髓型頸椎病手術(shù)方式的選擇存在較大爭議，前路手術(shù)對脊髓腹側(cè)受壓的直接減壓，具有較確切的長期療效，并有助于盡可能的恢復(fù)患者的生理曲度及椎間高度，減少后路手術(shù)因脊髓向后漂移造成的軸性癥狀。目前頸前路手術(shù)方式有融合與非融合兩種，融合技術(shù)以頸前路椎間盤切除植骨融合內(nèi)固定術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)和頸前路椎間盤切除結(jié)合椎體次全切除減壓植骨融合長節(jié)段鋼板內(nèi)固定術(shù)(anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF)為主要方法。非融合技術(shù)以人工頸椎間盤置換術(shù)(artificial cervical disc replacement，ACDR)為主要方法。目前國內(nèi)外流行使用Hybrid方法治療脊髓型頸椎病，但上述幾種方法術(shù)后的并發(fā)癥在近年來的報道屢見不鮮，目前國內(nèi)外學(xué)者正進行積極的探索，使之能更能有效的治療脊髓型頸椎病。

1 頸前路椎間盤切除植骨融合鋼板螺釘內(nèi)固定(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)

自20世紀(jì)50年代起，頸前路間盤切除減壓植骨融合開始被用于頸椎病的治療，經(jīng)半個多世紀(jì)的實踐證明，前路進行椎間盤切除植骨融合在治療脊髓型頸椎病中能取得良好的效果，已成為治療頸椎病的經(jīng)典術(shù)式，目前ACDF仍被認(rèn)為是治療脊髓型頸椎病的金標(biāo)準(zhǔn)[2，3]。Cage植骨已逐步取代髂骨植骨成為椎間植骨的主要方法，但頸椎是一個多方向活動關(guān)節(jié)，只使用Cage抗?fàn)繌埛€(wěn)定性較差，將導(dǎo)致頸椎生理曲度及椎間高度的丟失[4，5]，故使用頸前路鋼板進行固定，使椎間融合率得到提高，降低了手術(shù)失敗率[6，7]。切除椎間盤將該節(jié)段融合增強了頸椎的穩(wěn)定性，直接解除了對脊髓骨性或軟性的壓迫，在手術(shù)后初期效果肯定，但同時融合節(jié)段的相鄰節(jié)段應(yīng)力增加，國內(nèi)外大量文獻對此進行了報道。Hilibrand等[8]研究了374 例頸前路融合后的患者發(fā)現(xiàn)，經(jīng)前路融合固定后每年有2.9%～3.0%的患者鄰近節(jié)段出現(xiàn)新的神經(jīng)癥狀，這些患者中2/3患者需再次進行手術(shù)治療。同時報道了大量頸前路融合術(shù)后螺釘斷裂、松動、吞咽不適等并發(fā)癥。Tortolani等[9]報道，選擇前路手術(shù)治療的患者術(shù)后早期會有2%～67%的患者出現(xiàn)吞咽困難的癥狀，但大多數(shù)患者在術(shù)后3個月內(nèi)會逐漸消失[10-14]。近年來，為了降低使用前路鈦板造成臨椎退變的發(fā)生率，一種新型椎間融合器Zero-P廣泛使用于臨床，其設(shè)計理念通過總結(jié)多年來頸前路鈦板Cage固定融合后出現(xiàn)的多種并發(fā)癥，使設(shè)計的內(nèi)固定裝置更符合頸椎生物力學(xué)。其設(shè)計由椎間融合器、鈦合金固定板、椎間螺釘結(jié)構(gòu)三部分組成，融合器前緣與上下需融合節(jié)段椎體前緣形成完美弧線，使術(shù)后因長節(jié)段固定融合后造成吞咽困難的發(fā)生率大大降低。術(shù)中通過Caspar椎間撐開，融合器上下兩個與終板接觸的融合面，可防止術(shù)后椎間高度的降低，防止術(shù)后遠期出現(xiàn)根性壓迫癥狀，使之得到堅強的融合效果，同時避免了多節(jié)段融合后出現(xiàn)單一節(jié)段融合不良導(dǎo)致螺釘鋼板折斷的發(fā)生。Scholz等[15]研究發(fā)現(xiàn)，Zero-P椎間融合器與鈦板聯(lián)合Cage固定比較無差異。Yang等[16]報道Zero-P椎間融合器不使用鈦板，鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率低。該手術(shù)要點為：a)盡量全面的切除椎間髓核組織，保證假體有足夠的置入寬度。b)使用槍式?jīng)_擊式咬骨鉗利用Caspar椎間撐開器獲得的高度去除椎體后緣骨贅，保證椎間高度的恢復(fù)，同時利用后縱韌帶的緊繃間接解除褶皺的韌帶組織對脊髓的壓迫，一般要求椎間高度增寬大于等于2 mm[17]。c)保證終板完整，不要破壞軟骨下骨以外的骨質(zhì)。d)通過試模選擇適當(dāng)?shù)募袤w[18]。盡管Zero-P系統(tǒng)優(yōu)點突出，但對于頸部較短、下頜骨突出患者會影響螺釘?shù)闹萌?，故對于上頸椎，如C2～3、C3～4不推薦使用Zero-P[19]。ACDF目前作為經(jīng)典的術(shù)式被廣泛使用，手術(shù)出血少，并發(fā)癥相對較少，減壓確切。

2 頸前路椎間盤切除減壓結(jié)合椎體次全切除減壓植骨融合長節(jié)段鋼板內(nèi)固定術(shù)(anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF)

對于合并有孤立性后縱韌帶骨化，椎體后緣有單一或多個牽張性骨刺造成的硬性壓迫患者，ACDF手術(shù)會增加損傷脊髓的風(fēng)險。通常利用該間隙上一個間隙的椎間及下一個間隙的椎間進入至椎體后緣，整體切除椎體，將鈦籠置于脊髓前方作為支撐，再做鋼板固定促使骨質(zhì)融合。對于能夠切除的硬性壓迫經(jīng)手術(shù)后使得脊髓得到了直接減壓，能得到肯定的臨床療效。ACCF相對于經(jīng)典的環(huán)鋸治療頸椎椎體次全切手術(shù)有以下優(yōu)點：a)降低了術(shù)中醫(yī)源性損傷的危險性，環(huán)鋸要求與頸椎生理前凸切線垂直位進入，如果偏離會造成脊髓損傷的危險，通常我們在使用環(huán)鋸的過程中，不能良好的判斷切線方向，從而造成醫(yī)源性損傷風(fēng)險大大增加，而ACCF選擇從椎間隙進入，手術(shù)視野清楚。b)ACCF選擇鈦籠的上下端與骨面接觸為上下終板，骨質(zhì)較松質(zhì)骨硬，不易造成遠期椎間高度的整體下沉，避免了遠期根性癥狀的出現(xiàn)。而環(huán)鋸減壓一般從椎間隙進入，造成減壓節(jié)段上下各1/2左右椎體次全切除，鈦籠選擇與椎體中央松質(zhì)骨接觸，遠期下沉的概率大大增加。c)ACCF盡可能保留了骨量，頸前路手術(shù)每增加一個融合節(jié)段手術(shù)融合失敗率會大大增加，而環(huán)鋸更多的去除骨質(zhì)以達到充分減壓目的。但ACCF手術(shù)技巧要求較高，通常后縱韌帶骨化，椎體后緣的骨贅與硬膜黏連緊密，不易分離，術(shù)后易發(fā)生腦脊液漏。頸前路手術(shù)腦脊液漏會增加患者的住院天數(shù)，處理起來較麻煩，增加了患者的痛苦。如遇到以上黏連嚴(yán)重，不要強求完全去除，可選用高速磨鉆將其打磨變平，找到突破口后逐漸減壓，如黏連嚴(yán)密可將部分細小骨質(zhì)使其向前漂移。

3 人工頸椎間盤置換術(shù)(artificial cervical disc replacement，ACDR)

人類最早設(shè)計并使用人工頸椎間盤置換可追溯到20世紀(jì)60年代，隨著對頸椎生物力學(xué)及人工關(guān)節(jié)材料科學(xué)的進一步認(rèn)識，真正意義的頸椎人工間盤研制始于20世紀(jì)80年代。2002年，Goffin等[20]首先報到了Bryan頸椎人工椎間盤置換術(shù)后1年的隨訪結(jié)果。采用人工椎間盤置換的方法而非用ACDF方法主要是因為術(shù)后手術(shù)節(jié)段的活動度得到了充分的保留，及獲得到良好的臨床效果[21-23]。Cepoiu-Maitin等[24]從多個數(shù)據(jù)庫進行檢索該術(shù)式的文獻結(jié)果，對檢索出共計622篇文獻進行回顧性分析，所得出的結(jié)論是人工頸椎間盤置換早期的效果與ACDF基本相同。Mummaneni等[25]對541 例患者隨訪2年，進行了一項多中心隨機研究得出結(jié)論是人工頸椎間盤置換在神經(jīng)功能恢復(fù)、椎間高度的變化，減少鄰近節(jié)段應(yīng)力，減少鄰近節(jié)段退變都比ACDF有良好效果。ACDR手術(shù)設(shè)計初衷就是為了避免椎間融合帶來的該節(jié)段融合后頸椎活動度的減少，進而加速相鄰節(jié)段椎間隙的退變(adjacent segment degeneration，ASD)。通過大量的文獻進行復(fù)習(xí)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后假體松動脫落等即刻發(fā)生的并發(fā)癥發(fā)生率很少[26]，術(shù)后主要的并發(fā)癥為假體周圍骨化(heterotopic ossification，HO)[27]。多篇文獻對于術(shù)后HO發(fā)生率進行了報道，發(fā)生率為2.6%～79.2%，差異較大。在已經(jīng)出現(xiàn)的術(shù)后融合的病例中，發(fā)生完全融合的病例數(shù)量非常少，大多數(shù)患者都能留有一定的活動度。一項關(guān)于Bryan假體長達8年的隨訪顯示，48%的患者接受頸椎間盤置換后出現(xiàn)HO癥狀，但78%的假體仍保留良好的活動度[28]。故HO的具體發(fā)生機制目前尚不能完全解釋清楚，隨著手術(shù)技術(shù)的進一步發(fā)展，術(shù)后應(yīng)用非甾體藥物可能對HO的發(fā)生起到有效的控制作用。人工頸椎間盤置換的初衷就是為了降低ASD的發(fā)生，但在臨床觀察中是否真正減少了ASD發(fā)生，Jawahar等[29]進行了一組多中心前瞻性研究發(fā)現(xiàn)同時合并腰椎退行性改變患者，其ASD發(fā)生率明顯升高。Robertson等[30]報告2年隨訪ACDF與ACDR對比顯示，ACDF組ASD發(fā)生率明顯高于ACDR組。雖然目前相關(guān)的研究報道比較少，但筆者仍可看出ACDR術(shù)后并不能完全避免ASD的發(fā)生，但會減少ASD的發(fā)生[31]。而對于發(fā)生HO或ASD的相關(guān)病例進行回顧考慮與術(shù)前選擇的病例有關(guān)，且手術(shù)適應(yīng)證也應(yīng)嚴(yán)格掌握。目前國內(nèi)外公認(rèn)的人工頸椎間盤置換的手術(shù)適應(yīng)證主要有以下幾點[32]：a)年齡小于60 歲；b)典型的根性或髓性頸椎病癥狀及體征支持；c)病變節(jié)段為1～2個，且被影像學(xué)診斷所支持；d)脊髓前方的制壓物主要為軟性壓迫，并無椎體后緣明顯骨贅及后縱韌帶骨化，且能用ACDF方法進行解決；e)椎間活動度大于3°，椎間隙狹窄不低于原高度的50%；f)鉤椎關(guān)節(jié)未見明顯退變表現(xiàn)。在治療過程中，應(yīng)嚴(yán)格對病例進行篩選，可降低ACDR術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。對于ACDR術(shù)后對于頸椎曲度的影響，ACDR術(shù)后很容易出現(xiàn)局部后凸畸形，對手術(shù)技術(shù)進行一系列的改進可以避免術(shù)后的后凸畸形[33]。Yi等[34]對單節(jié)段41 例Bryan人工椎間盤置換患者進行研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)中人工椎間盤置入的角度和深度可以避免節(jié)段后凸畸形。Hacker等[35]指出保持頸椎處于中立位以及矢狀楔形模塊與兩側(cè)終板完全接觸是避免術(shù)后置換節(jié)段后凸的關(guān)鍵所在。北京大學(xué)第三醫(yī)院對于置入人工頸椎間盤的體會是[33]：a)術(shù)前發(fā)現(xiàn)后凸盡量不選擇Bryan假體；b)術(shù)中透視確認(rèn)曲度與術(shù)前拍片曲度基本是否一致；c)終板的制備保持楔形模塊與終板緊密接觸；d)根據(jù)椎間高度調(diào)整假體是否進行壓縮。故術(shù)前選擇ACDR術(shù)要進行嚴(yán)格的篩選，并要有良好的手術(shù)操作技術(shù)，要掌握嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證，才能避免并發(fā)癥的發(fā)生。

4 頸前路融合與非融合技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用(HyBrid手術(shù))

對于多節(jié)段頸椎間盤突出，造成頸脊髓受壓，為了直接減壓，去除脊髓前方的制壓物，并防止廣泛減壓造成前方假體脫出，術(shù)后頸椎活動度欠佳，保證一定的頸椎活動度，目前國內(nèi)外廣泛使用HyBrid手術(shù)方法進行減壓治療。對于多節(jié)段手術(shù)，目前國內(nèi)支持單純前路和單純后路兩種。后路手術(shù)主要的理由就是手術(shù)過程相對安全，手術(shù)學(xué)習(xí)曲線低，能夠短時間掌握。但后路手術(shù)主要寄托于擴大椎管后脊髓的向后漂移，由于術(shù)前頸椎生理曲度欠佳，脊髓向后漂移的位移有限，不能將脊髓腹側(cè)的壓迫完全解除。且后路手術(shù)多出現(xiàn)遠期的軸移現(xiàn)象，C5神經(jīng)根綜合征，頸椎后凸加重等并發(fā)癥，故選擇前路手術(shù)可得到充分的減壓。但Matsumoto等[36]對一組64 例脊髓型頸椎病患者進行頸前路融合手術(shù)，長期進行隨訪12.1年，并同時進行對照研究，選擇201 例無頸椎病癥狀患者，影像學(xué)表明融合組相鄰節(jié)段的退變明顯高于對照組。故認(rèn)為正常的節(jié)段代償融合節(jié)段的活動度，融合的節(jié)段越多，發(fā)生相鄰節(jié)段的代償活動也會越多，發(fā)生相鄰節(jié)段退變的概率越大。故ACCF與ACDR聯(lián)合應(yīng)用對于長節(jié)段脊髓型頸椎病是一個不錯的補充選擇[37]。朱云榮等[37]選取18 例患者分兩組進行手術(shù)，一組選用HyBrid手術(shù)，另一組選用ACDF/ACCF手術(shù)，通過觀察神經(jīng)功能指標(biāo)、進行影像學(xué)評估，隨訪24～30個月。結(jié)果顯示，HyBrid組較融合組鄰近節(jié)段退變發(fā)生率明顯減低?？傊琀yBrid手術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病是一種切實有效的術(shù)式，在保證減少鄰近節(jié)段的退變，保持術(shù)后頸椎一定的活動度較單純前路ACDF手術(shù)有明顯的優(yōu)勢。但國內(nèi)外文獻研究樣本較少，還需進一步觀察。

5 展 望

在過去的半個多世紀(jì)，隨著材料科學(xué)及生物力學(xué)的進一步發(fā)展，頸前路手術(shù)的方式也發(fā)生了革命性的進步，但仍有一些問題有待于解決。假體的設(shè)計及手術(shù)方式的選擇仍需要大量的病例進行統(tǒng)計和研究，以得出相應(yīng)的結(jié)論。目前頸前路從單純?nèi)诤系椒侨诤?，又到融合與非融合混合使用走過了幾十年，需廣大醫(yī)務(wù)工作者進一步進行探索使假體的設(shè)計盡可能接近正常自然運動的頸椎關(guān)節(jié)。頸椎關(guān)節(jié)是一個多方位運動的關(guān)節(jié)，現(xiàn)在的統(tǒng)計研究多為前屈、后伸、左右、側(cè)屈四個方向，是否有更多的運動方式及方向影響頸椎的退變需進一步研究。

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